顏紅兵

2023年8月25日《歐洲心臟雜志（European Heart Journal）》發(fā)表了2023年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）管理指南（簡稱新版指南）［1］。新版指南有許多重要的變化，了解這些變化和背景，對于臨床實踐頗具意義。

1 新版指南的形式變化

2017年和2020年ESC分別發(fā)表了ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）管理指南（簡稱2017年版指南）［2］和非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS）管理指南（簡稱2020年版指南）［3］。然而，鑒于STEMI和NSTE-ACS都屬于ACS范疇，所有疑似ACS患者的臨床經(jīng)過相似，其診斷均要考慮臨床表現(xiàn)、心電圖和（或）高敏心肌肌鈣蛋白的結(jié)果，STEMI和NSTE-ACS在急性期之后的處理策略雷同，過去5年在ACS領(lǐng)域又獲得了大量新的循證學(xué)證據(jù)。因此，新版指南將2017年版指南和2020年版指南合二為一編寫，在臨床實踐中可操作性更強。

新版指南的編寫耗時2年，分為107頁正文（936篇參考文獻）和52頁附錄數(shù)據(jù)（449篇參考文獻）2大部分?？偣擦谐?93項建議，其中Ⅰ類建議占55%，Ⅱa類占25%，Ⅱb類占9%，Ⅲ類占11%。新版指南中證據(jù)水平A的建議占29%，而2017年版指南和2020年版指南分別為23%和24%。同時，新版指南中證據(jù)水平C的建議占30%，而另兩個指南分別為43%和49%。這些變化反映了新版指南獲得更多高質(zhì)量循證學(xué)證據(jù)的支持。

2 有創(chuàng)治療策略的變化

2.1 有創(chuàng)治療策略

STEMI的臨床路徑?jīng)]有變化，目標(biāo)仍然是如果患者在有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的醫(yī)院就診，則應(yīng)在60 min內(nèi)PCI導(dǎo)絲通過罪犯病變。如果患者是在非PCI醫(yī)院就診，則應(yīng)（轉(zhuǎn)運到PCI醫(yī)院）90 min內(nèi)PCI導(dǎo)絲通過罪犯病變。如果在診斷后120 min內(nèi)不能實施PCI，則先靜脈溶栓，然后轉(zhuǎn)入PCI醫(yī)院。

雖然2020年版指南建議對高危NSTE-ACS患者實施早期（即24 h內(nèi)）有創(chuàng)策略（Ⅰ類建議），但是新版指南調(diào)整為對高危NSTE-ACS患者住院期間進行冠狀動脈造影（Ⅰ類建議），但對早期血管造影的建議降級為Ⅱa類。這種變化是基于包括17項隨機對照試驗10 029例患者的結(jié)果：早期有創(chuàng)策略沒有降低死亡率或心肌梗死發(fā)生率，而只是減少了復(fù)發(fā)缺血和縮短了住院時間［4］。其原因是這些試驗中的大多數(shù)患者在對照組（即延遲有創(chuàng)策略）中，血管造影時間在試驗中是不均勻的，并且非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的診斷不是基于高敏心肌肌鈣蛋白檢測結(jié)果。

2.2 多支冠狀動脈病變的血運重建

過去支持直接PCI時行完全血運重建，但新版指南進行了限制。2017年版指南建議在出院前對非梗死相關(guān)病變進行常規(guī)血運重建（Ⅱa類建議，A級證據(jù)），但現(xiàn)在建議時間相對寬泛，可以在首次手術(shù)期間，也可以在首次手術(shù)后45 d內(nèi)的任何時間進行完全血運重建（Ⅰ類建議，A級證據(jù)）。Ⅱa類建議升級至Ⅰ類建議主要是由于2019年COMPLETE試驗［5］的發(fā)表。結(jié)果顯示，對4 041例STEMI多支病變患者中位數(shù)3年的隨訪，與僅罪犯病變血運重建相比，完全血運重建能降低心血管死亡或心肌梗死發(fā)生率。納入10項隨機對照試驗（7 030例患者）進行薈萃分析，顯示了接受完全血運重建術(shù)患者30個月心血管死亡率顯著降低［6］。

對非罪犯病變是否實施PCI，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血管造影的結(jié)果來決定（Ⅰ類建議，B級證據(jù)）。FLOWERMI試驗［7］在1 171例STEMI多支病變患者非梗死相關(guān)動脈血管重建的研究顯示，血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)的PCI策略并不優(yōu)于基于血管造影的策略。對于穩(wěn)定NSTE-ACS多支病變患者，新版指南中對完全血運重建建議的證據(jù)保持不變（Ⅱa類），但證據(jù)級別較低（C級）。然而，一項大規(guī)模觀察性研究表明，NSTEMI合并多支血管病變的患者實施完全血運重建，長期死亡率降低［8］。

2.3 心搏驟停和心原性休克

過去建議對院外心搏驟停成功復(fù)蘇的血流動力學(xué)穩(wěn)定NSTEMI的患者，要延遲（而不是立即）進行血管造影。然而，基于隨機試驗數(shù)據(jù)，現(xiàn)在將這些患者的常規(guī)早期血管造影列為Ⅲ類建議（A級證據(jù)）。TOMAHAWK試驗［9］顯示，對院外心搏驟停的患者迅速行冠狀動脈造影并不增加死亡率，但也不能降低中樞神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率。COACT研究［10］顯示了類似的結(jié)果。該研究顯示對552例患者立即實施血管造影，并不降低死亡率。對6項隨機對照試驗的1 529例患者進行的薈萃分析顯示，與延遲選擇性血管造影相比，即刻血管造影在死亡率或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面并不獲益［11］。

2017年版指南對STEMI心搏驟停復(fù)蘇患者應(yīng)用低溫治療是Ⅰ類建議。然而，2021年發(fā)表的TTM2試驗表明，1 850例院外心搏驟停后昏迷的患者，與常溫相比，低溫治療并不能降低隨訪6個月的死亡率［12］。因此，新版指南建議低溫治療僅限于體溫＞37.7℃的患者，但仍然是Ⅰ類建議。

2020年版指南對NSTE-ACS合并多支病變并發(fā)心原性休克的患者，根據(jù)CULPRIT SHOCK試驗［13］的結(jié)果，建議直接PCI僅限于梗死相關(guān)動脈（Ⅰ類建議）， 而新版指南鼓勵心原性休克控制良好的患者進行分次完全血運重建（Ⅱa類建議）。

與2020年版指南相比，新版指南對短期機械支持的建議級別沒有改變（Ⅱb類建議，C級證據(jù)）。ESCLS-SHOCK試驗［14］結(jié)果支持這種建議，研究顯示420例ACS并發(fā)心原性休克的患者，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）血流動力學(xué)支持不降低死亡率。此外，由于在該研究沒有觀察到既往文獻報道的反映血流動力學(xué)/器官功能障礙的參數(shù)［例如動脈乳酸、腎功能或簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)（simplified acute physiology score，SAPS）-Ⅱ評分］方面的獲益，新版指南不建議在心原性休克中常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（Ⅲ類建議）。

3 抗栓治療和降低抗栓治療帶來的出血風(fēng)險

3.1 抗栓治療

新版指南建議，接受直接PCI的STEMI患者應(yīng)進行胃腸外抗凝治療（Ⅰ類建議，A級證據(jù)）并首選普通肝素（Ⅰ類建議，C級證據(jù)），而非依諾肝素和比伐蘆定（均為Ⅱa類建議，A級證據(jù)）。雖然BRIGHT 4研究［15］顯示，在中國醫(yī)院接受治療的6 016例患者，與普通肝素組比較，比伐蘆定單次推注加高劑量輸注組的全因死亡或出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義的30 d 3～5級出血和支架內(nèi)血栓形成的主要終點明顯降低，但是目前缺乏非亞裔人群的結(jié)果，對該藥物應(yīng)用的建議沒有改變，新版指南仍維持為Ⅱa類建議。

對于NSTE-ACS患者，新版指南建議發(fā)病24 h內(nèi)接受血管造影的患者優(yōu)先考慮使用普通肝素（Ⅰ類建議，B級證據(jù)），也可考慮應(yīng)用依諾肝素（Ⅱa類建議，B級證據(jù)）。

雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelet therapy，DAPT）時將阿司匹林加P2Y12抑制劑作為ACS 12個月后的默認策略（Ⅰ類建議，A級證據(jù)）。但是已經(jīng)有很多針對這些患者的替代策略研究，旨在減少ACS前12個月的出血風(fēng)險。主要方案是縮短DAPT的持續(xù)時間，然后進行抗血小板單藥治療，或DAPT降級策略，例如從阿司匹林加強效P2Y12抑制劑，降級為阿司匹林和氯吡格雷。

接受DAPT 3～6個月后無事件發(fā)生且缺血性事件風(fēng)險不高的患者，使用抗血小板單藥治療（最好使用P2Y12抑制劑，Ⅱa類建議，A級證據(jù)），降級目的是降低所選患者的出血風(fēng)險（Ⅱb類建議，A級證據(jù)）。對于具有高出血風(fēng)險的患者，也可以考慮在DAPT 1個月后改為阿司匹林或P2Y12抑制劑單藥治療（Ⅱb類建議，A級證據(jù)）。

新版指南不建議所有ACS患者在發(fā)病后前30 d內(nèi)降級DAPT，這一建議得到STOPDAPT-3試驗的進一步支持（STOPDAPT-3NCT04609111）。

ACS患者發(fā)病后12個月，阿司匹林單藥治療仍然是長期治療選擇（Ⅰ類建議，A級證據(jù)），但也可以使用P2Y12抑制劑單藥治療的替代策略（Ⅱb類建議，A級證據(jù)）來進一步降低缺血風(fēng)險。雖然“P2Y12抑制劑”可以有多種解釋（即氯吡格雷與普拉格雷或替格瑞洛），但來自臨床隨機試驗和薈萃分析的證據(jù)支持在這種情況下更強烈地推薦氯吡格雷單藥治療。

3.2 降低抗栓治療帶來的出血風(fēng)險

對于所有的抗血栓治療方案，出血是致命弱點。要為所有患者考慮一些簡單的策略來降低出血風(fēng)險。這包括根據(jù)腎功能和體重調(diào)整藥物劑量，特別關(guān)注高風(fēng)險人群，包括老年人和女性。

大量的研究著眼于短期DAPT，其中包括TWILIGHT試驗［16］、SMART-CHOICE試驗［17］、GLOBAL LEADERS試驗［18］、STOPDAPT-2 ACS試驗［19］和MASTER DAPT試驗［20］。然而，問題是這些研究的結(jié)果在現(xiàn)實世界實踐中能否廣泛推廣。這些試驗的30 d死亡率非常低，說明研究納入了很多低風(fēng)險患者。此外，STEMI患者在許多試驗中代表性不足。

臨床實踐中，醫(yī)師會定期隨訪患者，看看患者對抗血小板治療的反應(yīng)性如何。醫(yī)師會根據(jù)評估結(jié)果來保持或調(diào)整治療方案，包括單藥治療或其他形式的降級治療。

新版指南還提供了如何指導(dǎo)有口服抗凝適應(yīng)證ACS患者的用藥方案。在第1周，建議使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（non–vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）和DAPT進行三聯(lián)抗血栓治療（Ⅰ類建議，A級證據(jù)），然后應(yīng)進行雙重抗血栓治療（NOAC加抗血小板單藥治療）12個月（Ⅰ類建議，A級證據(jù)），然后單用NOAC 1年以上。

此外，PCI的橈動脈路徑可以減少抗栓治療帶來的出血風(fēng)險。

4 其他

新版指南強調(diào)了ACS患者發(fā)病后長期治療的重要性，目標(biāo)包括持續(xù)、健康的生活方式選擇和持續(xù)的藥物治療（包括降脂治療和流感疫苗接種）。低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)應(yīng)低于55 mg/dl（1.4 mmol/L），血壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。也應(yīng)控制糖化血紅蛋白水平。最后，對所有ACS患者應(yīng)當(dāng)實施有組織和有監(jiān)督的心臟康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ類建議）。

總之，新版指南更加全面，實用性更強。然而，盡管臨床隨機對照試驗和薈萃分析數(shù)據(jù)支持對ACS患者采用基因或血小板功能導(dǎo)向治療可以提高抗血小板治療的安全性和有效性［21-22］，但是新版指南中并沒有將其列為ACS患者可能的有益策略，可能與目前缺乏簡而易行的檢測手段有關(guān)。

利益沖突 作者聲明不存在利益沖突