文麗娜，黃春翠，彭 倩，張 波

（1.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530016；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530005）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有微創(chuàng)、無(wú)需開胸、中遠(yuǎn)期療效良好等優(yōu)勢(shì)，為臨床上治療合并多器官功能不全（如重度慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等）的高危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者提供了新的微創(chuàng)化手術(shù)策略[1-2]。但是術(shù)前合并嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、肺動(dòng)脈高壓等疾病的患者因術(shù)后隨時(shí)可能出現(xiàn)循環(huán)崩潰而需要體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）或者其他機(jī)械支持[3-4]。圍術(shù)期ECMO 的使用保障了TAVR 的順利進(jìn)行，但涉及多系統(tǒng)疾病共管及心肺支持設(shè)備的精細(xì)化管理也為臨床護(hù)理帶來(lái)挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ECMO 支持下心肺功能不全患者行TAVR 治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限，臨床可借鑒內(nèi)容較少。我院2022年7 月收治1 例高危主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并重度心肺功能不全患者，在ECMO 輔助下行TAVR 治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者為老年女性，77 歲，2022 年6 月10日因“反復(fù)氣促2年余，咳嗽、氣喘4 d”來(lái)我院就診。家屬代訴患者近2 年來(lái)勞累后或者步行后易出現(xiàn)氣喘、胸悶，偶爾在休息狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，同年5 月行冠脈造影提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段約30%～40%狹窄，右冠狀動(dòng)脈近段約70%局限狹窄。心臟超聲提示“主動(dòng)脈瓣重度狹窄”。此次入院前患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣喘伴有發(fā)熱，病情逐漸發(fā)展為呼吸困難，入院當(dāng)日急診血?dú)夥治鎏崾尽阿裥秃粑ソ摺?，予行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后擬“心肺功能衰竭”收治入院，入院診斷：“①心臟瓣膜病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄并輕度關(guān)閉不全、慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅳ級(jí)（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)）；②重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、穩(wěn)定型心絞痛Ⅰ級(jí)（加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)）”。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)存在心功能不全、周圍循環(huán)灌注不足、重癥肺炎等問題，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，后予升壓、抗感染、利尿等處理后，效果不佳。醫(yī)師考慮此次心功能不全加重系心臟瓣膜病、冠心病的基礎(chǔ)上合并重癥肺炎所致，因此在抗感染的同時(shí)亟需處理冠脈病變和主動(dòng)脈瓣狹窄。而對(duì)于此類存在明顯外科手術(shù)禁忌、高齡、衰弱的患者，經(jīng)心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、中心麻醉科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心肺康復(fù)中心、放射影像診斷科、心血管?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)多學(xué)科會(huì)診后擬定“ECMO 輔助下經(jīng)皮導(dǎo)管冠脈支架植入術(shù)+TAVR”方案。于2022 年7 月14 日行ECMO 輔助下TAVR治療，并植入臨時(shí)起搏器。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)24 h心電圖未見長(zhǎng)停搏及惡性心律失常發(fā)生，術(shù)后第3 天拔除臨時(shí)起搏器，并于7月15日順利撤除ECMO 支持。但考慮患者心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機(jī)困難，予行氣管切開后接呼吸機(jī)輔助通氣，并予化痰治療。術(shù)后第15 天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，予撤機(jī)并轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入后一般情況穩(wěn)定，予康復(fù)訓(xùn)練后2022 年9 月17 日拔出氣切套管，患者呼吸平穩(wěn)，順利出院。出院前為患者制訂康復(fù)處方，包括疾病知識(shí)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)管理、飲食、活動(dòng)、藥物管理等，使患者學(xué)會(huì)自我管理，掌握出院后的飲食、活動(dòng)、藥物等注意事項(xiàng)，積極主動(dòng)配合術(shù)后康復(fù)。術(shù)后1周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，囑患者術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者死亡率明顯增高[5]。本例患者術(shù)前存在明顯心肺功能衰竭，其主動(dòng)脈瓣瓣口面積僅為0.6 cm2，猝死風(fēng)險(xiǎn)極高且術(shù)后極可能喪失循環(huán)功能。在護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士需密切關(guān)注患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)變化，以警惕病情惡化，做好急救護(hù)理。主要包括：①采用24 h 持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察心電監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)惡性心律失常、惡性心血管事件、猝死等，動(dòng)態(tài)記錄心臟超聲檢查數(shù)據(jù)。該患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中術(shù)前無(wú)心律失常發(fā)生，術(shù)后心電圖提示多相傳導(dǎo)阻滯及一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩（心電圖提示心率40 次/min），經(jīng)密切觀察后無(wú)血流動(dòng)力學(xué)崩潰等情況；②監(jiān)護(hù)期間視血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患者呼吸功能情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整支持參數(shù)，記錄患者呼吸機(jī)模式和血?dú)庋鹾锨闆r，警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的發(fā)生；③觀察患者全身水腫情況，每小時(shí)記錄尿量，每8 h總結(jié)出入量，協(xié)助醫(yī)師評(píng)估患者有無(wú)容量超負(fù)荷繼續(xù)加重的情況，本例患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中伴有雙下肢水腫，尿量基本正常；④遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)心、肝、腎功能指標(biāo)；⑤備好搶救物品和藥品，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理 患者急診入院時(shí)由于I 型呼吸衰竭合并嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)病，予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)VCV 模式輔助通氣，后因心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機(jī)困難，予行氣管切開后接呼吸機(jī)輔助通氣。后續(xù)治療期間依據(jù)患者肺功能恢復(fù)情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)支持模式及參數(shù)。術(shù)后15 d 轉(zhuǎn)至普通病房進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入后患者自主呼吸19 次/min，指脈氧飽和度波動(dòng)在98%～100%，2022 年9 月17 日予拔出氣切套管，拔出氣切套管后患者呼吸平順，動(dòng)脈氧合指數(shù)保持在350 mmol/L以上。

2.2.2 保持呼吸道通暢 ①體位管理：為避免墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生，需要將頭頸置于中軸，避免頸部屈曲、扭轉(zhuǎn)，同時(shí)將床頭抬高15°～40°，定時(shí)翻身、叩背；②吸痰護(hù)理：觀察患者氣管導(dǎo)管口是否可見分泌物、肺部是否可聞及痰鳴音、血氧是否下降。外出檢查前后均予吸痰護(hù)理，吸痰管軟硬適中，吸痰管深入氣管分叉處4～5 cm，吸痰管外徑＜?xì)夤軐?dǎo)管內(nèi)徑的1/2。本例患者的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為8 mm，選擇8fr 型號(hào)吸痰管進(jìn)行操作，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免增加創(chuàng)傷危險(xiǎn)，并需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，并對(duì)痰量、性狀、色澤加以觀察，動(dòng)態(tài)調(diào)整給氧濃度。

2.2.3 氣管插管護(hù)理 ①妥善固定，避免松脫：首班要在護(hù)理記錄單上記錄氣管導(dǎo)管插入深度及外露長(zhǎng)度，該患者插管深度28 cm，氣囊壓26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4 h 監(jiān)測(cè)1 次氣囊壓，保持氣囊壓范圍在25～30 cmH2O 之間，有異常及時(shí)調(diào)整并記錄，在標(biāo)識(shí)上注明導(dǎo)管置入時(shí)間及深度并貼于氣囊注氣管上；②避免患者頭頸活動(dòng)過(guò)度，在患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或煩躁、不合作、意識(shí)恍惚時(shí)遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，維持劑量0.02～0.10 mg/（kg·h），適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行保護(hù)性約束；③翻身時(shí)注意導(dǎo)管保護(hù)，調(diào)整呼吸機(jī)管道及機(jī)械臂，避免牽拉；④導(dǎo)管固定膠布每天更換一次，隨臟隨換；⑤做好口腔護(hù)理，每日3 次，預(yù)防肺部感染；⑥做好支持性心理護(hù)理。

2.2.4 氣管切開護(hù)理 ①氣管切開：患者脫機(jī)困難，滿足行氣管切開指征，責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)師行氣管切開，注意觀察術(shù)口有無(wú)滲血、感染等，保持清潔，注意皮膚及創(chuàng)口有無(wú)濕疹、感染等；②氣道濕化：氣道內(nèi)持續(xù)泵入濕化液保持氣道濕潤(rùn)，遵醫(yī)囑使用化痰藥物。

2.3 ECMO 相關(guān)護(hù)理患者于2022 年7 月14 日行靜動(dòng)脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrone oxygenation，VA-ECMO)支持，并在VA-ECMO 輔助下完成TAVR 及經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后心功能恢復(fù)可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，7 月19 日順利撤離ECMO 支持。ECMO 支持期間需要密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能、管路、轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)。

2.3.1 血流動(dòng)力學(xué)管理 血壓是臨床上最直觀的血流動(dòng)力學(xué)觀測(cè)指標(biāo)，通過(guò)血壓水平來(lái)確定和維持組織灌注[10]?；颊哐h(huán)不穩(wěn)定，大劑量血管活性藥物維持下血壓65/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。研究[10-11]表明VA-ECMO 輔助期間，血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）大于60 mmHg，即能滿足患者重要臟器灌注，而當(dāng)成人平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mmHg，乳酸＜2 mmol /L 或呈下降趨勢(shì)則提示組織灌注良好。因此該患者需要在ECMO 流量支持的情況下，使用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓在MAP 為60 mmHg 左右。ECMO 可通過(guò)足夠的流量來(lái)輔助心肺功能障礙時(shí)的氧供，同時(shí)MAP 會(huì)隨著ECMO 流量的調(diào)節(jié)而改變來(lái)保證組織灌注。VA-ECMO 輔助時(shí)可在主動(dòng)脈內(nèi)提供逆向血流，導(dǎo)致ECMO 流量升高而增加MAP，進(jìn)而加重左心后負(fù)荷，造成左心室舒張末壓力增高，抑制心臟泵血，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張或肺水腫。同時(shí)，高流量限制主動(dòng)脈瓣開放，易引起左心血流淤滯甚至左心血栓形成。該患者ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間流量頻繁低限報(bào)警，最低達(dá)1.8 L/min，通過(guò)床邊B 超探查靜、動(dòng)脈插管位置正常，同時(shí)確保離心泵轉(zhuǎn)速、容量，排除管路打折、環(huán)路血栓等情況，防止容量不足。此外，血乳酸濃度能夠在一定程度上反映灌注情況，微循環(huán)缺氧導(dǎo)致血乳酸升高，乳酸水平與機(jī)體缺氧和微循環(huán)恢復(fù)息息相關(guān)。因此配合醫(yī)師每日行床邊血?dú)夥治鲞M(jìn)而評(píng)估微循環(huán)情況尤為重要。該患者在ECMO 輔助循環(huán)期間，循環(huán)灌注良好，平均灌注壓在65 mmHg，流量波動(dòng)在2.5～3.0 L/min 左右，乳酸由最高8.4 mmol/L 逐漸降至1.0 mmol/L 左右，后依據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸下調(diào)ECMO 流量參數(shù)，未發(fā)生相關(guān)循環(huán)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，ECMO支持5 d后順利撤機(jī)。

2.3.2 凝血功能和抗凝監(jiān)測(cè) 目前ECMO 抗凝方案暫無(wú)科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)階段抗凝策略仍以低劑量抗凝為目標(biāo)，綜合原發(fā)病的影響，可采用全身肝素化，使活化部分凝血 活 酶 時(shí) 間（activated partial thromboplastin time，APTT）/激活凝血時(shí)間（activate clotting time，ACT）維持在基線水平的1.5 倍，即ACT 維持在150～200 s，APTT維持在50～70 s[10]。因此該患者圍術(shù)期需要進(jìn)一步檢查凝血功能，護(hù)理人員需要協(xié)助醫(yī)生評(píng)估凝血水平的同時(shí)觀察患者血管穿刺術(shù)口、口腔黏膜、牙齦、皮下等有無(wú)出血[12,13]。且在肝素抗凝期間，需注意患者是否出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT），一旦檢測(cè)過(guò)程中懷疑或確診HIT 應(yīng)立刻停用肝素抗凝，改用比伐盧定、阿加曲班等抗凝藥物。該患者在ECMO 輔助期間，使用肝素抗凝，APTT維持在50～80 s之間，血小板始終在65×109/L 以上，觀察皮膚未見瘀斑、口腔牙齦未見出血、無(wú)血便血尿等情況，也未發(fā)生血栓事件。

2.3.3 管路管理 確保體外循環(huán)管路通暢是保障ECMO 正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要前提，因此責(zé)任護(hù)士每班需查檢1次血流量（L/min）、血泵轉(zhuǎn)速（轉(zhuǎn)/min）、氧流量（L/min）、離心泵，檢查ECMO 管路連接是否牢固有無(wú)抖動(dòng)、ECMO 物品是否齊全呈備用狀態(tài)（ECMO 血管阻斷鉗、手動(dòng)搖柄），并觀察患者下肢血運(yùn)情況，注意與對(duì)側(cè)肢體比較。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)使用手電筒觀察ECMO 各環(huán)路內(nèi)有無(wú)血栓形成，尤其需要關(guān)注患者置管處有無(wú)出血、腫脹，動(dòng)靜脈插管壁有無(wú)血栓，以及下肢血運(yùn)、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。該例患者使用ECMO 支持期間流量支持穩(wěn)定，未出現(xiàn)抖管、血栓形成等情況，其中左下肢采用8F 遠(yuǎn)端灌注管，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察患者左下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)及皮溫均正常，監(jiān)測(cè)患者左腳趾間溫度在36.3～37℃之間。

2.3.4 ECMO 的轉(zhuǎn)運(yùn) 本例患者需在VA-ECMO 的支持治療下，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室完成TAVR，且術(shù)后再次返回監(jiān)護(hù)室。VA-ECMO 為患者心肺功能的恢復(fù)和TAVR 手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間[6]。但其轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程往往會(huì)因轉(zhuǎn)運(yùn)外部條件復(fù)雜不可控、ECMO 管道及儀器的復(fù)雜及患者內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定等因素而成為醫(yī)護(hù)人員一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，極易在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生各種不良事件[7]。研究發(fā)現(xiàn)成熟的ECMO 團(tuán)隊(duì)是轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程成功的基本保障，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括但不限于能獨(dú)立完成ECMO 技術(shù)操作的醫(yī)師、ECMO 設(shè)備運(yùn)行管理的技術(shù)人員以及能夠熟練管理ECMO 的護(hù)士[8]。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)詳細(xì)檢查ECMO的硬件設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)物品，包括泵、驅(qū)動(dòng)器、控制臺(tái)、電源、手搖裝置、手術(shù)耗材、藥物、無(wú)菌裝備及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氧氣瓶、監(jiān)護(hù)儀及負(fù)壓裝置等。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)組的各成員應(yīng)熟知自身任務(wù)、位置及轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)節(jié)中應(yīng)急處置、預(yù)案，并及時(shí)聯(lián)系調(diào)度電梯組人員、導(dǎo)管室接收人員。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者血氧飽和度、ECMO 管路中有無(wú)血栓、有無(wú)出現(xiàn)抖管等[9]。轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室后責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即接通各項(xiàng)設(shè)備的電源、氧氣等，同時(shí)與手術(shù)室護(hù)士交接患者病情、生命體征、途中病情變化、藥物使用情況、管路及ECMO 參數(shù)。本例患者在ECMO 的轉(zhuǎn)運(yùn)交接及手術(shù)配合過(guò)程中并未發(fā)生不良事件。

2.4 TVAR圍術(shù)期并發(fā)癥的相關(guān)管理

2.4.1 心律失常 由于主動(dòng)脈瓣環(huán)與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖關(guān)系毗鄰，TAVR 術(shù)中操作損傷、瓣膜壓迫、局部水腫、炎癥均會(huì)導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[14-15]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)復(fù)查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)后第1 天心電監(jiān)護(hù)提示：Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率56 次/min，立即報(bào)告醫(yī)師，考慮可能與術(shù)后瓣膜壓迫局部損傷引起水腫有關(guān)，但因置有臨時(shí)起搏器起保護(hù)作用，所以醫(yī)師暫未予特殊處理，繼續(xù)密切監(jiān)護(hù)心律、心率及起搏器情況。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖均提示竇性心律、多相傳導(dǎo)阻滯等，但未捕捉到嚴(yán)重停搏及長(zhǎng)RR 間期，患者蘇醒后否認(rèn)頭暈、暈厥、黑蒙等癥狀。

2.4.2 冠脈梗阻 由于新植入瓣膜支架導(dǎo)致原生瓣葉、鈣化瓣葉阻塞冠脈開口，易繼發(fā)冠脈梗阻[16-17]。TAVR 術(shù)后常出現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈開口梗阻[17]，表現(xiàn)為心肌梗死或心肌缺血，輔助檢查上表現(xiàn)為心肌酶譜指標(biāo)的升高及新出現(xiàn)的心電圖Q 波。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)TAVR 相關(guān)的心肌梗死，術(shù)后即刻及術(shù)后3 d內(nèi)每隔24 h均需監(jiān)測(cè)心肌酶譜和心電圖ST-T 段的變化。本例患者術(shù)中先行處理冠脈病變，且術(shù)中冠脈開口比較合理，無(wú)術(shù)后心肌梗死發(fā)生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的發(fā)生率約為5.4%，且發(fā)生卒中后的30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)較未發(fā)生的高6 倍[18]，而栓子脫落形成腦栓塞是患者術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的主要病因[19]，而由于球囊擴(kuò)張時(shí)主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落也可造成腦卒中的發(fā)生[15]。此外，術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用也極易引發(fā)出血性卒中，因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)定期觀察患者瞳孔、肌力、反射等，以便早期發(fā)現(xiàn)卒中事件。本例患者監(jiān)護(hù)中雙側(cè)瞳孔等大、等圓，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主動(dòng)脈根部解剖復(fù)雜、手術(shù)操作困難、瓣膜支架定位不準(zhǔn)確以及固定操作等均可能造成心包填塞，而血壓、心率的監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別心包填塞。因此，術(shù)后24 h 內(nèi)每0.5～1 h 測(cè)量1 次血壓，24～72 h 內(nèi)每2～4 h 測(cè)量1 次血壓，之后逐漸延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間至每天2 次，該患者術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)范圍為95～125/65～75 mmHg。術(shù)后第1 天常規(guī)行心包積液探查，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)心包填塞癥狀，如患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、心慌、乏力，且血壓進(jìn)行性下降，平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg，心率增快，觸診脈搏為奇脈，頸靜脈怒張，中心靜脈壓持續(xù)增高，應(yīng)高度懷疑心包填塞。通知醫(yī)師立即行床旁心包探查以確診是否存在心包填塞，確診后在床邊超聲指引下行床旁心包穿刺引流術(shù)。本例患者術(shù)后未發(fā)生心包填塞。

2.4.5 血管并發(fā)癥 TAVR 術(shù)后血管并發(fā)癥與血管穿刺、閉合操作密切相關(guān)，其發(fā)生率約為6.8%～32.8%，嚴(yán)重血管并發(fā)癥的發(fā)生率為15.3%，包括血管夾層、穿孔和穿刺部位血腫[20-21]。本例患者行ECMO 輔助下TAVR，由于穿刺點(diǎn)多、入徑復(fù)雜、輔助裝置多，包括深靜脈置管、臨時(shí)起搏器、PICCO 檢測(cè)等，責(zé)任護(hù)士需妥善固定各種導(dǎo)管，每班交接并記錄各置管深度。此外，責(zé)任護(hù)士需密切觀察患者全身有無(wú)出血征兆，如大小便顏色，有無(wú)皮下出血點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血等。本例患者右股動(dòng)脈穿刺處予沙袋加壓，囑其右下肢伸直，平臥位制動(dòng)6～8 h，避免穿刺點(diǎn)出血[22]。術(shù)后注意觀察各穿刺處及右股動(dòng)脈切口處有無(wú)出血、血腫，右下肢皮膚顏色、皮溫、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，床旁常規(guī)準(zhǔn)備心包穿刺用物以備搶救。

2.5 術(shù)后康復(fù)本科室針對(duì)每例術(shù)后患者均制訂了個(gè)性化健康宣教處方，該處方由心內(nèi)科醫(yī)生、心血管?？谱o(hù)士、心肺康復(fù)師及營(yíng)養(yǎng)師共同制訂，其中包括疾病知識(shí)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)管理、飲食、活動(dòng)、藥物管理等，使患者學(xué)會(huì)自我管理，掌握出院后的飲食、活動(dòng)、藥物等注意事項(xiàng)，積極主動(dòng)配合術(shù)后康復(fù)[23]。此外，TAVR 術(shù)后患者通常會(huì)口服抗凝或抗血小板類藥物，要特別告知患者，口服抗凝或抗血小板類藥物，不可擅自停藥。且服藥期間需注意有無(wú)皮膚黏膜、牙齦及消化道出血情況，如有異常及時(shí)就診。責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后1 周對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，并叮囑其術(shù)后1、3、6 個(gè)月至門診復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

3 小結(jié)

TAVR 技術(shù)日趨成熟，對(duì)于改善重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的生存和預(yù)后起到了關(guān)鍵性作用。然而對(duì)于病情復(fù)雜的患者而言，圍術(shù)期管理過(guò)程中涉及呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)支持工具，給醫(yī)療護(hù)理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。目前對(duì)于該類高?；颊咴诙嘞到y(tǒng)支持下行TAVR 的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)有限，本案例介紹了TAVR 治療的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，在病情識(shí)別評(píng)估、多系統(tǒng)支持管理、圍術(shù)期并發(fā)癥處理等方面制訂了系統(tǒng)性、連續(xù)性、有預(yù)見性的護(hù)理計(jì)劃，使本例患者成功實(shí)施VA-ECMO 支持下的TAVR 治療，且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)癥狀改善并提高了患者生活質(zhì)量。