許武萍,任楊帆,史曉川,邵雪麗,孫舒然

(1.阜外華中心血管病醫(yī)院審計(jì)部,鄭州 451450; 2.河南省人民醫(yī)院, 鄭州 450000)

公立醫(yī)院作為執(zhí)行獨(dú)立核算的組織,在政府會(huì)計(jì)制度的改革中,面臨著新的財(cái)務(wù)和預(yù)算管理工作的精細(xì)化要求。對(duì)于全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建,公立醫(yī)院在預(yù)算編制、預(yù)算的執(zhí)行及預(yù)算收支分析等方面都應(yīng)該積極探尋新的方法和思路,與會(huì)計(jì)核算改革緊密接軌,做到公立醫(yī)院預(yù)算層面上收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制“適度分離并相互銜接”,既能通過收付實(shí)現(xiàn)制實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算收支執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)督和管理,又可以借助權(quán)責(zé)發(fā)生制準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)行狀況。以新型的全面預(yù)算管理體系為橋梁,將醫(yī)院內(nèi)部管理目標(biāo)與政府會(huì)計(jì)要求相結(jié)合,從而提升公立醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力和管理水平。

1 政府會(huì)計(jì)制度改革對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算體系的影響

1.1 推動(dòng)預(yù)算管理和政府會(huì)計(jì)目標(biāo)結(jié)合 隨著醫(yī)改的逐漸深入,特殊行業(yè)公益性和效益性間的平衡對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。公立醫(yī)院會(huì)計(jì)改革要求醫(yī)院建立現(xiàn)代的管理制度,加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理,合理配置各項(xiàng)資金,提高資源和國(guó)有資產(chǎn)的使用效率。公立醫(yī)院應(yīng)該將院內(nèi)的整體發(fā)展規(guī)劃與此次制度改革的目標(biāo)相結(jié)合。在《政府會(huì)計(jì)制度》的要求下,全面預(yù)算管理體系應(yīng)該立足于公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo),對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全面的、前瞻性的財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)和規(guī)劃,將預(yù)算目標(biāo)與實(shí)際執(zhí)行情況不斷比對(duì)、參照以及分析,以幫助公立醫(yī)院管理者更加有效、高效地管理醫(yī)院和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院總目標(biāo)的制定要基于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略,全面分析外部環(huán)境條件和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)狀況,將各個(gè)歸口部門的目標(biāo)和責(zé)任進(jìn)行匯總,形成合力。并根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與現(xiàn)階段發(fā)展情況,優(yōu)化財(cái)務(wù)整體指標(biāo),深入分析影響醫(yī)院收支的因素,通過建立全面預(yù)算管理體系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理模式的精細(xì)化轉(zhuǎn)變,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理,規(guī)范預(yù)算收支,保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1.2 推動(dòng)“雙體系”的全面預(yù)算探索 此次政府會(huì)計(jì)制度改革,建立和完善了新的政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則體系和政府財(cái)務(wù)報(bào)告制度框架體系[1],創(chuàng)新地采用雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告的方法,以平行記賬,兼顧了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)功能[2]。與此同時(shí),作為所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程前端的預(yù)算管理,在預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)適度分離并相互銜接的會(huì)計(jì)核算要求下,如何綜合反映醫(yī)院收入支出、資產(chǎn)負(fù)債、籌資投資、現(xiàn)金流量等全面財(cái)務(wù)信息,就成為公立醫(yī)院當(dāng)前面臨的重要?jiǎng)?chuàng)新課題。

從當(dāng)前公立醫(yī)院的情況來看,在醫(yī)院的預(yù)算編制過程中,通常將編制的重點(diǎn)放在業(yè)務(wù)收支預(yù)算及資本性項(xiàng)目預(yù)算上,對(duì)醫(yī)院收款賬期、付款進(jìn)度、計(jì)提費(fèi)用等關(guān)注不夠,這導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院資金的長(zhǎng)期規(guī)劃不足。全面預(yù)算作為一種管理工具,不僅是文件的要求,更是出于對(duì)提升醫(yī)院管理水平和強(qiáng)化內(nèi)部控制的多重戰(zhàn)略目標(biāo)的主動(dòng)選擇。根據(jù)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》的規(guī)定,公立醫(yī)院收入和支出應(yīng)當(dāng)按照收付實(shí)現(xiàn)制的口徑進(jìn)行編制,但是大多數(shù)公立醫(yī)院出于進(jìn)行內(nèi)部管理的需要,財(cái)務(wù)部門將折舊、攤銷、計(jì)提費(fèi)用等權(quán)責(zé)發(fā)生制下的科目也納入年度預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行匯總編制。這樣一來,醫(yī)院收支預(yù)算的編制基礎(chǔ)并不相同,對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部不同預(yù)算項(xiàng)目的編制,存在采用兩種制度的現(xiàn)象。雜糅的預(yù)算項(xiàng)目與編制制度使預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)決算數(shù)據(jù)方式及口徑的不統(tǒng)一,影響了數(shù)據(jù)的質(zhì)量。而《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施,會(huì)計(jì)核算體系的改革和創(chuàng)新,使預(yù)算體系的構(gòu)建也需要進(jìn)行同步調(diào)整。這要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變預(yù)算管理思路,推動(dòng)公立醫(yī)院在收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制的“雙核算”基礎(chǔ)上構(gòu)建特色的全面預(yù)算管理體系,全面反映公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行信息和財(cái)務(wù)信息,強(qiáng)化預(yù)算管理意識(shí),滿足公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的需要。

全面預(yù)算管理的“雙體系”的預(yù)算編制架構(gòu)體現(xiàn)在:一方面,在醫(yī)院層面要進(jìn)行以業(yè)務(wù)部門為主的預(yù)算;另一方面,財(cái)務(wù)部門要進(jìn)行以反映財(cái)務(wù)信息為主的財(cái)務(wù)預(yù)算。其中,部門預(yù)算是以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的,按照預(yù)算會(huì)計(jì)口徑編制的[3],其目的在于對(duì)資金收支平衡的管理,在財(cái)務(wù)預(yù)算的基礎(chǔ)上,科學(xué)、合理預(yù)測(cè)資金流,即把預(yù)算收入和預(yù)算支出通過“部門預(yù)算”實(shí)現(xiàn)預(yù)算約束,使預(yù)期性資金收入如期實(shí)現(xiàn),有計(jì)劃地支出資金;財(cái)務(wù)預(yù)算是以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ),按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)口徑編制的,其目的在于合理地配置與整合醫(yī)院的各項(xiàng)資源,對(duì)未來一定期間內(nèi)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)和相應(yīng)的財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行全面預(yù)測(cè)和籌劃,科學(xué)、合理預(yù)測(cè)各項(xiàng)收入和費(fèi)用,在戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向下盡可能最優(yōu)配置醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)、負(fù)債和凈資產(chǎn),對(duì)未來一定期間內(nèi)的公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)和其相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)性財(cái)務(wù)結(jié)果情況進(jìn)行全面的分析和籌劃,指導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的結(jié)構(gòu)改善和財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整,進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。這樣的預(yù)算“雙體系”設(shè)置,一方面可以有效防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生,另一方面減少資金閑置,提高使用效能與效率,推動(dòng)公立醫(yī)院新型全面預(yù)算管理體系的建設(shè)進(jìn)程。

2 構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的新路徑

2.1 全面預(yù)算、模塊融合 公立醫(yī)院的預(yù)算管理與企業(yè)不同,普遍起步較晚,預(yù)算管理發(fā)展剛剛步入正軌。隨著醫(yī)改的深化和管理意識(shí)的提升,為了完善單位的預(yù)算管理,預(yù)算的編制工作也越來越精細(xì)化發(fā)展。全面預(yù)算管理體系要求公立醫(yī)院建立業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算這三大預(yù)算模塊。其中:業(yè)務(wù)預(yù)算包含業(yè)務(wù)收支預(yù)算、財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目收支預(yù)算、科教項(xiàng)目收支預(yù)算以及其他收入、其他支出預(yù)算;財(cái)務(wù)預(yù)算包含收支結(jié)余預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算。這三大預(yù)算模塊以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向,前后相接、環(huán)環(huán)相扣,通過對(duì)執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和分析,并對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋[4],從而達(dá)到科學(xué)規(guī)劃、合理配置院內(nèi)各項(xiàng)財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源的目的。通過對(duì)這三大預(yù)算模塊執(zhí)行過程的監(jiān)督和分析以及對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核和反饋,醫(yī)院管理者可以縮短經(jīng)營(yíng)決策調(diào)整的響應(yīng)時(shí)間,更高效地助力醫(yī)院年度、戰(zhàn)略管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí),公立醫(yī)院作為處于特殊行業(yè)的政府會(huì)計(jì)主體,在進(jìn)行預(yù)算編制工作時(shí),醫(yī)院應(yīng)綜合考慮內(nèi)部管理需要,將預(yù)算與決算放在同一鏈條上,統(tǒng)一信息口徑,做到預(yù)算信息與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的一致性,為預(yù)算信息提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源,便于監(jiān)測(cè)分析[5]。既要在統(tǒng)一的政府會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體系下按照核算要求設(shè)置相應(yīng)科目,又要依據(jù)醫(yī)院這一特殊行業(yè)設(shè)置具有行業(yè)特色以及符合自身發(fā)展需要的預(yù)算項(xiàng)目[6]。醫(yī)院可以基于會(huì)計(jì)科目來對(duì)應(yīng)預(yù)算項(xiàng)目,并對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充與調(diào)整,使得預(yù)算工作既能滿足政府會(huì)計(jì)制度改革下的預(yù)算管理“雙體系”要求,又能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部現(xiàn)代化的管理需求,為后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督環(huán)節(jié)奠定良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[7]。

2.2 歸口管理、全員意識(shí) 當(dāng)預(yù)算管理失去整體的戰(zhàn)略方向,當(dāng)預(yù)算編制失去了各個(gè)職能部門的參與,預(yù)算工作就會(huì)變成財(cái)務(wù)部門自己的游戲。如果各個(gè)歸口管理部門雖然參與預(yù)算,但沒有把部門管理的目標(biāo)作為預(yù)算的導(dǎo)向,不僅職能部門覺得費(fèi)時(shí)費(fèi)力,整個(gè)預(yù)算編制也失去了對(duì)醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)意義。醫(yī)院進(jìn)行歸口管理的前提是要把各個(gè)部門的職能與管理架構(gòu)梳理清晰,或按照相同管理部門或按照相同項(xiàng)目需求,做到職能有區(qū)分,管理不交叉。各歸口管理部門通過設(shè)立部門兼職預(yù)算專員,以點(diǎn)帶面將預(yù)算意識(shí)在職能部門、執(zhí)行科室逐漸傳播,提升全員參與度。此外,預(yù)算管理系統(tǒng)可以通過層級(jí)設(shè)置將人員組織結(jié)構(gòu)與預(yù)算責(zé)任層級(jí)相關(guān)聯(lián),讓員工的職能與權(quán)限得以有機(jī)地整合,從而促進(jìn)各崗位人員參與到預(yù)算流程中,調(diào)動(dòng)全員參加預(yù)算管理工作的積極性,使部門整體的工作目標(biāo)與執(zhí)行計(jì)劃逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橄嚓P(guān)人員的預(yù)算事項(xiàng),從而達(dá)成部門管理目標(biāo)。同時(shí),財(cái)務(wù)部門也要定期對(duì)各職能部門預(yù)算專員組織培訓(xùn),通過講解不同類型預(yù)算的編制方法,提高業(yè)務(wù)部門預(yù)算編制的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。對(duì)于費(fèi)用化項(xiàng)目以標(biāo)準(zhǔn)化的定額管理、充足的預(yù)算依據(jù)改變經(jīng)驗(yàn)主義或虛報(bào)增量的現(xiàn)象,切實(shí)降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本,打造節(jié)約型醫(yī)院。

2.3 剛性約束、業(yè)財(cái)融合 當(dāng)前部分公立醫(yī)院雖然有電子化的預(yù)算管理系統(tǒng),但系統(tǒng)間的壁壘尚未打破,難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通,在獲取信息時(shí)還需要從其他系統(tǒng)中導(dǎo)出,再修改成相應(yīng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到預(yù)算管理系統(tǒng)中。這樣的預(yù)算管理系統(tǒng)并沒有真正實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的信息化,反而導(dǎo)致公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理的數(shù)據(jù)在浪費(fèi)大量人力、物力的同時(shí),難以做到及時(shí)性、高效性。公立醫(yī)院為了更加精確高效地實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理,應(yīng)該大力推動(dòng)全面預(yù)算管理信息化發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)該建立相應(yīng)的一體化系統(tǒng),將合同管理、采購(gòu)管理、預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)互通、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步的同時(shí),監(jiān)控醫(yī)院整體的業(yè)務(wù)流程。公立醫(yī)院可以借助于大數(shù)據(jù)等互聯(lián)網(wǎng)新興科技的發(fā)展,完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)整體建設(shè),促進(jìn)業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門之間相互協(xié)作,實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理系統(tǒng)中業(yè)務(wù)模塊和財(cái)務(wù)模塊的無縫連接,使整合后的全面預(yù)算管理系統(tǒng)集成到醫(yī)院綜合信息平臺(tái)中。通過系統(tǒng)對(duì)流程上的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)施強(qiáng)制性地控制,嚴(yán)格遵循“無預(yù)算不支出、超預(yù)算不支出”原則,保證預(yù)算支出剛性約束,同時(shí)配合財(cái)務(wù)共享系統(tǒng),從職工報(bào)銷、審核審批到財(cái)務(wù)管理等,實(shí)現(xiàn)橫向業(yè)財(cái)融合、縱向分級(jí)管理、在線風(fēng)險(xiǎn)防控等功能[8],不僅提高了職工的報(bào)銷效率及財(cái)務(wù)工作效率,更通過全面預(yù)算實(shí)現(xiàn)各級(jí)管理活動(dòng),幫助醫(yī)院提升核心競(jìng)爭(zhēng)力。

在政府會(huì)計(jì)制度的變革中,公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建上應(yīng)根據(jù)自身特殊屬性與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展相結(jié)合進(jìn)行發(fā)展創(chuàng)新,進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院的管理與組織架構(gòu),細(xì)化完善全面預(yù)算編制內(nèi)容,加強(qiáng)預(yù)算事項(xiàng)的事前評(píng)估和績(jī)效管理[9],以人才學(xué)科為基礎(chǔ),以質(zhì)量安全為根本,以改革創(chuàng)新為動(dòng)力,以成本管控為重點(diǎn),以預(yù)算控制和智慧財(cái)務(wù)建設(shè)為抓手,科學(xué)謀劃,積極作為,統(tǒng)籌做好醫(yī)院財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理工作。這不僅利于提升公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平,更可以促進(jìn)整體運(yùn)營(yíng)的科學(xué)性與穩(wěn)定性,使公立醫(yī)院在激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中做到公益性與效益性相結(jié)合的高質(zhì)量發(fā)展。