顧國祥 王 燕 陳 瀟 王 凡

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院中醫(yī)藥學(xué)院，江蘇鹽城 224005）

保和丸出自《丹溪心法》，是朱丹溪所創(chuàng)治療食積的一首名方，臨床廣泛運(yùn)用于各個系統(tǒng)的疾病。朱丹溪是治痰大家，對“痰”有獨(dú)到的見解，他認(rèn)為“痰”病有十，食痰便是其中之一[1]。丹溪治“痰”十分推崇二陳湯，結(jié)合自己治痰的體會進(jìn)行化裁，如以二陳湯去生姜、烏梅，加神曲、山楂、萊菔子、連翹，便有了傳世名方保和丸，主治食痰，其云：“保和丸，治一切食積?！狈街兄赜蒙介珵榫袂?、萊菔子為臣，三者能消一切食積；合半夏、陳皮、茯苓健脾理氣燥濕；妙在連翹一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主寒熱、瘰疬、結(jié)熱”等。食積易生內(nèi)熱，久郁不散，阻滯氣機(jī)，連翹既可疏散內(nèi)熱，又可發(fā)越郁氣，從而加強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功效[2]。

《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，兒童尤為明顯。一方面，小兒的生理特點(diǎn)“脾常不足”決定了易為飲食所傷，脾胃運(yùn)化功能尚未健全，易生積、生滯、生濕，又進(jìn)一步傷脾，導(dǎo)致惡性循環(huán)；另一方面，隨著生活水平的提高，家長的溺愛，過食肥甘厚味、生冷飲料之品，致運(yùn)化不及，脾為濕困，內(nèi)生積滯。因此，保和丸在兒科的運(yùn)用尤其廣泛，不僅可用來治療泄瀉、便秘、消化不良、厭食等脾胃疾病，凡是由于食積因素導(dǎo)致的各系統(tǒng)疾病均可運(yùn)用本方加減治療。

李乃庚為江蘇省名中醫(yī)，深耕兒科臨床50余載，李老秉承“出診行道，入舍讀書”之理念，潛心研讀經(jīng)典醫(yī)著，提出了諸多新穎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對經(jīng)典名方的運(yùn)用獨(dú)具匠心。李老兒科臨證十分注重食積，認(rèn)為食積既是脾失運(yùn)化后的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素[3]。筆者曾有幸侍診于其左右，觀李老臨證運(yùn)用保和丸治療兒科雜病，療效顯著，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 麥粒腫

趙某，男，6歲。2020年5月10日初診。

主訴：患兒左側(cè)上眼瞼包塊2月余，又發(fā)3 d。患兒2個月前左側(cè)上眼瞼新發(fā)麥粒腫，予溫毛巾熱敷后自行破潰結(jié)痂而愈，隨后又發(fā)2次，于眼瞼處可觸及一小包塊，觸之可動，3 d前左側(cè)眼瞼出現(xiàn)紅腫熱痛，甚為苦惱，遂來李老處就診。刻下：形體中等，口干口渴，不發(fā)熱，汗出較多，平素性情急躁，口中異味，納可，大便偏干，2日一行，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩。查體：左側(cè)上眼瞼可見黃豆大小包塊，色紅，有壓痛，有膿頭，欲破潰。西醫(yī)診斷：麥粒腫；中醫(yī)診斷：針眼（脾胃蘊(yùn)熱證）。治以清熱瀉火、消食化積。方選保和丸化裁。處方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陳皮6 g，連翹10 g，萊菔子10 g，茯苓10 g，法半夏6 g，蘆根20 g，白茅根20 g，莪術(shù)10 g，熟大黃5 g，防風(fēng)6 g，生甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎取 200 mL，早晚分服。

2020年5月17日二診：服藥后，大便較前易解，左側(cè)眼瞼包塊已破潰，紅腫、疼痛不顯，舌苔薄黃，初診方中熟大黃改為1 g，繼服3劑，以鞏固療效。囑患兒調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以清淡為主，方能杜絕眼疾再發(fā)。

患兒12月份因感冒就診，告知麥粒腫未復(fù)發(fā)。

按：麥粒腫是一種眼瞼腺體的化膿性炎癥性疾病，表現(xiàn)為眼瞼邊緣生癤，形如麥粒，成膿潰破[4]?！吨T病源候論》云：“此由熱氣客在眥間，熱搏于津液所成”，表明本病多由外感熱邪所致。本案患兒于2個月之內(nèi)麥粒腫發(fā)作4次，反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈，則很難歸因于單純的外感因素，必定與內(nèi)在體質(zhì)因素相關(guān)，從口中異味、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩等一派食積內(nèi)熱之象可以管窺。小兒飲食不知自節(jié)，多喜食魚肉葷腥之類，傷及脾胃，導(dǎo)致食積，內(nèi)生郁熱，如《素問·生氣通天論》云：“高梁之變，足生大丁”，疔、癤、癰之變均由過食膏粱厚味而生內(nèi)熱，蘊(yùn)結(jié)腸胃所引起，麥粒腫也屬癤病之一。本案患兒脾胃伏熱，迫津外泄，故見口干口渴、汗多；內(nèi)熱上沖眼瞼，故見紅腫熱痛。治宜消食化積治其本，清熱瀉火治其標(biāo)，以保和丸為主方，加蘆根、白茅根清熱生津；莪術(shù)消食導(dǎo)滯；重用熟大黃引熱下行；仿錢乙瀉黃散之意，加防風(fēng)發(fā)散郁火，取“火郁發(fā)之”之意。藥后取效迅速，效不更方，唯減少熟大黃用量，疾病告愈。并告知家長日后要從飲食上調(diào)理以改善患兒的體質(zhì)，“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)”，治療用藥宜中病即止，再以食養(yǎng)顧護(hù)脾胃，脾胃健，則食積消，麥粒腫亦未再復(fù)發(fā)。

2 多發(fā)性抽動癥

陳某，男，10歲。2020年4月18日初診。

主訴：患兒眨眼、扭頭伸脖1月余。患兒1個多月前出現(xiàn)不自主的頻繁眨眼，伴扭頭伸脖，脾氣急躁，于眼科查無明顯異常，遂來兒科就診?？滔拢盒误w偏胖，眨眼，伸脖，扭頭，脾氣急躁，好動，做事拖拉，喜食油炸食品，口中異味，喉中無異聲，納可，夜間磨牙明顯，大便偏干，數(shù)日一行，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩。查腦電圖未見異常。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動癥；中醫(yī)診斷：抽動癥（脾胃積熱證）。治以消食化積、息風(fēng)止動。方選保和丸化裁。處方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陳皮6 g，連翹10 g，萊菔子10 g，茯苓20 g，法半夏6 g，莪術(shù)10 g，生大黃3 g，生甘草6 g，柴胡6 g，炒黃芩10 g，蜈蚣1條，鉤藤10 g，菊花10 g。14劑。每日1劑，水煎取 200 mL，早晚分服。并囑家長改變飲食習(xí)慣，少食燒烤油炸、碳酸飲料，并遠(yuǎn)離電子產(chǎn)品。

2020年5月2日二診：服藥后，患兒眨眼頻率較前緩和，大便得解，2日一行，患兒的精神狀態(tài)明顯改善，夜間磨牙亦好轉(zhuǎn)，伸脖扭頭仍有，脾氣較急，舌質(zhì)紅、苔薄黃。予初診方去生大黃，加熟大黃1 g、白蒺藜10 g、葛根30 g，14劑。

2020年5月16日三診：患兒眨眼、伸脖扭頭明顯好轉(zhuǎn)，性情改善，能安靜，舌質(zhì)紅、苔薄黃。予二診方去莪術(shù)、熟大黃、蜈蚣，加蟬蛻6 g，14劑。

后繼以保和丸加減調(diào)理1個月，癥狀消失。

按：兒童抽動癥主要以多個部位肌肉運(yùn)動性抽動為表現(xiàn)，伴或不伴有發(fā)聲性抽動，李老宗“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之旨，多從肝論治本病[5]?，F(xiàn)在兒科臨床抽動癥高發(fā)，究其原因，或與食積亦有一定關(guān)系，因飲食結(jié)構(gòu)的改變，恣食肥甘厚味之品，過多的能量不能散發(fā)，郁積胃腸，內(nèi)生火熱，抽動只是身體的本能反應(yīng)，機(jī)體需要通過“動”把多余的能量散發(fā)出去，因此兒童抽動癥也可從食積論治。本案患兒初起癥狀以眨眼、扭頭伸脖為主，伴性情急躁、夜寐磨牙，結(jié)合平素飲食喜好，大便數(shù)日一行，舌苔黃膩，可知食積為發(fā)病之本，積久化熱，內(nèi)伏脾胃，小兒心常有余、肝常有余，易生熱動風(fēng)，故見眨眼、扭頭伸脖等肌肉抽動癥狀。初診以保和丸消食化積，重用茯苓健脾滲濕，兼有安神助眠之效；加柴胡、炒黃芩清少陽郁火；加蜈蚣息風(fēng)止痙；鉤藤平肝息風(fēng)；菊花清肝明目；莪術(shù)消食積；因大便干，數(shù)日一行，腑氣不通，熱亦難除，以生大黃通腑瀉熱，使邪有出路。服藥后大便得解，脾胃伏熱除，舌苔也由黃膩轉(zhuǎn)薄黃，磨牙亦好轉(zhuǎn)，因伸脖扭頭明顯，脾氣仍較急，故二診時將生大黃改為熟大黃，加白蒺藜助鉤藤平肝息風(fēng)，葛根善治頭面部疾病，尤以頸項(xiàng)部不利為主治，故重用葛根治療伸脖扭頭。三診時患兒諸癥減輕，小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，故去莪術(shù)、熟大黃，易蜈蚣為蟬蛻。兒童抽動癥癥狀復(fù)雜多變，治療比較棘手，病程較長，需要長期調(diào)理。本案患兒脾胃積熱較甚，故治以脾胃為中心，以保和丸加減治療，效果較好。

3 急性支氣管炎

夏某，女，6歲。2020年4月24日初診。

主訴：患兒咳嗽5 d，加重2 d?；純? d前出現(xiàn)鼻流清涕，輕咳，自服感冒藥，鼻涕止，咳嗽加劇，遂來就診?？滔拢盒误w偏胖，咳嗽陣作，喉中有痰明顯，不易咯吐，不發(fā)熱，無鼻塞流涕，納少，口中異味，大便偏干，2日一行，舌質(zhì)紅、苔黃根部稍膩。查體：咽部充血，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹脹。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽（食積證）。治以消食化積、宣肺止咳。方選保和丸合李老經(jīng)驗(yàn)方四味止嗽散化裁。處方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陳皮6 g，連翹10 g，萊菔子10 g，茯苓10 g，法半夏6 g，生甘草6 g，枳殼6 g，白前10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，熟大黃1 g。5劑。每日1劑，水煎取 200 mL，早晚分服。

2020年4月28日二診：咳嗽頻率較前減輕，喉中有痰不易咯吐，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹亦消，去熟大黃，加桔梗6 g，繼服3 劑。

后患兒咳嗽、咳痰癥狀均消失。

按：咳嗽是兒科常見病癥之一，多責(zé)之于“肺常不足”，但與脾胃功能失調(diào)亦相關(guān)，如《素問·咳論》提出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笔撤e咳嗽在兒科亦多見，如《景岳全書》云：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。”脾失運(yùn)化，內(nèi)生積滯，化生痰濕，貯存于肺，“邪之所湊，其氣必虛”，外邪犯肺，肺失宣肅，則咳嗽，其標(biāo)在肺，本在脾胃。李老常說：“若無內(nèi)熱，則無外感。”本案患兒，積食在先，又外感風(fēng)寒，出現(xiàn)流涕、咳嗽、咳痰，故治療以保和丸加減，同時配伍李老經(jīng)驗(yàn)方四味止嗽散“枳殼、白前、紫菀、款冬花”，輕宣肺氣，化痰止咳，符合“治上焦如羽，非輕不舉”之旨。胃腸積熱，氣機(jī)不暢，肺氣上逆，則咳嗽不愈，以熟大黃通腑降氣，腑氣通，則肺氣降，正是肺病治腸的體現(xiàn)。二診時患兒腹脹、食欲好轉(zhuǎn)，喉中有痰明顯，不易咯吐，故去熟大黃，加桔梗以利咽排痰，藥證相符，效如桴鼓。

4 結(jié)語

李老通過多年的兒科臨證，提出了諸多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并驗(yàn)證于臨床，療效滿意。金元四大家之一李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，李老深受啟發(fā)，提出食積致病觀，認(rèn)為舌苔厚膩一般考慮食積所致，舌苔不厚膩，也不能忽視食積潛在的致病因素。因此，食積貫穿于兒科疾病的始終，處方用藥要時時顧護(hù)脾胃。保和丸為治療食積的經(jīng)典方劑之一，配伍精妙，符合兒科用藥輕靈的特點(diǎn)，臨證運(yùn)用保和丸加減治療兒科疾病，可謂療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的思想。臨證運(yùn)用保和丸時，可以使用原方，也可以適當(dāng)加減，李老最常用的便是保和丸加莪術(shù)、熟大黃。莪術(shù)，味苦辛、性溫，具有破血行氣、消積止痛、消食化積之功，《藥性解》謂其“開胃消食，破結(jié)聚……下小兒食積”；熟大黃，味苦、性寒，具有瀉熱通腑、活血化瘀之功，其具體功效與用量有關(guān)系。李老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療食積時，多配伍小劑量的熟大黃，以通為補(bǔ)，具有健胃之功[6]。正如《金匱要略》云：“舌黃未下者，下之黃自去?！?/p>

實(shí)驗(yàn)研究表明，保和丸對腸道菌群有一定的調(diào)節(jié)作用，能顯著降低食積小鼠的腸道微生物數(shù)量，如大腸埃希菌等，并且能夠降低淀粉酶和蛋白酶的活性，使其回歸于正常水平[7]。楊永朝[8]研究證實(shí)保和丸治療食積咳嗽的機(jī)制可能與降低血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10 等炎癥因子水平有關(guān)。諸多研究均從不同層面剖析了保和丸的作用機(jī)制，也初步驗(yàn)證了中醫(yī)經(jīng)典學(xué)說“肺與大腸相表里”的科學(xué)性。但如何將相關(guān)機(jī)制交叉融合，尋找關(guān)鍵的作用靶點(diǎn)及相關(guān)通路，仍需作進(jìn)一步深入探索，以構(gòu)建現(xiàn)代科學(xué)意義上的“肺-腸”軸理論，為兒科經(jīng)典方藥的應(yīng)用提供研究思路與科學(xué)依據(jù)。