朱慧 吳俊霞

[摘要]目的 對某傳染病?？漆t(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力進行評價，為醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展提供依據(jù)。方法選取平均住院日、床位使用率、平均病床工作日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入、DRG組數(shù)、總權(quán)重等指標(biāo)，運用矩陣圖對32個臨床科室進行床位使用效率評價，O/E指數(shù)評價床位產(chǎn)出效率，DRG綜合指數(shù)分析臨床綜合能力。結(jié)果 床位使用效率方面，10個高效率高負荷科室需優(yōu)先配置床位資源，4個高效率低負荷科室需適當(dāng)減少床位，11個低效率高負荷科室應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)，7個低效率低負荷科室需轉(zhuǎn)型發(fā)展；床位產(chǎn)出效率方面，15個科室產(chǎn)出效率較低，應(yīng)增加疑難危重病例收治比例，提升技術(shù)水平；臨床綜合能力方面，只有1／2科室DRG組數(shù)超過全院平均數(shù)，應(yīng)拓展服務(wù)范圍，32個科室綜合指數(shù)差異較大，應(yīng)及時調(diào)整發(fā)展策略。結(jié)論 后疫情時代傳染病專科醫(yī)院應(yīng)圍繞DRG開展內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)能力評價，實現(xiàn)內(nèi)部資源的動態(tài)調(diào)整與整合，構(gòu)建“?？仆怀?、綜合保障”發(fā)展模式，強化內(nèi)涵建設(shè)。

[關(guān)鍵詞]DRG；醫(yī)療服務(wù)能力；科室評價；傳染病專科醫(yī)院

中圖分類號：R197.5 文獻標(biāo)識碼：B

國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]27號）指出，當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力逐漸加大，亟需加快補齊內(nèi)部運營管理短板，向精細化管理要效益。在DRG背景下，科學(xué)評價臨床科室運營效率對醫(yī)院調(diào)結(jié)構(gòu)、提效率，做出正確管理決策具有重要意義。傳染病?？漆t(yī)院是國家公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是應(yīng)對傳染病的前沿陣地。傳染病救治既需要一支專業(yè)的傳染病醫(yī)療隊伍，又需要強有力的綜合服務(wù)保障能力，如新冠肺炎救治對呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療水平要求較高，艾滋病孕產(chǎn)婦救治需要婦產(chǎn)科支持等。因此，傳染病?？漆t(yī)院在保持?？苾?yōu)勢的同時，須做強做優(yōu)綜合醫(yī)療服務(wù)。為適應(yīng)綜合救治需要，某傳染病?？漆t(yī)院率先進行綜合化轉(zhuǎn)型，逐步增設(shè)了傳染病診治相關(guān)的內(nèi)外專科，二級學(xué)科齊全，為梅毒、艾滋病等傳染病合并其他非傳染性疾病患者提供包括分娩、血液透析、手術(shù)等綜合醫(yī)療服務(wù)，堅持以傳染病?？茙泳C合學(xué)科發(fā)展，以綜合學(xué)科促進傳染病?？平ㄔO(shè)。但是，隨著傳染病?？漆t(yī)院綜合化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的深入，以及藥品零差價、分級診療、DRG付費等政策的實施，傳染病?？漆t(yī)院也面臨運營壓力。因此，傳染病?？漆t(yī)院如何持續(xù)推進綜合化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型進程，適應(yīng)DRG付費改革，緩解醫(yī)院運營壓力，是亟待解決的問題。本研究通過評價某三甲傳染病專科醫(yī)院臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力，旨在為傳染病專科醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供決策依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究資料來源于該院32個臨床科室2022年1月-10月病案統(tǒng)計報表、財務(wù)報表以及醫(yī)院運營系統(tǒng)。收集平均住院日、科室病床數(shù)、床位使用率、平均病床工作日、醫(yī)療服務(wù)收入、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）、DRG組數(shù)以及總權(quán)重等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2評價方法

1.2.1矩陣分析法 以年初制定的綜合目標(biāo)為標(biāo)準，各科室2022年1月-10月平均住院日為X軸，實際床位使用率為Y軸，結(jié)合醫(yī)院前3年運行數(shù)據(jù)及等級醫(yī)院評審標(biāo)準，平均住院日以年初目標(biāo)9d為標(biāo)準值，床位使用率因?qū)？撇》N結(jié)構(gòu)等差異，以科室區(qū)域平均值為標(biāo)準值，繪制全院科室床位運行效率矩陣圖，用于評價科室床位使用效率。

1.2.2O/E指數(shù)評價法 O（observed）代表實際發(fā)生值，為醫(yī)院各科室單位時間每張床醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出；E（expected）代表預(yù)期值，即醫(yī)院目標(biāo)值，O/E>1說明床位產(chǎn)出超過預(yù)期，O/E=1代表正好達到目標(biāo)值，O/E<1說明床位產(chǎn)出未達到預(yù)期，O/E比值越大即科室床位產(chǎn)出效率越高。將各科室病床數(shù)、平均病床工作日、平均住院日、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入等數(shù)據(jù)進行整理，應(yīng)用O/E指數(shù)法計算出各科室床位產(chǎn)出效率。

1.2.3DRG綜合指數(shù)法 將DRG相關(guān)指標(biāo)均值作為標(biāo)準值，對DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值數(shù)據(jù)進行指數(shù)化處理（即科室實際數(shù)值與標(biāo)準值的比值）并計算得分，將得分相乘得到綜合指數(shù)，用于評價科室收治病種情況及病例疑難復(fù)雜程度。

1.3統(tǒng)計分析方法

運用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2結(jié)果與分析

2.1床位使用效率

該院臨床科室分為傳染科區(qū)域、內(nèi)科區(qū)域、外科區(qū)域。傳染科區(qū)域主要以肝病和感染性疾病為主，內(nèi)科區(qū)域以非手術(shù)治療為主，外科區(qū)域主要為開展手術(shù)科室。分別繪制3個區(qū)域床位運行效率矩陣圖，見圖1、圖2、圖3。結(jié)果顯示，除傳染科區(qū)域感染三科（收治新冠患者）不作統(tǒng)計外，其余5個科室中有3個科室在第1象限，兩個科室在第IV象限，均屬于低效率科室；內(nèi)科區(qū)域、外科區(qū)域各有4個科室在第1象限，為低效率高負荷型科室；內(nèi)科區(qū)域6個科室，外科區(qū)域4個科室在第II象限，為高效率高負荷型科室；內(nèi)科區(qū)域1個科室，外科區(qū)域3個科室在第III象限，為高效率低負荷型科室；內(nèi)科區(qū)域3個科室，外科區(qū)域2個科室在第IV象限，為低效率低負荷科室。

2.2床位產(chǎn)出效率

32個臨床科室中，O/E指數(shù)>1的有17個科室，說明科室床位產(chǎn)出效率較高。傳染科區(qū)域中，只有感染二科O/E指數(shù)>1，可能與該科室收治AIDS病種有關(guān)（感染二科為該地區(qū)AIDS定點收治科室）；內(nèi)科區(qū)域6個高效率高負荷科室中，只有內(nèi)分泌科O/E指數(shù)<1，其余科室O/E指數(shù)>1，除重癥醫(yī)學(xué)科外均有相應(yīng)手術(shù)操作；外科區(qū)域4個高效率高負荷科室O/E指數(shù)均>1，僅4個科室（燒傷整形科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科）O/E指數(shù)<1，說明手術(shù)科室區(qū)域整體床位產(chǎn)出效率較高。按照床位產(chǎn)出效率O/E指數(shù)由高到低排序，傳染科區(qū)域排名前3位科室依次為感染二科、肝病二科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科；內(nèi)科區(qū)域排名前3位科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科；外科區(qū)域排名前3位科室依次為關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、脊柱外科。見表1。

2.3臨床綜合能力

從表2可以看出，傳染科區(qū)域感染一科（主要收治感染性疾?。┚C合指數(shù)（0.49）最高，內(nèi)科區(qū)域消化內(nèi)科綜合指數(shù)（3.89）最高，其次為重癥醫(yī)學(xué)科（3.14），外科區(qū)域胃腸外科綜合指數(shù)（3.01）最高，其次為肝膽外科（2.97），說明臨床綜合能力較強，從反映科室收治病種范圍的DRG組數(shù)來看，只有1/2科室的DRG組數(shù)超過全院平均數(shù)（51組），組數(shù)最高的為全科醫(yī)學(xué)科（111組），其次為胃腸外科（95組）、消化內(nèi)科（94組），組數(shù)最低的為耳鼻喉科（12組）。從反映收治病例疑難程度的CMI值來看，得分>1分的有11個科室，其中重癥醫(yī)學(xué)科（3.64）、心胸外科（1.52）得分較高，耳鼻喉科（0.45）得分最低。32個科室中，DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值及綜合指數(shù)均有較大差異，整體而言，耳鼻喉科各項指標(biāo)均低于其他科室。

3討論與建議

3.1加強醫(yī)院內(nèi)部資源統(tǒng)一調(diào)配

從矩陣圖可以看出，位于第1象限的11個科室屬于低效率高負荷型，提示這些科室平均住院日較長，在床位資源有限的情況下應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)；位于第II象限的10個科室屬于高效率高負荷型，提示這些?？瓢l(fā)展較成熟，患者來源充足，但床位資源配置相對不足，應(yīng)適當(dāng)增加床位；位于第III象限的4個科室屬于高效率低負荷型，即平均住院日較短，但床位使用率不高，說明患者來源是其主要問題，床位資源配置相對有余，對之可以適當(dāng)減少床位或進行床位動態(tài)調(diào)配，最大程度地合理配置醫(yī)療資源；位于第IV象限的7個科室屬于低效率低負荷型，這部分科室床位使用率不高，時間消耗指數(shù)偏長，亟需轉(zhuǎn)型發(fā)展。本研究矩陣分析結(jié)果不僅可以為傳染病專科醫(yī)院日常運營提供參考，而且可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后床位資源調(diào)配提供決策依據(jù)。一方面，被撤并床位科室的醫(yī)護人員在“戰(zhàn)”時狀態(tài)下可立即派駐隔離點參與應(yīng)急工作，最大限度節(jié)約人力資源}另一方面，其他科室仍然可以正常開展診療業(yè)務(wù)，確保醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。

3.2強化運管理念合理調(diào)整發(fā)展模式

傳染病?？漆t(yī)院在保持專科優(yōu)勢發(fā)展的同時，應(yīng)做強做優(yōu)綜合醫(yī)療服務(wù)，這是保障傳染病救治隊伍戰(zhàn)斗力的前提。本研究結(jié)果顯示，10個高效率高負荷型科室中，內(nèi)分泌科O/E指數(shù)<1，說明該科室收治病種疑難程度較低，床位產(chǎn)出效率較低，建議增加疑難病例收治比例。4個高效率低負荷型科室中，心血管內(nèi)科、泌尿外科O/E指數(shù)>1，說明雖然床位使用率較低，但是收治病種疑難程度較高，建議科學(xué)、靈活調(diào)配使用床位；11個低效率高負荷型科室中，感染二科、呼吸內(nèi)科、脊柱外科、創(chuàng)傷外科一、刨傷外科二O/E指數(shù)>1，應(yīng)加快床位周轉(zhuǎn)；老年醫(yī)學(xué)科、肝病二科、中西醫(yī)結(jié)合肝病科、急診病區(qū)、介人科、燒傷整形科O/E指數(shù)<1，在加快床位周轉(zhuǎn)的同時，應(yīng)增加疑難患者收治比例。7個低效率低負荷型科室中，僅心胸外科O/E指數(shù)>1，說明該科室床位產(chǎn)出效率較高，應(yīng)增大床位使用率；其余6個科室中，尤其康復(fù)醫(yī)學(xué)科產(chǎn)出效率最低，對該科室需予以重點關(guān)注。

3.3合理規(guī)劃科室發(fā)展方向

通過矩陣分析、O/E指數(shù)及綜合能力評價，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注同類科室之間服務(wù)能力的差異，如傳染科區(qū)域感染一科和二科、肝病一科和二科，這些科室之間性質(zhì)相同，但因醫(yī)院內(nèi)部限定其收治病種，導(dǎo)致床位使用效率、DRG組數(shù)、綜合指數(shù)差異較大，不利于平衡發(fā)展，應(yīng)及時根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整策略。近年來，傳染病合并其他疾病患者增多，如艾滋病毒攜帶者、梅毒抗體陽性患者，當(dāng)其需要外科手術(shù)治療時，一方面由于綜合醫(yī)院認為其應(yīng)由傳染病醫(yī)院歸口收治，另一方面由于多數(shù)傳染病?？漆t(yī)院感染病相關(guān)綜合學(xué)科發(fā)展受限，導(dǎo)致這類患者群體難以及時接受手術(shù)治療。這就要求傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)需求，在做強傳染病?？频耐瑫r，明確現(xiàn)代綜合感染病學(xué)科理念，緊緊圍繞感染性疾病?？铺厣嵘腥静『喜⑵渌膊〉木C合救治能力。因此，傳染病專科醫(yī)院在制定高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)時，應(yīng)明確科室重點發(fā)展方向，確保傳染病患者合并其他非傳染性疾病時能夠得到及時救治。對于亟需轉(zhuǎn)型發(fā)展的科室，如外科區(qū)域心胸外科和神經(jīng)外科的CMI值較高，但綜合指數(shù)偏低，應(yīng)大力引進人才，開展新技術(shù)、新項目；對于各項指標(biāo)均靠前的科室，如內(nèi)科區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科，外科區(qū)域肝膽外科、脊柱外科、創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科等發(fā)展較成熟的科室，應(yīng)確立學(xué)科重點發(fā)展方向，提升學(xué)科品質(zhì)；對于各項指標(biāo)處于中等水平的科室，應(yīng)通過績效考核“指揮棒”作用激勵其拓展服務(wù)范圍，適當(dāng)增加收治病種，提高開展技術(shù)難度，提升醫(yī)療服務(wù)效率，從而提高醫(yī)院整體水平。

4本研究局限與展望

評價指標(biāo)的選取對于評價結(jié)果會產(chǎn)生不同程度的影響，本研究僅選取了臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力具有代表性的部分指標(biāo)，未涵蓋全部國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，評價結(jié)果存在一定局限，后續(xù)可以圍繞國家三級公立醫(yī)院績效考核與DRG付費改革，建立符合醫(yī)院實際的包括質(zhì)量安全、運營效率、科研產(chǎn)出、醫(yī)患滿意度等在內(nèi)的綜合評價體系，以全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。

后疫情時代，多數(shù)醫(yī)院面臨著兼顧疫情防控和日常診療工作，應(yīng)急能力提升與運營發(fā)展，職工利益保障與收支平衡等問題，只有不斷以問題為導(dǎo)向，按照《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2020]27號），建立醫(yī)院運營管理體系，探索符合醫(yī)院實際的運營策略，從醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療資源配置優(yōu)化方面開展科學(xué)評價，通過完善機制，優(yōu)化流程，不斷提升資源配置效率和使用效益，才能降低疫情次生影響，提高醫(yī)院運營管理能力，從而實現(xiàn)從“粗放式規(guī)模擴張增收模式”轉(zhuǎn)向“精細化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式”，真正做到提質(zhì)、增效。