于珊珊,趙泉霖

(1. 山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014;2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會2015—2017年在全國31個省進行的糖尿病流行病學調(diào)查顯示:中國糖尿病的發(fā)病率逐年升高,社會人群糖尿病患病率高達11.2%,其中2型糖尿病占91%。作為基礎代謝性疾病,糖尿病除臨床共識的會引起腎臟、視網(wǎng)膜等器官病變外,對心血管的損傷破壞也不容忽視,研究顯示糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險增加2～4倍,糖尿病心血管疾病是糖尿病臨床致死、致殘的主要原因之一。糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM) 是指在糖尿病的基礎上發(fā)生心肌病變,起初發(fā)病隱匿,特征為心肌能量代謝異常、心肌纖維化、心室重構(gòu)、心肌細胞死亡導致的心肌舒張功能障礙,最終發(fā)展為癥狀明顯、難治愈、射血分數(shù)下降的充血性心力衰竭[1]。DCM的心力衰竭和心臟肥大是心肌結(jié)構(gòu)異常和功能障礙所導致的,其發(fā)病機制復雜且目前尚未完全明確,主要與心肌細胞糖脂代謝紊亂、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、高血糖及胰島素抵抗、氧化應激等炎癥反應、心肌細胞自噬與凋亡、心肌纖維化、心室重塑等有關。傳統(tǒng)西藥治療DCM主要使用降糖藥、胰島素和促胰島素分泌劑、β受體阻斷劑等,但不可避免地會產(chǎn)生不良反應和藥物依賴性。而一些新型潛在的西藥治療方法,例如絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)、褪黑素、輔酶Q10(Co Q10)、非編碼RNA等,則需要進一步臨床試驗研究的證實[2-3]。并且傳統(tǒng)西藥治療乃是針對癥狀進行診療,僅能緩解和改善臨床癥候,難以從根本上幫助患者康復,存在一定的缺陷和不足。而近幾年大量臨床研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在治療DCM中有著得天獨厚的優(yōu)勢,既可改善患者臨床癥狀又可改善此病發(fā)病的病因病機,達到標本兼治的目的,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥標本同治的特色。趙泉霖教授是醫(yī)學博士,山東中醫(yī)藥大學博士研究生導師。山東省中醫(yī)院名醫(yī)堂知名專家,全國名老中醫(yī)學術(shù)繼承人?，F(xiàn)任山東中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會副主委,山東省科學養(yǎng)生協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會副主委。趙泉霖教授對于治療DCM有著豐富而獨特的臨床經(jīng)驗。筆者現(xiàn)將趙泉霖教授運用標本兼治法及芪歸藥對(黃芪∶當歸=2∶1)治療DCM的臨床診療思路整理如下。

1 病因病機-本虛標實,虛實夾雜

縱觀中醫(yī)古籍,關于糖尿病心肌病的病名并無明確記載。但根據(jù)其病因病機及癥狀可歸為“消渴病”并“心悸”“胸痹心痛病”“怔忡”的范疇。關于DCM最早的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·本臟》云“心堅,則藏安固守;心脆則善病消癉熱中”,闡述了心弱則心火易動,從而傷津耗液、陰虛內(nèi)熱,終致消癉熱中,易患消渴病。巢元方的《諸病源候論》亦記載“消渴重,心中痛”,闡明了消渴病久或消渴病重可引起胸痹心痛,即認為心中痛是消渴重癥的臨床癥狀。當代國醫(yī)大師周仲英總結(jié)歸納消渴的病因主要為稟賦不足、五臟柔弱、精神過極、勞欲過度、過食肥甘、形體肥胖等原因致使肺、脾胃、腎臟受損[4]。消渴病的病機關鍵在于陰津虧損,燥熱偏盛;陰虛為本,燥熱為標;兩者互為因果[5]。DCM是在消渴陰虛燥熱病機之上,久而伏邪入絡致氣血運行失常、津液輸布失調(diào)的病變。其主要病機為氣陰虧虛,耗傷津液,內(nèi)熱熾盛,進而氣陰兩傷,氣虛則血塞,陰涸而脈枯,致使心脈不暢,血脈瘀滯,損傷心體,終發(fā)為“心悸怔忡”“胸痹心痛”之病。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》有云“心脈微小為消癉,滑甚為善渴”。趙泉霖教授從醫(yī)30余年,總結(jié)歸納臨床經(jīng)驗認為DCM基本病機為消渴本病導致的氣血失和,本以氣虛陰傷導致心脈失養(yǎng)、心脈瘀滯;兼以氣滯、痰濁、瘀毒痹阻胸陽,阻滯心脈,涉及心、肺、脾、肝、腎諸臟,屬本虛標實、虛實夾雜之證。

1.1氣陰虧耗為本 趙泉霖教授總結(jié)多年臨床診療經(jīng)驗認為:消渴病病程纏綿難愈,病機復雜多變,DCM作為病程進展的主要并發(fā)癥之一,其病因病機主要分為陰虛內(nèi)熱-氣陰兩虛-陰陽俱虛三個階段。DCM以陰虛燥熱為始,由于消渴病久,陰虛傷津耗液,進而津液化生血液不足,難以濡養(yǎng)和滑利血脈,血液黏稠,運行澀滯,陰虛燥熱煉血為瘀,而致心脈痹阻不通[6]。氣津同源,相輔相成,津液虧損,使氣虛加重,《難經(jīng)·八難》云“氣者,人之根本也”,氣是維持人體基本生命活動的物質(zhì),血液的運行需氣的推動。氣充則血足,氣虛則血不足;氣行則血行,氣滯則血瘀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云“血氣不和,百病乃變化而生”。消渴病久,心脾腎等五臟六腑功能的失調(diào),臟腑精氣虧損嚴重,陰津內(nèi)耗嚴重,氣虛難以推動全身氣血津液運行,進而內(nèi)生痰濁、瘀毒等病邪,又值正氣虧虛之時,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干,邪氣所湊,其氣必虛”,外感六淫及內(nèi)生邪氣毒邪熾盛,循絡入里,使氣耗過多、陰液虧虛加重,燥熱結(jié)聚,致氣陰兩傷,致心肌不得氣血津液濡養(yǎng)而加重病情進展[7]。DCM后期心之氣陰耗傷嚴重,日久傷及陽氣,心陽受損,陽虛氣化無力,水飲上溢,凌射心肺,致心悸、憋喘、水腫、少尿之重癥,更甚者可見陰陽兩絕之危重癥:四肢厥逆、大汗淋漓、脈微欲絕[8]。

趙泉霖教授認為DCM的主要影響臟腑為心肺,涉及脾肝腎。①心主血脈,肺主治節(jié),心氣推動和調(diào)控血液運行及心臟的搏動,肺氣助心行血,推動血液的運行,兩者相互協(xié)調(diào),氣血運行自暢,心血暢通。趙泉霖教授認為若心氣或肺氣不足,則生血之源匱乏、化生血液不足或無力推動血液的運行、血液運行不暢,則致心氣不足而心血失榮、心脈失養(yǎng)或心虧氣虛而血瘀,痹阻心脈,不榮或不通則痛發(fā)為DCM。②心腎上下交濟,君相安位,心血充榮,脈道滑利,血液暢通。趙泉霖教授認為若心陰、腎陰虧虛,陰虛燥熱, 熱耗營陰, 津虧血少,則不能濡養(yǎng)血脈,脈道失于柔潤,血液黏稠,運行不暢,血行澀滯為瘀,瘀滯心絡,心脈痹阻,則發(fā)為DCM。③脾為氣血生化之源,水谷精微經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸至心肺,貫注于心脈而化赤為血[9]。而血液的正常運行既有賴于心氣的推動,又依靠脾氣的統(tǒng)攝。趙泉霖教授認為若脾氣虛損,統(tǒng)攝無權(quán),則血行失常致氣虛血瘀而心脈瘀滯或脾失健運,化源不足,可導致血虛而心失所養(yǎng)。消渴患者過食肥甘厚味,或嗜煙酒而成癖,或憂思過慮、勞欲過度,易致脾胃受損,運化失常,聚濕化生痰濁,從而上犯心胸清曠之區(qū),阻遏心陽,胸陽失展,進而氣機不暢,痰阻血瘀,心脈閉阻,而成DCM。④肝主疏泄,調(diào)暢氣機,肝氣條暢,促進血行,使心主血脈功能正常。趙泉霖教授認為郁怒傷肝,致肝失疏泄,肝郁氣滯,甚則氣郁化火,灼津成痰,而無論氣滯或痰阻,均可使血行失暢,脈絡不利,進而氣血瘀滯,或痰瘀交阻,胸陽不運,心脈痹阻,不通則痛。如《雜病源流犀燭·心病源流》 曰:“總之七情之由作心痛?！逼咔槭д{(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)為DCM。

1.2瘀滯濁毒為標 趙泉霖教授認為DCM本屬于“久病入絡”致氣陰兩虛,標以病久易夾瘀毒,亦常兼痰濁、氣滯。瘀血既可為導致DCM的“死血”又可為DCM疾病進展中形成的病理產(chǎn)物[10]。近代醫(yī)家總結(jié)歸納提出“外毒”和“內(nèi)毒”的概念?！巴舛尽睘橥鈦砹皻??！皟?nèi)毒”為因臟腑功能失調(diào)、氣血運化失常,機體代謝產(chǎn)物不能及時排除體內(nèi)積聚而成的內(nèi)生之毒。痰濁則為臟腑功能失調(diào)所致氣化不利,水液代謝障礙停聚而形成的,阻礙氣血運行,瘀滯心脈,發(fā)為DCM。

趙泉霖教授總結(jié)歸納認為瘀血在DCM中是重要的致病因素之一:其一燥熱煎熬陰血成瘀,其二陰虛火旺煉血成瘀,其三久病耗氣,氣虛運血無力,血行不暢為瘀,其四陰損及陽,脈管失于溫煦,寒凝為瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中也明確提出了“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”的觀點?！梆鲅狈e久為“毒”,瘀毒內(nèi)生,循絡入里,臟腑虧耗,心氣受損,心肌不得濡養(yǎng),發(fā)為DCM。

痰濁為DCM發(fā)病的另一重要因素:消渴患者多素體肥胖,脾虛濕聚,留滯體內(nèi);或現(xiàn)代人憂思過極,七情傷脾,脾運失健,津液不布,聚為痰濁,或氣郁化火,煉液水?；癁樘禑嶂疂?或恣食肥甘厚味,或嗜煙酒而成癖,致脾胃損傷,運化失常,聚濕生為痰濁;或勞神過度,耗傷脾氣,脾氣虛轉(zhuǎn)輸失能,不能運化津液,化生痰濁。如《景岳全 書·雜證謨·痰飲》指出:“蓋痰涎之化,本由水谷,使脾強胃健,如少壯者流,則隨食隨化,皆成血氣,焉得留而為痰。唯其不能盡化,而十留其一二,則一二為痰矣;十留三四,則三四為痰矣;甚至留其七八,則但見血氣日削,而痰證日多矣。”機體痰濁積聚日久,生為濁毒,易阻滯心絡,阻塞氣機,使心血運行不暢,不通則痛,發(fā)為DCM。

2 治則治法——標本兼治,分清緩急

DCM的基本病機為本虛標實,虛實夾雜。故趙泉霖教授認為治則治法應主以扶正固本,益氣養(yǎng)陰以補虛;兼以祛除病邪,邪去正復以瀉實。必要時應扶正求本與祛邪治標同時進行,以發(fā)揮中醫(yī)藥治療的最大優(yōu)勢,達到最優(yōu)療效。又因DCM基本病機為消渴本病導致的氣陰虧耗、心脈瘀滯,兼有氣滯、痰濁、瘀毒。則治法相對應為益氣養(yǎng)陰活血為要,輔以行氣化濁解毒,兩者相輔相成,病邪去則正氣復。

2.1本以益氣養(yǎng)陰活血 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》云“人之所有者,血與氣耳”, 氣血對于人體基本的生命活動有重要意義,氣與血生理上相互依存,病理上相互影響。消渴病久,耗傷脾腎,氣陰虧虛為主[11]。因脾胃虛弱,氣血生化之源匱乏,心脈氣血不足失養(yǎng);又因脾腎陰虛,內(nèi)生燥熱,耗液傷津,血脈運行澀滯,痹阻心脈致DCM。因此趙泉霖教授在治療DCM時不僅注重藥物之間君臣佐使的配伍,同時也更加注重藥物配伍的劑量比重。故選用出自《內(nèi)外傷辨惑論》中的經(jīng)典配伍藥對芪歸藥對,即黃芪∶當歸=2∶1,此藥對為補氣生血效方,此比重可更好地發(fā)揮補氣生血的作用[12]。黃芪甘溫入脾經(jīng),為補中益氣之要藥。《本草經(jīng)解》記載:“人身之虛,萬有不齊,不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫,溫之以氣,補益氣血。”當歸甘溫質(zhì)潤入脾經(jīng),為活血行瘀之良藥。《醫(yī)學啟源》記載:“當歸,氣溫味甘,能和血補血,尾破血,身和血?！秉S芪補氣又生血,使陽生陰長,配以當歸養(yǎng)血和營,使陰血漸充,《得宜本草》云黃芪“得當歸能活血”,兩者相輔相成使氣血陰陽調(diào)和,《本草新編》中記載“使氣生十之七而血生十之三,則陰陽有制,反得大益”,心血得以滋養(yǎng)溫潤,心脈得以通暢條達。同時現(xiàn)代藥理學表明:黃芪多糖可以降低炎癥因子的表達,抑制凋亡靶基因蛋白的表達,增強SOD2、MAPK蛋白的表達,當歸多糖可以通過上調(diào)VE-GFA和抑制大鼠心肌細胞凋亡來減弱糖尿病大鼠的缺血/再灌注(I/R)誘導的心肌細胞凋亡, 從而改善氧化應激,延緩心肌纖維化的過程,改善心臟的功能,達到治療DCM的作用[13-14]。

2.2標以行氣化濁解毒 趙泉霖教授認為DCM病程日久,病機復雜,兼證繁多,故用藥時應靈活多變,根據(jù)兼證要點辯證用藥。氣滯甚者應加用辛香走竄之藥,能行能散以行氣通絡,如桂枝、細辛、柴胡、枳殼等疏肝理氣,使氣行則血行[15]。痰濁甚者應加用茯苓、澤瀉、半夏、陳皮、竹茹、山慈菇、延胡索等健脾祛濕、解毒化痰、軟堅散結(jié),以理氣使氣順痰消、燥濕助化痰之力[16]。而瘀毒貫穿始終,從瘀論治是目前防治DCM的主要研究方向。正如劉斐述在《臨證指南醫(yī)案·三消》認為消渴病久遷延,則氣陰耗傷易合并痰瘀互結(jié)等,主張益氣養(yǎng)陰、活血化瘀合用以辨證治療消渴胸痹。故血瘀甚者應以血府逐瘀湯加減,加用化瘀通絡之藥,如川芎、紅花、桃仁葛根、丹參等搜經(jīng)通絡、活血祛瘀。

3 驗案舉隅

患者,男,54歲,2021年12月20日首診入院治療。主訴:血糖控制不佳伴心慌胸悶7 d?；颊咛悄虿〔∈?年余,2年前于山東中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)血糖升高,空腹血糖(FPG)為7.2 mmol/L,未予系統(tǒng)治療。半年前因FPG升高至9 mmol/L,餐后2 h血糖(2hPG)升高至20 mmol/L,自行口服二甲雙胍治療,療效一般。期間不規(guī)律服藥控制血糖,2hPG控制在15 mmol/L左右。近1周因血糖控制不佳伴心慌胸悶,就診于內(nèi)分泌科門診收入院治療。高血壓病史25年余,血壓最高140/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),口服拜新同30 mg每日1次治療,平素血壓控制在120/80 mmHg。高血脂癥病史9年余,口服瑞舒伐他汀鈣片20 mg每晚1次。入院癥見:口干口渴,心慌胸悶,頭暈,周身疲乏,雙下肢麻木疼痛,納可眠差,小便淋漓不盡,大便調(diào),舌紅苔少,脈細數(shù)。入院糖化血紅蛋白10.6%;住院生化:FPG 10.67 mmol/L,總膽固醇2.09 mmol/L,高密度脂蛋白0.64 mmol/L;心臟彩超示:二尖瓣反流(輕度),三尖瓣反流(輕度),LVEF 61%,FS 33%。中醫(yī)辨病:①消渴;②胸痹,辨證:氣陰兩虛,心脈瘀阻。西醫(yī)診斷:①2型糖尿病;②糖尿病心肌病;③高血壓病1級(中危);④高血脂癥。治法:益氣養(yǎng)陰,活血化瘀。治療方案:鹽酸二甲雙胍0.5 g每日2次口服,達格列凈10 mg每日1次口服,中藥以芪歸藥對合血府逐瘀湯加減。整方如下:黃芪30g、當歸15g、生地黃15g、葛根30g、丹參30 g、炒蒼術(shù)15 g、玄參15 g、桑枝30 g、石斛15 g、川芎15g、紅花15g、莪術(shù)12g、百合30g、炒酸棗仁30 g,水煎服每日1劑(300 mL),早晚飯后溫服。囑患者低糖低脂飲食,定時定量進餐。適量運動定期監(jiān)測血糖譜。2021年12月23日血糖譜:早餐前6.6 mmol/L,早餐后2 h11.6 mmol/L,午餐前6.4 mmol/L,午餐后2 h 10.1 mmol/L,晚餐前7.2 mmol/L,晚餐后2 h 8.1 mmol/L,睡前7.3 mmol/L。2021年12月27血糖譜:早餐前5.2 mmol/L,早餐后2 h 7.2 mmol/L,午餐前5.4 mmol/L,午餐后2 h 7.2 mmol/L,晚餐后2 h 7.7 mmol/L。血糖控制平穩(wěn),心慌胸悶有所改善,周身疲乏改善,雙下肢麻木疼痛減輕,納眠可,二便調(diào),于2021年12月28日出院。出院前帶14劑中藥繼服,囑繼用鹽酸二甲雙胍、安達唐、拜新同、瑞舒伐他汀鈣片。囑注意飲食,適量運動,監(jiān)測血糖。出院后2周于內(nèi)分泌科門診復診。2022年1月10日門診復診:自述血糖控制可,心慌胸悶頭暈好轉(zhuǎn),口干口渴乏力好轉(zhuǎn),雙下肢麻木疼痛好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào)。測得FPG 5.2 mmol/L,降糖方案繼用,中藥去炒酸棗仁、百合,加枸杞15 g、菊花15 g。2022年1月28日門診復診:自述血糖平穩(wěn),FPG控制在5～6 mmol/L,餐后血糖7～8 mmol/L。偶有心慌胸悶,無口干口渴乏力,無雙下肢麻木疼痛,納眠可,二便調(diào)。繼用降糖方案,停用中藥。

[按] 患者為中年男性,體型肥胖,脾主運化,為胃行其津液,胃主腐熟食谷,患者長期過食肥甘、醇酒厚味等辛燥之品,胃火熾盛,燥熱損傷脾胃,積熱內(nèi)蘊,耗液傷津,津液輸布失調(diào)不能上乘于口,則出現(xiàn)口干口渴;脾主運化失職,水谷之氣虧虛則周身疲乏。心主血脈,《瀆醫(yī)隨筆·承制生化論》云“氣虛不足以推血,則血必有瘀”,氣行則血行,血液的運行不息、血液的濡養(yǎng)須依賴于氣的推動和津液的濡養(yǎng),流布周轉(zhuǎn)至心臟及全身[8]。氣虛氣滯則血液運行不暢,心脈瘀滯,津液耗傷則血行瘀澀,心失所養(yǎng),故出現(xiàn)心慌胸悶、頭暈。血脈瘀滯不能濡養(yǎng)四肢故雙下肢麻木疼痛;陰虛火旺不能納陽,陰陽不和則眠差;舌紅少苔,脈細數(shù)為氣陰虧虛血瘀不暢的表現(xiàn)。治以芪歸和血府逐瘀湯加減益氣養(yǎng)陰,活血化瘀。黃芪∶當歸=2∶1出自于李杲的《內(nèi)外傷辨惑論》,為補氣生血之要方,是“甘溫除熱”的代表方,甘溫以補氣,陽生陰長以生血,藥簡效宏。血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》,為治療胸中血瘀證之代表方,本方活血與行氣相伍,祛瘀與養(yǎng)血同施,升降兼顧,氣血并調(diào),后世皆以此方加減治療瘀血諸證。本醫(yī)案中:黃芪為君藥補益脾氣,生津養(yǎng)血,行滯通痹;當歸為臣藥補血活血,祛瘀不傷正;二者相輔相成,補益又活血,陰陽調(diào)和,使心血滋養(yǎng)心脈暢通。葛根、丹參、莪術(shù)活血通絡;川芎、紅花溫通血脈,既活血祛瘀又行氣通滯;合以生地黃滋陰養(yǎng)血,使祛瘀不傷正。玄參、石斛滋陰生津潤燥;炒蒼術(shù)、桑枝健脾燥濕,通經(jīng)活絡;四味藥為降糖常用藥。百合、炒酸棗仁安神助眠。全方共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀之效。理法方藥,藥證合一,患者服藥效可,癥狀好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

趙泉霖教授基于自身多年豐富臨床經(jīng)驗,結(jié)合DCM疾病特點,歸納總結(jié)出其“氣陰虧耗為本,瘀滯濁毒為標”的病機特征,并提出“本以益氣養(yǎng)陰活血,標以行氣化濁解毒”的標本兼治之法,同時靈活運用“芪歸”藥對配伍論治,臨床驗之甚效,為DCM的臨床診療提供了依據(jù),更深刻體現(xiàn)了中醫(yī)藥理論“治病求本,標本兼顧”的特色優(yōu)勢。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。