鄭 婭 徐敏慧 金 旎 何國斌 吳麗娟

金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華

胎位異常與多種分娩期并發(fā)癥有關(guān),是造成難產(chǎn)的主要因素之一[1]。臀先露是最常見且容易診斷的異常胎位,是指胎兒的骨盆或下肢進入母親骨盆入口,占足月妊娠分娩的3%～4%[2]。臀先露分娩方式主要有陰道分娩和剖宮產(chǎn),陰道分娩方式有自然分娩、臀位助產(chǎn)、臀牽引術(shù)3種[3]。分娩方式的選擇需要充分評估母胎綜合因素,其剖宮產(chǎn)指征有狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒過大、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等[4-5]。在對產(chǎn)科臀先露分娩病例進行病案首頁編碼時,易受分娩方式為剖宮產(chǎn)或陰道會陰側(cè)切難產(chǎn)等影響,混淆了梗阻性分娩和難產(chǎn)的區(qū)別,造成對臀先露相關(guān)編碼的錯編。本研究回顧性分析了某院2016—2022年臀位分娩病案首頁編碼情況,找出錯編原因及對策,從而提高編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于該院病案統(tǒng)計系統(tǒng),檢索條件如下:出院日期=2016年1月1日至2022年12月31日;全ICD-10(亞目編碼)=O32.1或者O64.1或者O80.1或者O83.1;全ICD-10一覽=含Z37;全診斷一覽=不含“足先露”。檢索得到702份病案,剔除重復(fù)病案,共得到695份病案。認(rèn)真閱讀相應(yīng)病案的入院記錄、出院記錄、病程記錄、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時/手術(shù)記錄、病案首頁等病案資料,按照ICD-10編碼規(guī)則對檢索出的病案首頁所有編碼進行復(fù)核,統(tǒng)計編碼錯誤情況,分析其原因。

2 結(jié)果

該院2016年1月1日至2022年12月31日產(chǎn)科臀位分娩的695份病案中,出院疾病診斷編碼錯誤共計88份,錯誤率12.66%。見表1、圖1。

圖1 2016—2022年編碼錯誤病案分布

表1 編碼錯誤情況

分析顯示錯誤類型有6類,其中,C類錯誤占比最多,有臀先露的多胎剖宮分娩,錯誤編碼“O82.0/O82.1”,通過核對ICD-10卷一,正確編碼應(yīng)為O84.2多胎分娩均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。其次是B類錯誤,錯誤編碼“O80.0/O83.1+O82.0”或錯誤編碼“O64.1/O83.1”,O80.0、O83.1、O64.1編碼通過核對ICD-10卷一,分別為“頭位順產(chǎn)”“其他臀位助產(chǎn)”和“臀先露引起的梗阻性分娩”。A類錯誤均為臀位助產(chǎn)經(jīng)陰道自然分娩,編碼應(yīng)為“O32.1+O80.1”,O83.8、O80.1核對ICD-10卷一分別為“其他特指助產(chǎn)的單胎分娩”“臀位順產(chǎn)”。D、E、F類錯誤占比最少。2016—2021年編碼錯誤例數(shù)逐年降低,2022年有3例錯編。

3 案例分析

由以上結(jié)果分析可得,對臀先露進行編碼所遇到的難點和困惑主要集中在臀位梗阻性分娩的標(biāo)準(zhǔn),以及經(jīng)陰道分娩時分娩方式的編碼,并且在此次回顧性分析中,發(fā)現(xiàn)多胎分娩編碼也存在較多的錯誤編碼。在ICD-10編碼中,梗阻性分娩是指當(dāng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程開始時還存在影響分娩的O32～O34中的因素,導(dǎo)致產(chǎn)婦不能順利地進行分娩,通常需要剖宮產(chǎn)或者其他方式助產(chǎn)[6]。在臨床上,梗阻性分娩一般指進入產(chǎn)程后,由于胎位及產(chǎn)式異常、胎盆不稱、盆腔器官和軟產(chǎn)道異常等情況,導(dǎo)致胎兒娩出困難,需要剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他分娩方式助產(chǎn);但當(dāng)前臨床對梗阻性分娩的概念尚未統(tǒng)一,多以難產(chǎn)診斷,因此在病案首頁診斷中很少出現(xiàn)梗阻性分娩這個診斷[5,7]。關(guān)于臀先露分娩的編碼思路見圖2。

圖2 臀先露分娩的編碼思路

3.1 案例1

孕婦29歲,停經(jīng)39+周,4 h前無明顯誘因出現(xiàn)少許見紅,無腹痛腹脹,無陰道流液。入院診斷為:臀位,妊娠合并貧血。查體:胎心139次/min,羊水指數(shù)II+級,羊水指數(shù)10.2 cm,偶有宮縮。主任醫(yī)師查看病人后示:患者臀位,胎兒估體質(zhì)量大于3 500 g,有手術(shù)指征,患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。行剖宮產(chǎn)術(shù),分娩1活女嬰,體質(zhì)量為3 325 g。病案首頁出院主要診斷:臀位。其他診斷:妊娠合并貧血,孕2產(chǎn)2孕39+周剖宮產(chǎn)+活嬰,臍帶繞頸。

分析:產(chǎn)婦因臀先露有手術(shù)指征選擇行剖宮產(chǎn),沒有規(guī)律宮縮,未進入第一產(chǎn)程后經(jīng)陰道試產(chǎn),沒有造成梗阻性分娩,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O32.1臀先露,分娩方式另編碼為O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩。

3.2 案例2

孕婦27歲,停經(jīng)26+周,下腹痛1 d,不規(guī)則宮縮,陰道檢查示宮口已開1 cm,羊膜囊鼓,無陰道見紅,胎動好,無陰道流液等不適。急診入院診斷為:晚期先兆流產(chǎn),試管嬰兒。查體:胎心138次/min,不規(guī)則宮縮,胎膜未破。入院后行保胎治療,當(dāng)天晚上孕婦自然破膜,羊水清,規(guī)律宮縮,進入產(chǎn)程,行臀牽引術(shù),臀位助娩1女活嬰,體質(zhì)量為950 g,查體宮頸無裂傷,會陰I度裂傷。病案首頁出院主要診斷:試管嬰兒。其他診斷:早產(chǎn),極早早產(chǎn)兒,孕1產(chǎn)1孕26+周臀位難產(chǎn)+活嬰。

分析:產(chǎn)婦早產(chǎn),胎兒臀位,行臀牽引術(shù)助產(chǎn),經(jīng)陰道分娩,符合梗阻性分娩的定義,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O64.1臀先露引起的梗阻性分娩,分娩方式另編碼為O83.0胎臀牽引術(shù)?！霸嚬軏雰骸弊鳛槿焉餇顟B(tài)時編碼為Z33,作為分娩的結(jié)局時編碼為Z37.-,這2個編碼原則上都不能作主診斷。故此案例中,醫(yī)生出院主要診斷選擇有誤。

3.3 案例3

孕婦24歲,停經(jīng)27+周,腹痛2 h,陣發(fā)性,不劇能忍受,胎動如常,無陰道流液等不適,入院待產(chǎn)。入院診斷為:足先露,早產(chǎn)伴分娩。查體:胎心146次/min,羊水指數(shù)10.7 cm,臀位。入院4 h后在醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)陰道自然分娩1男活嬰,體質(zhì)量為1 050 g,查體宮頸無裂傷,會陰I度裂傷,陰道壁裂傷。病案首頁出院主要診斷:臀位。其他診斷:極早早產(chǎn)兒,新生兒重度窒息,孕2產(chǎn)1孕27+周平產(chǎn)+活嬰。

分析:產(chǎn)婦早產(chǎn),胎兒臀位,經(jīng)陰道自然分娩,沒有借助產(chǎn)鉗等助產(chǎn)方式,所以沒有造成梗阻性分娩,故出院主要診斷編碼應(yīng)為O32.1臀先露,分娩方式另編碼為O80.1臀位順產(chǎn)。此案例中,醫(yī)生在病案書寫不夠嚴(yán)謹(jǐn),入院診斷“早產(chǎn)伴分娩”有誤。

4 討論

4.1 編碼錯誤原因的分析

(1)編碼員對梗阻性分娩的定義不明確,對臀位難產(chǎn)和梗阻性分娩的區(qū)別不明白,從而導(dǎo)致對臀先露相關(guān)疾病的編碼錯誤。(2)編碼員平時對計算機編碼依賴,沒有認(rèn)真核對編碼,導(dǎo)致存在分娩方式的錯編或多編的問題。(3)在病案復(fù)核過程中,也發(fā)現(xiàn)病案書寫醫(yī)師態(tài)度不夠認(rèn)真,有出現(xiàn)病案中病程記錄與產(chǎn)前/產(chǎn)時記錄內(nèi)容矛盾的情況,例如對宮縮情況的記錄錯誤就會誤導(dǎo)編碼員對產(chǎn)程進展的理解,從而導(dǎo)致編碼錯誤。

4.2 提高編碼質(zhì)量的對策

4.2.1 專業(yè)知識的學(xué)習(xí)

編碼員不僅要努力學(xué)習(xí)ICD編碼知識,增強自己的業(yè)務(wù)能力,熟練掌握疾病編碼規(guī)則,還要加強對臨床專業(yè)知識的學(xué)習(xí),因為疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ),只有正確理解臨床醫(yī)生在病案中記錄的專業(yè)術(shù)語及診斷名稱,才能運用編碼規(guī)則進行準(zhǔn)確編碼。

4.2.2 與臨床醫(yī)師的溝通

ICD-10中第十五章“妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”,編碼規(guī)則復(fù)雜且繁多,相較于其他章節(jié)有其特殊需要注意的點,要求編碼員仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容,了解產(chǎn)程進展情況,從而準(zhǔn)確編碼。所以當(dāng)遇到不規(guī)范、有問題的病案書寫時,編碼員要及時與產(chǎn)科醫(yī)師溝通,了解病情,彌補病案內(nèi)容的不完整,以便提高編碼準(zhǔn)確性。

4.2.3 ?？凭幋a的趨勢

此次編碼回顧性分析,也讓我們充分認(rèn)識到專科編碼的必要性,?？瀑Y深編碼員在其專業(yè)領(lǐng)域編碼錯誤率較低。隨著DRG在眾多領(lǐng)域的實施和應(yīng)用,各級部門對醫(yī)院的病案首頁編碼質(zhì)量提出了更高的要求,為了提高醫(yī)院病案編碼準(zhǔn)確性,編碼?？苹皇橐环N有效可行的方式,但是也需要考慮和對新進編碼員培養(yǎng)之間的平衡。

4.2.4 相關(guān)培訓(xùn)的開展

為了提高臨床醫(yī)師與編碼員之間相互交流,提高工作質(zhì)量及效率,建議建立相互培訓(xùn)機制:(1)編碼員將自己?？频木幋a問題及時反饋給臨床科室,并增加醫(yī)生對ICD-10編碼的了解,規(guī)范臨床診斷書寫,提高病案書寫質(zhì)量;(2)臨床醫(yī)師對編碼員關(guān)于本科室的常見疾病、手術(shù)、新開展技術(shù)等臨床知識進行培訓(xùn),彌補編碼員臨床知識不足的缺陷。

4.2.5 病案系統(tǒng)的完善

信息中心工程人員與病案室編碼員應(yīng)增加溝通,充分了解編碼規(guī)則,通過設(shè)置程序?qū)︿浫氲牟“甘醉撛黾舆壿嬓ｒ灱昂侠硇詫徍?就會減少編碼錯誤的發(fā)生。例如,“O64.1臀先露引起的梗阻性分娩”與“O80.0頭位順產(chǎn)”“O80.1臀位順產(chǎn)”在邏輯上矛盾,若病案系統(tǒng)能自動提示出錯,編碼員可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正,提高編碼準(zhǔn)確率。

綜上所述,疾病編碼是一份既復(fù)雜又重要的工作。要想勝任這份工作,必須要熟練掌握疾病分類規(guī)則、具備豐富的臨床知識、認(rèn)真閱讀病案資料內(nèi)容,還要加強與臨床醫(yī)師的溝通。