王善輝，房艷艷，鄭玉艷

1.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東臨沂 276000；2.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院新生兒科，山東臨沂 276000

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma, CVA）是一種特殊類型的哮喘，通常由氣候變化、吸入冷空氣、過敏原接觸或呼吸道感染等原因引起。臨床上表現(xiàn)為長期頑固性干咳，或持續(xù)陣發(fā)性嗆咳，部分患兒伴有咽癢、鼻塞、胸悶等癥狀，但無明顯的喘息和氣促。隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，環(huán)境污染問題日趨嚴(yán)峻，遺傳因素和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致兒童CVA的發(fā)病率逐年上升。目前，臨床上治療多以西藥為主，目的是緩解和控制疾病進(jìn)展，但西藥存在著不良反應(yīng)多、易復(fù)發(fā)等問題，長期用藥依從性較低。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為咳嗽變異性哮喘分為“咳嗽”“哮證”“喘證”“干咳”等不同類型，通過綜合運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，臨床效果較好。

1 CVA的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

CVA作為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床常見的辨證類型為氣虛型、痰濕型、肺熱型等，中醫(yī)治療注重辨證施治，根據(jù)患兒的體質(zhì)、癥狀、舌脈等進(jìn)行個(gè)體化的辨證論治，采用川貝母、百部、杏仁等中藥組合，以清熱化痰、補(bǔ)氣健脾為主要治療原則[1-2]。于海洋等[3]的研究結(jié)果顯示，通過調(diào)整體內(nèi)陰陽平衡來治療CVA，不僅能夠緩解咳嗽、喘息等癥狀，還能增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力。此外，針灸療法也得到廣泛應(yīng)用，通過刺激特定穴位來調(diào)理氣血，促進(jìn)氣機(jī)暢通，改善癥狀[4]。然而，中醫(yī)藥治療CVA還面臨著臨床療效不穩(wěn)定、治療過程時(shí)間較長等問題，故在治療上應(yīng)該深入探索中醫(yī)藥治療機(jī)制，分析中醫(yī)藥結(jié)合治療，提高治療效果。

2 中醫(yī)藥在CVA的臨床療效評估

中醫(yī)藥治療療效評估是CVA重要的研究方向。臨床療效評估應(yīng)基于科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀改善、肺功能指標(biāo)、生活質(zhì)量等方面的觀察和測量[5]。同時(shí)，應(yīng)采用嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究，比較中醫(yī)藥治療與常規(guī)西醫(yī)治療的效果，以確保評估的科學(xué)性和客觀性。目前已有一些研究表明，中醫(yī)藥治療可顯著改善小兒咳嗽變異性哮喘的癥狀，降低發(fā)作頻率，并提高生活質(zhì)量[6]。然而，仍需更多大樣本、多中心的臨床研究來驗(yàn)證這些初步結(jié)果，以建立更好的療效評估體系。

3 中醫(yī)藥治療CVA的機(jī)制研究

中醫(yī)藥治療CVA的機(jī)制研究是深入理解其療效的關(guān)鍵，研究應(yīng)包括分析中藥對免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、氣道平滑肌等相關(guān)生物學(xué)過程的影響。采用分子生物學(xué)、免疫學(xué)、代謝學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)手段，探究中藥成分在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制。CVA的中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循急性期、遷延期及緩解期的疾病特點(diǎn)分別施治，急性期以祛風(fēng)解表、息風(fēng)止痙為主，遷延期以祛邪扶正、化痰止咳為原則，緩解期以益氣固體、健脾補(bǔ)肺為目標(biāo)[7-8]。研究還表明，某些中藥具有抗菌消炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等多重作用，干預(yù)CVA的發(fā)病機(jī)制[9]。然而，現(xiàn)有研究仍較為有限，未來需要深入挖掘中藥的分子機(jī)制，為其臨床應(yīng)用提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

4 基于中醫(yī)理論的CVA個(gè)體化治療

4.1 湯藥制劑

《中西醫(yī)結(jié)合防治兒童哮喘專家共識》[10]中明確提出，應(yīng)將中醫(yī)藥傳統(tǒng)方法應(yīng)用于兒童哮喘的治療中。中藥湯劑治療是目前治療CVA應(yīng)用較為廣泛的治療手段，根據(jù)患兒的癥狀體征進(jìn)行辨證加減、隨證治之，在臨床中均取得不錯(cuò)效果。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CVA多由寒飲所致，經(jīng)方多采用小青龍湯、射干麻黃湯或桂枝加厚樸杏子湯等，少部分學(xué)者認(rèn)為肺熱壅盛或傷寒少陽證為病因病機(jī)，故采用經(jīng)方麻杏石甘湯、小柴胡湯等；經(jīng)方合方應(yīng)用中多聯(lián)合宣肺化痰的方劑[11]。治療CVA除選擇經(jīng)方外，還可自擬方劑。劉新生等[12]自擬潤肺止咳湯治療CVA的效果顯著，可有效緩解患兒咳嗽癥狀，減輕炎性反應(yīng)，提升肺功能，改善生命質(zhì)量和血清總免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）水平。

4.2 隔姜溫和灸

穴位選擇足三里穴、天突穴、肺腧穴。鮮姜片切成厚約4 mm的圓形切片，置于穴位上方，艾灸條點(diǎn)燃后放置在姜片上進(jìn)行溫和懸灸，艾條高3 cm，熏艾過程中，注意嚴(yán)密觀察患兒穴位處皮膚，藥效發(fā)揮以局部皮膚產(chǎn)生溫?zé)岣袨檫m宜，時(shí)間為10 min，1次/d，5 d為1個(gè)療程，每次治療2個(gè)療程。張曉蕊等[13]的研究結(jié)果顯示，孟魯斯特鈉和姜黃溫灸聯(lián)合應(yīng)用，可明顯改善咳嗽癥狀，提高肺部、氣道功能及免疫功能，臨床療效顯著。但因患兒年紀(jì)小，配合度一般，故溫和灸實(shí)施過程中有一定難度。

4.3 穴位貼敷

穴位貼敷促進(jìn)藥效透過皮膚吸收，并促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)動(dòng)氣血的效果，同時(shí)具有理氣、化痰、平喘的作用，但需根據(jù)患兒的實(shí)際病情來選擇貼敷的劑量和時(shí)長[14-15]。該治療方法，穴位上選擇足三里、肺俞、膻中、定喘等穴位；配方組成有甘遂、細(xì)辛、白芥子、延胡索等，將上述藥物按照一定的配比研磨成細(xì)粉，用甘油和姜汁調(diào)制成直徑10 mm左右的藥膏，敷于穴位處，1次/d。4歲以下的患兒，貼敷3～4 h/d，4歲以上兒童貼敷6～8 h/d，根據(jù)患兒的耐受程度來進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4.4 小兒推拿

多數(shù)兒童對于藥物治療具有較強(qiáng)的抵觸心理，往往不配合治療。小兒推拿方法簡單，操作便捷，治療時(shí)間短，且安全性相對較好，無明顯的創(chuàng)傷及不良反應(yīng)，患兒及家屬更易接受[16]。陳倩婧等[17]研究發(fā)現(xiàn)小兒推拿結(jié)合孟魯司特鈉治療CVA患兒，血清中白細(xì)胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、白細(xì)胞介素-13（interleukin-13, IL-13）、IgE的下降水平，以及干擾素-γ（interferon γ, INF-γ）的升高水平均優(yōu)于單純口服孟魯司特鈉的對照組，同時(shí)IFN-γ/IL-4和IFN-γ/IL-13的比值優(yōu)于對照組，說明加入小兒推拿后對CVA的治療起到積極作用，小兒推拿結(jié)合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘的效果優(yōu)于單純孟魯司特鈉。

中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，制訂針對不同患者的個(gè)體化治療方案是未來的發(fā)展趨勢[18]。通過全面分析患兒的辨證特點(diǎn)、體質(zhì)、生活環(huán)境等因素，制訂更為精準(zhǔn)的治療方案，有效提高治療效果。個(gè)體化治療還包括藥物的個(gè)體化選擇和針灸穴位的精準(zhǔn)定位。借助基因檢測、代謝分析等現(xiàn)代技術(shù)手段，更好地指導(dǎo)中醫(yī)藥治療的個(gè)體化實(shí)施。

5 中醫(yī)藥與西醫(yī)藥物聯(lián)合治療CVA的應(yīng)用探討

中西醫(yī)結(jié)合治療CVA是一種有效的治療策略[19]。中藥配方緩解癥狀、調(diào)理體質(zhì)，而西醫(yī)藥物迅速控制急性發(fā)作。因此，研究中醫(yī)藥與西醫(yī)藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案，包括合理的藥物搭配、治療時(shí)機(jī)等，是未來的研究方向。同時(shí)，關(guān)注中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性和合理性，以確?；純荷】稻哂兄匾呐R床意義。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對小兒CVA進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥外治療法與西藥內(nèi)服療法聯(lián)合使用，具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點(diǎn)，可彌補(bǔ)目前單一西藥治療的缺陷[20]。中醫(yī)辨證論治的過程中，講究內(nèi)外兼修，針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)服、外敷、針灸等中醫(yī)療法互相配合，有著較大的優(yōu)越性，顯著提高其治療效果；西藥治療重在見效快，治療周期短。二者聯(lián)合，相輔相成，相互抑制，減少各種不良反應(yīng)，降低疾病復(fù)發(fā)率。趙孟強(qiáng)等[21]的相關(guān)研究顯示，將疏風(fēng)止咳方與孟魯司特聯(lián)合應(yīng)用于小兒咳嗽變異性哮喘的治療中，可顯著改善患兒的中醫(yī)證候群積分，在其研究中，觀察組的治療總有效率為91.40%，明顯高于對照組的71.40%，疏風(fēng)止咳方充分發(fā)揮了中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，其臨床效果十分明顯。此外，研究還顯示觀察組患兒疾病復(fù)發(fā)率為18.80%，顯著低于對照組的31.20%，孟魯司特有效地抑制了炎性細(xì)胞聚集和炎性介質(zhì)的釋放，通過減輕氣道充血水腫，降低氣道的高反應(yīng)性，從而緩解支氣管痙攣，實(shí)現(xiàn)止咳平喘的目的。中西醫(yī)聯(lián)合治療小兒咳嗽變異性哮喘提升其綜合服務(wù)的能力和水平，療效較好。

6 中醫(yī)藥在CVA預(yù)防中的作用及研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA歸屬至“咳嗽”“喘癥”等范疇，認(rèn)為伏風(fēng)內(nèi)潛、肺失宣肅致使肺脾氣虛、痰阻肺絡(luò)，從而引發(fā)咳喘[22]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“風(fēng)為百病之長”之說，其病癥范圍較為寬廣，變化速度也較快，遍及全身，影響四肢與頭部，侵入五臟六腑。肺為五臟六腑之華蓋，如遇風(fēng)邪使機(jī)體出現(xiàn)咽癢咳嗽之癥狀。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)調(diào)理體質(zhì)，提高免疫力，降低復(fù)發(fā)率，故在CVA的預(yù)防方面也有一定的潛力。中醫(yī)藥通過疏風(fēng)解表、清熱養(yǎng)陰、宣肺潤肺等不同的方式調(diào)和身體氣血陰陽平衡，使肺部功能得以穩(wěn)固，抵御外邪，中藥雖起效慢，但有效改善患者體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量。因此，未來的研究探討中醫(yī)藥在高風(fēng)險(xiǎn)兒童中的預(yù)防作用，以及預(yù)防策略的制訂。

7 中醫(yī)藥治療CVA的未來研究方向與展望

近年來，中醫(yī)藥在CVA中的應(yīng)用日益廣泛，表現(xiàn)出有效率高，長期療效好，復(fù)發(fā)率低，安全性好等明顯優(yōu)勢。未來的研究應(yīng)聚焦以下方向：深入探究中醫(yī)藥治療機(jī)制，包括分子水平的機(jī)制解析；發(fā)展個(gè)體化治療方案，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)提高治療精準(zhǔn)度；研究中西醫(yī)結(jié)合治療最佳實(shí)踐，以提高療效；加強(qiáng)預(yù)防研究，探索中醫(yī)藥在降低發(fā)病率方面的潛力。通過相關(guān)研究為CVA的中醫(yī)藥治療提供更多科學(xué)依據(jù)，以促進(jìn)臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)步。