敖 博，巖溫香，鄧瑞珍

（昆明理工大學，云南 昆明 650000）

隨著21 世紀敘事醫(yī)學的快速推進，反思性寫作（reflective writing）已發(fā)展成為全球高等醫(yī)學教育中的一項重要教學策略。它最早應用于教育學、社會學、管理學等重視職業(yè)導向的學科，后被引入到臨床醫(yī)學、護理學等重視臨床反思性實踐的學科中[1-2]。對于醫(yī)學生而言，反思性寫作是將難以評判的反思性思維“有形化”的記錄載體，將不易發(fā)覺的情感“可視化”的有效手段，有助于以更客觀的視角對醫(yī)學生自我學習現(xiàn)狀進行再次審視，從而更安全有效地開展臨床實踐活動，同時能夠督促其自我反思并促進師生對話，故在醫(yī)學領域得以廣泛地實踐[3-5]。本文通過對反思性寫作進行論述，為我國護理實踐教學提供可借鑒的策略。

1 基本概念

1.1 反思性思維反思性思維（reflective thinking）是思維的自我思維，可理解為“對思維的思維”。反思性思維的概念最早是由美國教育哲學家約翰·杜威[6]在其著作《我們?nèi)绾嗡季S》中提出，指個體對于信念或假設性的知識，按照其所依據(jù)的基礎和進一步導出的結(jié)論，所進行的主動、持續(xù)和周密的思考。他認為，反思性思維讓學習者從不同的角度看待事物并賦予它們不同的價值，但并不是所有的知識都可以清楚地表達出來，如部分知識具有自發(fā)性、模糊性、隱蔽性等特點[7]。醫(yī)學是一門不確定的科學，醫(yī)學生在臨床實踐過程中難免面臨著大量涉及“默會知識”或“常規(guī)判斷”[8]的情況，如知情告知、安寧療護、過度醫(yī)療、放棄治療、診療倫理以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配等倫理問題。而這些由醫(yī)學發(fā)展所帶來的不確定性和非技術(shù)性的倫理困境往往沒有統(tǒng)一、正確的答案或標準，醫(yī)學生只能借助實際的經(jīng)歷，不斷錘煉自身的反思性思維。

1.2 反思性寫作反思性寫作是一個了解自我的寫作過程，其本質(zhì)是一種反思活動，促使反思者覺察到某個影響或改變自身人生軌跡的事件，并試圖去理解這個事件是如何影響或改變自己，最終在寫作中對實踐經(jīng)驗進行深刻反思，識別內(nèi)在需求并形成準確形象，以達到從專業(yè)經(jīng)歷中再次學習的目的[9]。在醫(yī)學領域，反思性寫作是在描述一個與疾病有關(guān)的場景、事件、互動、想法或記憶的基礎上加入自己的情緒、情感、思想或自我生活投射的一種分析型寫作形式，也是一個發(fā)現(xiàn)潛在的自我、審視內(nèi)心的自我、剖析深層次的自我的過程[3]。反思性寫作有助于醫(yī)學生直面最真實的自己，并在后續(xù)的實踐過程中不斷改進。

2 反思性寫作中經(jīng)典反思模型

經(jīng)典反思模型具有抽象化、步驟化和構(gòu)架化的特征[10-11]，可以幫助醫(yī)學生有目標地總結(jié)經(jīng)驗，有層次地展現(xiàn)自我，為師生提供了良好的反饋指導框架，有益于學生與教師之間借助書面溝通實現(xiàn)有效對話[12]。常用的經(jīng)典模型包括以下三種。

2.1 吉布斯反思循環(huán)圈吉布斯反思循環(huán)圈（Gibbs’Reflective Cycle）是由英國牛津大學格雷厄姆·吉布斯[13]于1988 年開發(fā)的具有循環(huán)性的經(jīng)驗檢查框架。該模型旨在幫助個體從過往經(jīng)驗中學習和反思，包括描述、感受、評估、分析、結(jié)論以及行動計劃6 個部分。研究[14-15]表明，將反思循環(huán)圈應用于實習期醫(yī)學生撰寫實習日志，有助于培養(yǎng)其評判性思維能力，提升其臨床實踐綜合能力。除此之外，相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，基于反思循環(huán)圈的反思性寫作更注重對問題產(chǎn)生循證意識，學習者在進一步探究問題過程中總結(jié)形成新的認知，并制訂未來行動計劃。

2.2 Bass 整體反思模型Bass 整體反思模型（Bass Model of Holistic Reflection）由Bass 等[17]構(gòu)建，簡稱為Bass 模型。從整體來看，該模型由6 個部分組成，依次嵌入一個圓形整體，從而整合為一個完整的循環(huán)。Bass 模型的框架包含自我覺察、描述、反思、評判性反思、反射和反射性實踐6 個階段，旨在創(chuàng)造以學習者為中心的環(huán)境，幫助學習者在完整的學習周期中實現(xiàn)整體反思實踐。Sweet 等[18]將Bass 模型引入助產(chǎn)學生的教學活動中，采用了一系列綜合學習策略，包括講故事、深度傾聽、創(chuàng)造性敘述和批判性反思對話，提高了助產(chǎn)學生的參與度、自我意識、內(nèi)在動機和個人學習水平。該研究也發(fā)現(xiàn)，Bass 模型不僅能夠在認知層面促進學生進行深度批判性反思，且在信念層面強化了學生對助產(chǎn)士身份的認同感，而在行為層面上，它能夠幫助學生有效提升反思實踐能力。

2.3 漢密爾頓四階段反思模型Hamilton 等[19]于2007 年提出一種極簡化的四階段反思模型。該模型只有描述、理由、效果和實際意義4 個階段，漢密爾頓為進一步促進個體反思，在該模型基礎上提出反思性寫作指導線索，由英文“教育”（EDUCATE）一詞的首字母構(gòu)成，即事件（E）、展示（D）、理解（U）、捕捉（C）、適應（A）、談論（T）及評價（E）。研究[20]發(fā)現(xiàn)，學習者應用漢密爾頓四階段反思模型完成個人反思日志后，需將該反思日志與4P 法則聯(lián)系并對應起來，即優(yōu)先考慮人（prioritise）、有效實踐（practise）、保持安全（preserve）、促進專業(yè)精神和信任（promote），從而實現(xiàn)反思的主體性、有效性、實踐性和超越性，幫助寫作者分別從不同階段不同方面進行思考，因而相較于其他模型，漢密爾頓四階段反思模型稍顯復雜。研究發(fā)現(xiàn)學生的學齡往往與模型復雜度有關(guān)，而學齡大的醫(yī)學生更傾向于選擇簡單的模型[21]。綜上所述，反思模型的復雜度因開發(fā)者、研究者、使用者的需求不同而具有選擇性。

3 反思性寫作測評工具

3.1 卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價量表Carter 等[22]于2017 年開發(fā)了卡特助產(chǎn)評判性思維反思評價量表（Carter Assessment of Critical Thinking in Midwifery Reflection，CACTiM），該量表由探究背景、推理調(diào)查和自我評價3 個維度組成，其Cronbach’sα系數(shù)分別是0.91、0.90和0.78。量表在反思性寫作和批判性思維之間起到有效關(guān)聯(lián)和協(xié)同作用，具有促進性、反思性和雙向性3 個基本特征：①促進性主要體現(xiàn)在認知層面，即督促寫作者自省自評，優(yōu)化和補齊事件的邏輯安排，以提高重復事件的質(zhì)量與效果，促進其評判性思維能力發(fā)展；②反思性體現(xiàn)在行為層面，即鼓勵寫作者（助產(chǎn)實習生、預注冊助產(chǎn)士、助產(chǎn)士等）在實踐中進行更深入的思考和反思，強化其臨床決策力；③雙向性體現(xiàn)在角色方面，不僅對于助產(chǎn)學生起到反思作用，對助產(chǎn)學專任教師和臨床帶教老師同樣起到反思作用。該量表采用Likert 5 級評分法（從“完全不符合”到“在很大程度上符合”分別計1～5 分）。該量表的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下4 個方面：①能夠增強助產(chǎn)學生及助產(chǎn)士對批判性思維應用的理解，進而提高技能；②適合在形成性評價和終結(jié)性評價中對批判性思維的發(fā)展進行縱向測量；③應用在助產(chǎn)實踐中，可鼓勵寫作者更深入地思考自身行為，并加強臨床決策；④可用于測試帶教的教學能力、指導學習能力，同時能夠發(fā)展學生的批判性思維。但該量表目前僅在護理和助產(chǎn)群體中有所應用，尚且需要大樣本的研究來進一步驗證其穩(wěn)定性。

3.2 5R 反思性寫作量表5R 反思寫作量表（5Rs Reflective Writing Scale）由Bain 等[23]開發(fā)，可用以評價反思水平。該量表源于5R 模型，采用層次化維度設計，分別由R1～R5五個等級組成。R 代表反思水平，由低到高逐級提升，R5 為最高水平的反思寫作能力。5R分別是指：報告（reporting）即對情況、事件或問題的描述；反應（responding）即對情況、事件或問題的情緒或個人反應；相關(guān)（relating）即對情況、事件、問題的理解以及如何相關(guān)；推理（reasoning）即對情況、事件或問題的探索、詢問或解釋；重建（reconstructing）即根據(jù)對情況、事件或問題的合理理解，重建得出結(jié)論并制訂未來的行動計劃。Judith等[24]應用5R反思寫作量表分析醫(yī)學生撰寫的96 篇反思性日志，探究在情景模擬到臨床實踐過程中醫(yī)學生反思水平的演變，并分析醫(yī)學生在三個不同時期反思性思維的呈現(xiàn)過程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生反思實踐是一個從模擬經(jīng)驗期過渡到臨床實踐期的迭代過程，在臨床實踐期中可獲得最高水平的反思。由此看來，該量表不僅為反思性寫作的評價提供一個可供參考的框架，還有助于反思者通過層次分析區(qū)分策略反思和分析反思，即前者表現(xiàn)為個體對反思的低層次陳述，后者則表現(xiàn)為個體對反思的高層次探討。

4 國外反思性寫作在護理實踐教學的發(fā)展現(xiàn)狀

4.1 用于評判性思維和臨床決策力的培養(yǎng)臨床實踐教學具有“不斷在實踐中反思，在反思中糾正，在糾正中成長”的特點，反思性寫作對醫(yī)學生個人發(fā)展和專業(yè)發(fā)展均有促進作用。相關(guān)研究[25-27]發(fā)現(xiàn)，反思性寫作最重視臨床推理和決策力的培養(yǎng)，有助于醫(yī)學生達到直面專業(yè)困境，總結(jié)臨床經(jīng)驗的目的。但在寫作過程中，反思性思維是影響寫作者從過往知識和經(jīng)驗中加強學習技能的關(guān)鍵，因為它意味著寫作者需要重新選擇視角和方式，判斷自身是否有意愿和（或）是否有能力做出改變[28]。對于寫作者而言，是否能系統(tǒng)地使用書面語言進行邏輯構(gòu)建是反思性寫作的關(guān)鍵，其反思性寫作能力也是評價和衡量醫(yī)學生評判性思維能力的理想媒介[17]。Kennison[29]認為有意義的反思發(fā)生在有意義的經(jīng)驗上時最有利于評判性思維能力的培養(yǎng)。Tashiro 等[25]研究表明，護生對自己在臨床實習環(huán)境中的經(jīng)驗進行反思，可以發(fā)展評判性思維能力、培養(yǎng)自我意識和理解能力的同時，提高臨床實踐水平。Naber等[30]的研究亦支持上述觀點，反思性寫作可有效促進護生的評判性思維和臨床決策力的發(fā)展，并能幫助他們在開展復雜的護理活動前做好必要的準備。對于評價者而言，帶教老師指導反思性寫作的過程本身可以視為一種反思活動，可應用于不同環(huán)境下的臨床判斷，如醫(yī)院見習、模擬教室、案例研究或虛擬模擬等[17]。綜上所述，醫(yī)學教育者可以將反思性寫作視作一種主動學習策略，培養(yǎng)護生的評判性思維和臨床決策力，以促進臨床實踐安全[31]。

4.2 用于職業(yè)角色強化和人際關(guān)系維護反思性寫作具有敘述型、描述型、解釋型和討論型等多種體裁，不同類型的寫作產(chǎn)生的效果也有所不同[32]。Cronin等[33]提出詩歌體裁的反思性寫作有助于醫(yī)學生表達個人復雜情感以及提高應對職業(yè)角色模糊時的能力，而Coleman 等[10]發(fā)現(xiàn)詩歌形式的反思性寫作能幫助醫(yī)學生表達自由、抒發(fā)情懷，也有助于他們和病人建立更緊密的聯(lián)系。此外，反思性寫作還可增強醫(yī)學生對社會角色及職業(yè)責任的意識[34-35]。Webster[36]探究結(jié)構(gòu)化反思性寫作時發(fā)現(xiàn)，寫作者通過反思一個影響自身實踐的關(guān)鍵事件，再將吉布斯反思循環(huán)圈應用到寫作中，最后在反思性實踐中與癌癥家屬實現(xiàn)“親密”關(guān)系建立的過程可以讓寫作者獲得更多的洞察力，更客觀地構(gòu)建思想和回憶。醫(yī)學生在臨床實踐中往往存在缺乏應有的信心、難以為病人辯護的倫理困境、缺乏樹立道德立場的勇氣以及對誠信實踐的承諾等問題[37]，而反思性寫作可促進醫(yī)學生積極探索自身與病人在情緒、價值觀、行為和需求的差異，為與病人及家屬的治療性溝通提供充分的準備。

4.3 用于師生間溝通質(zhì)量提高和自我反思能力提升國外一項個案研究[38]發(fā)現(xiàn)，遭受過性侵犯的醫(yī)學生與教師建立信任穩(wěn)定的師生關(guān)系后，能夠通過反思性寫作的方式與教師進行書面對話，從而治愈自己的內(nèi)心創(chuàng)傷，達到自我救贖的目的。一項縱向研究[39]顯示，醫(yī)學生對反思性寫作的態(tài)度和感知能力均呈低水平，接觸醫(yī)學課程前后的反思性思維水平以及對自我反思方法的理解水平并沒有顯著變化，這說明自我反思能力的發(fā)展并不會隨著醫(yī)學生年級升高而提升，而是需要一定外在干預才有所提高。教師恰恰是外在干預中不可缺位的角色，在醫(yī)學生尚未認識到反思的重要性時，反思性寫作僅僅具有描述性而不具備反思性，整個寫作過程會變得非常困難，但在教師的外在干預下，不僅能夠幫助學生從各角度進行反思性寫作，可以促進學生自我反思能力的發(fā)展，也有利于師生間高效對話[40]。

5 對我國護理實踐教育的啟示

5.1 我國反思性教學的局限性近年來，我國護理教育者也逐漸關(guān)注反思性寫作，并將其嘗試性地應用于反思性教學的過程中，包括課堂教學[41-42]、線上教學[43]、實習教學[44]等。雖然大多數(shù)研究的方法明確、內(nèi)容詳實、結(jié)論明確，能夠有力證明反思性寫作提升了學生的評判性反思能力并對課程效果持有正面評價，但對于其帶來的長遠效應并未深入開展研究，故而導致我國反思性寫作存在內(nèi)容單一、結(jié)構(gòu)僵化、評價局限、深刻性不足等問題，特別是參與反思性寫作評價的教師過于看重“寫作”顯現(xiàn)出來的問題本身，而未深入思考寫作背后的“人”的需求，使得反思性寫作一再被“標簽化”，這也是導致我國學生寫作動機弱、畏難情緒重、體裁單一化、情感表達不充分、師生間缺乏高效對話的根本原因。

5.2 強化寫作動機，提高師生溝通效率從護生的角度來看，反思性寫作的初衷是為達到反思性實踐的目標。然而，對于大多數(shù)護生而言，反思性寫作本身就是一個充滿“畏難”的心路歷程，將“反思”轉(zhuǎn)化成“文字”更是一個困難的過程，主要有以下原因[45]：一是經(jīng)驗過少，大部分師生沒有反思性寫作經(jīng)驗，導致下筆困難；二是語言貧乏，對書面語言的理解運用程度不夠熟練，難以用語言表達自身的感受，導致寫作困難；三是顧慮太多，有些人擔心別人無法理解自己的感受或不重視自己的想法，也有些人不愿意將自己私人的想法“記錄在案”，導致畏難情緒重；四是缺乏指導，帶教老師本身沒有經(jīng)歷過反思性寫作的訓練，無法有效指導學生反思性寫作。因此，應充分借鑒國外醫(yī)學反思性寫作經(jīng)驗，借助寫作訓練強化護生寫作的內(nèi)在動機，幫助護生關(guān)注自我思想表達，促進師生間的有意義對話。反思日志、一分鐘寫作、在線論壇、研究論文等反思性寫作練習形式均有助于醫(yī)學生抓住表達自我的機會，從而使其積極地、誠實地、自愿地參與自我反思過程，幫助糾正負性情緒和錯誤認知[10,27,46]。教師則可以借助反思性寫作這一媒介，形象地看到護生對臨床學習環(huán)境、師生關(guān)系、教學管理等方面的真實描述與自我感受，從而及時地、主動地、嚴格地查擺問題，追蹤溯源并對流程進行優(yōu)化。

5.3 提升評價能力，改善師生關(guān)系從臨床護理帶教老師的角度來看，反思日志是護生反思性寫作最常用的文體之一[43]。然而，部分臨床護理帶教老師的反思性寫作對話水平高低不同，對反思日志的評價能力參差不齊。在評判反思日志環(huán)節(jié)，常常存在難以規(guī)范反思日志的構(gòu)架[44]、無法有效評價寫作內(nèi)容、缺乏專業(yè)指導和反饋能力等問題，直接影響醫(yī)學生反思實踐的結(jié)局[47]。因此，為強化帶教老師的反思性寫作評價水平，應先注重培養(yǎng)帶教老師的反思性寫作對話能力，可鼓勵帶教老師從以下3 個步驟著手開展：①以“主人翁”的角色投入到反思性活動體會過程中，通過“臨其境”感悟自身內(nèi)外的環(huán)境變化；②以“反思者”的身份分析自身在影響事件中的地位與作用，通過“悟得失”體會反思過程中的心路歷程；③結(jié)合測評工具和同行分享“雙渠道”對自身的反思性寫作對話能力進行綜合評價，可稱之為“較高低”。高水平的反思性寫作對話能力可提升帶教對學生反思性學習實踐的敏感度，如對學生信念層面和心理層面的關(guān)注度，對醫(yī)學生的反思性寫作行為達到真正反思實踐水平的探究程度等[48-49]。除此之外，在帶教具備反思性寫作對話能力后，鼓勵其運用反思性寫作的方法和技巧指導學生開展反思性寫作，以師生寫作對話的方式促進師生雙方的信任關(guān)系，達到師生反思性能力互推互漲的目的。

6 小結(jié)

護理學作為一門以實踐為主的學科，反思性寫作在護理教學實踐中起到重要的作用，對護生臨床反思性實踐有一定的積極意義。在要求護生反思的過程中，師生間通過尋找寫作動機，促進雙方有效對話，從而為護理臨床實踐提供新的教學反饋途徑和安全保障。