侯麗媛,劉夢(mèng)佳,公 文,王佳英,辛秉昌,滕娜娜,張 進(jìn),孫德剛

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)又稱自閉癥,是一組較嚴(yán)重的早發(fā)性(一般3歲前發(fā)病)兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要表現(xiàn)為社交障礙、重復(fù)刻板行為及興趣狹隘[1-3]。近些年,ASD的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),美國(guó)自閉癥發(fā)育障礙監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)顯示8歲兒童ASD患病率從2014年的1/59上升至2018年的1/44,男孩的發(fā)病率明顯高于女孩[4-5]。

口腔健康是全身健康的重要組成部分,而齲病是影響兒童口腔健康的常見病和多發(fā)病[6]。ASD兒童的認(rèn)知障礙使其難以完成有效的口腔衛(wèi)生維護(hù),發(fā)生齲病后就醫(yī)治療時(shí)也難以配合[7]。另外,ASD兒童飲食較單一,有喜歡吃軟性、黏性和甜味食物的傾向[8-9],發(fā)生齲病的風(fēng)險(xiǎn)增加,需要給予更多的關(guān)注。

為了解ASD兒童的患齲情況及齲病相關(guān)影響因素,我們對(duì)青島市一所自閉癥特殊教育學(xué)校270名5歲兒童進(jìn)行齲病檢查,并對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查,期望通過對(duì)齲病相關(guān)影響因素的統(tǒng)計(jì)分析,為ASD兒童的口腔疾病預(yù)防與控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

青島市一所自閉癥特殊教育學(xué)校270名5歲兒童納入調(diào)查,其中男235名,女35名,經(jīng)家長(zhǎng)知情同意后進(jìn)行齲病檢查,并對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查(2019年11月)。本項(xiàng)目經(jīng)青島市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019KQYX019)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 齲病檢查 根據(jù)《第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方案》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行齲病檢查(2019年11月)。隨機(jī)選取20名受檢者為一致性檢驗(yàn)的調(diào)查對(duì)象,口腔檢查小組由1名參考檢查者(青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院口腔預(yù)防科高年資主治醫(yī)師)和3名檢查者(工作3年以上的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師)組成,進(jìn)行齲病檢查專業(yè)培訓(xùn)后,分別對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行口腔檢查,將3名檢查者的檢查結(jié)果與參考檢查者的檢查結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(Kappa值均>0.8)。受檢者采取坐位,檢查者使用探針和平面口鏡在人造光源下檢查乳牙患齲情況。齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織《口腔健康調(diào)查基本方法》:牙窩溝、點(diǎn)隙或光滑面有明顯的齲損或釉質(zhì)破壞,或可探及軟化齲。對(duì)于著色不平坦部位,探針觸及不發(fā)軟,氟牙癥所引起的釉質(zhì)上硬的凹陷著色不視為齲。

1.2.2 齲病相關(guān)指標(biāo) 記錄乳牙齲壞牙數(shù)、乳牙因齲缺失的牙數(shù)(mt)、乳牙因齲充填的牙數(shù)(ft)。乳牙患齲率(dmft)=患齲人數(shù)/受檢人數(shù)×100%;乳牙有齲率(dt)=有齲壞(d)的人數(shù)/受檢人數(shù)×100%;乳牙齲均(dmft index)=(乳牙齲壞牙數(shù)+因齲缺失牙數(shù)+因齲充填牙數(shù))/ 受檢人數(shù);齲補(bǔ)充填比=因齲充填的牙數(shù)/(患齲牙數(shù)+因齲充填牙數(shù))×100%。

1.2.3 問卷調(diào)查 根據(jù)《第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方案》,設(shè)計(jì)齲病相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷,在對(duì)每一兒童進(jìn)行口腔檢查后,詢問其家長(zhǎng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素,并現(xiàn)場(chǎng)在調(diào)查問卷上做記錄。問卷調(diào)查者和記錄者均為口腔檢查的4名成員。

調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括:①兒童每日刷牙次數(shù);②每日刷牙總時(shí)長(zhǎng);③家長(zhǎng)是否協(xié)助刷牙;④晚上刷牙后睡覺前吃零食、喝飲料情況;⑤飯后漱口或刷牙情況;⑥平時(shí)進(jìn)食飲料、餅干等零食的次數(shù);⑦過去一年的涂氟次數(shù);⑧出生時(shí)的分娩方式;⑨出生時(shí)的體重;⑩出生后6個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)方式;父母的最高學(xué)歷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,患齲率和齲補(bǔ)充填比的組間比較采用卡方檢驗(yàn),齲均組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),相關(guān)危險(xiǎn)因素采用單因素方差分析和多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 自閉癥兒童的患齲情況

270名5歲自閉癥兒童的乳牙患齲率為64.81%,齲均為3.09±3.41,齲補(bǔ)充填比為27.42%,見表1。男性患齲率為63.40%,女性為74.29%,男女間患齲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性齲均為2.94±3.27,女性為4.06±4.14,男女間齲均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性齲補(bǔ)充填比為27.62%,女性為26.43%,男女間齲補(bǔ)充填比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 270名5歲自閉癥兒童乳牙患齲情況Tab.1 Caries of deciduous teeth in 270 5-year-old children with autism

2.2 自閉癥兒童乳牙齲病相關(guān)影響因素的單因素分析

對(duì)自閉癥兒童齲病的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:調(diào)查問卷中的所有因素對(duì)dmft均無(wú)明顯影響(P>0.05)。進(jìn)一步分析各影響因素與dt的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)“每日刷牙總時(shí)長(zhǎng)”題目中,時(shí)間越長(zhǎng),有齲率越低(P<0.05);“晚上刷牙后睡覺前吃零食/喝飲料情況”題目中,次數(shù)越多,有齲率越高(P<0.05)。與因齲補(bǔ)牙率(ft)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(P<0.05)為:每日刷牙次數(shù)、每日刷牙總時(shí)長(zhǎng)、家長(zhǎng)是否協(xié)助刷牙、飯后漱口或刷牙情況(表2)。

表2 270名5歲自閉癥兒童患齲情況的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of caries in 270 5-year-old children with autism n(%)

2.2 自閉癥兒童乳牙齲病相關(guān)影響因素的多因素分析

選取單因素分析中對(duì)有齲率有明顯影響的因素(P<0.05),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:每日刷牙總時(shí)長(zhǎng)、晚上刷牙后睡覺前吃零食/喝飲料情況是齲病發(fā)生的相關(guān)影響因素(P<0.05)(表3)。

表3 270名5歲自閉癥兒童有齲率(dt)的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of caries incidence(dt)in 270 5-year-old children with autism

3 討 論

齲病是在微生物、宿主、飲食等多因素共同作用下,發(fā)生于牙齒硬組織的慢性進(jìn)行性破壞性疾病,世界衛(wèi)生組織將其與腫瘤、心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治的慢性疾病[10]。2015年,我國(guó)開展了第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查(以下簡(jiǎn)稱“四次流調(diào)”),結(jié)果顯示我國(guó)5歲兒童患齲率高達(dá)71.9%,齲均為4.24[11]。由于齲病的發(fā)病率高,對(duì)ASD兒童這一特殊群體的口腔健康狀況應(yīng)引起更多關(guān)注。

多項(xiàng)針對(duì)ASD兒童開展的齲病橫斷面研究,顯示的結(jié)果并不一致。Suhaib等[7]調(diào)查了2～10歲的巴基斯坦兒童,發(fā)現(xiàn)ASD兒童(58人)的患齲率為50%,高于其正常發(fā)育兄弟姐妹(27人)的22.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Leiva-Gareía等[12]調(diào)查了6～18歲西班牙人群,發(fā)現(xiàn)ASD組(51人)和正常發(fā)育對(duì)照組(93人)的患齲率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Zhang等[13]納入了9項(xiàng)相關(guān)研究(共有532名ASD兒童和622名對(duì)照組)進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)在全球水平上,ASD兒童的患齲率與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而亞組分析顯示,亞洲ASD兒童的患齲率顯著高于對(duì)照組。目前的橫斷面研究往往樣本量較少,且年齡跨度較大,難以精準(zhǔn)的反映出ASD兒童的患齲情況。

本課題組對(duì)270名5歲ASD兒童進(jìn)行齲病檢查,發(fā)現(xiàn)乳牙患齲率為64.81%,齲均為3.09±3.41,齲補(bǔ)充填比為27.42%。本研究中ASD兒童的患齲率和齲均低于“四次流調(diào)”的結(jié)果;而“四次流調(diào)”中5歲兒童的齲補(bǔ)充填比僅為4.1%,明顯低于本研究的結(jié)果。這可能與兒童父母的認(rèn)知水平和重視程度有關(guān),本研究中ASD兒童父母最高學(xué)歷為大專以上的占比為85.2%,而“四次流調(diào)”中僅為28.1%。多項(xiàng)流調(diào)研究也證實(shí),父母受教育程度與兒童患齲率呈反比關(guān)系[14-17]。另外,看護(hù)者文化程度越高,其口腔保健知識(shí)水平越高,口腔保健態(tài)度越積極,越有可能養(yǎng)成兒童良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣[18]。

本研究單因素分析顯示,調(diào)查問卷中的所有因素對(duì)患齲率均無(wú)明顯影響(P>0.05)。由于患齲率的計(jì)算是患齲人數(shù)(d、m、f的總?cè)藬?shù))除以受檢人數(shù),而有因齲充填經(jīng)歷的兒童,往往在就醫(yī)過程中接受了醫(yī)生的健康指導(dǎo),原來的不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣可能得到改善[19],在問卷調(diào)查時(shí),難以反映出因齲充填(齲病發(fā)生過程中)之前的口腔衛(wèi)生習(xí)慣?？梢?因齲充填可能是研究齲病相關(guān)危險(xiǎn)因素的混雜因素。

進(jìn)一步以有齲率和因齲補(bǔ)牙率為因變量,分析相關(guān)因素。有齲率的單因素分析發(fā)現(xiàn):每日刷牙總時(shí)間越短、晚上刷牙后/睡覺前吃零食喝飲料次數(shù)越多,有齲率越高(P<0.05)。采用多因素分析進(jìn)一步證實(shí),上述2個(gè)因素是導(dǎo)致齲病的危險(xiǎn)因素,多項(xiàng)針對(duì)正常發(fā)育兒童的研究也印證了這一結(jié)果[17,20-22]。糖是公認(rèn)的致齲因素,零食和飲料中含有游離糖,促進(jìn)齲病發(fā)生,且有顯著的量效關(guān)系[23]。WHO呼吁應(yīng)減少成人和兒童的糖攝入量,最好將每天游離糖攝入量減至總能量的5%以下,以此降低患齲風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。值得注意的是,ASD兒童干預(yù)教學(xué)訓(xùn)練時(shí),經(jīng)常使用強(qiáng)化物(如食物、表?yè)P(yáng)等)來引導(dǎo)行為[26-27],而含糖零食和碳酸飲料不應(yīng)長(zhǎng)期作為行為強(qiáng)化物。

因齲補(bǔ)牙率的單因素分析發(fā)現(xiàn),其與問卷中的4個(gè)因素相關(guān)(P<0.05)。由于問卷中的因素并非因齲補(bǔ)牙的直接原因,而可能是因齲補(bǔ)牙時(shí)接受口腔健康指導(dǎo)后的結(jié)果,因此,未做后續(xù)的多因素分析。這里的結(jié)果顯示,因齲補(bǔ)牙可能增加每日刷牙次數(shù)、增加每日刷牙總時(shí)長(zhǎng)、促進(jìn)家長(zhǎng)協(xié)助刷牙、促進(jìn)飯后漱口或刷牙,因齲補(bǔ)牙可能是改善ASD兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣的重要原因,在口腔診療過程中應(yīng)進(jìn)一步重視口腔健康指導(dǎo)和健康教育[19]。

ASD兒童存在認(rèn)知障礙,對(duì)傳統(tǒng)的口腔健康教育接受性不高,影響其口腔保健技能及口腔健康狀況[7]。針對(duì)ASD兒童的齲病防控,應(yīng)關(guān)注ASD兒童的特殊性,強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主,關(guān)口前移,加強(qiáng)針對(duì)性的口腔健康教育,重視學(xué)校老師在口腔健康教育中的積極作用[28],加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家長(zhǎng)之間的溝通聯(lián)動(dòng),幫助ASD兒童盡早養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣;同時(shí)應(yīng)多管齊下、綜合干預(yù),開展口腔檢查、涂氟、窩溝封閉等健康促進(jìn)項(xiàng)目,進(jìn)而保障ASD兒童的口腔健康。

本研究與以往的研究相比,樣本量相對(duì)較大且年齡更為集中,具有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義。同時(shí),本研究在分析齲病影響因素時(shí),更為精準(zhǔn)地以有齲率為因變量,排除了因齲補(bǔ)牙這一潛在的混雜因素,對(duì)于后期開展相關(guān)的流調(diào)分析有借鑒意義。本研究還存在一些不足,如未進(jìn)行ASD兒童精神認(rèn)知狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家長(zhǎng)口腔健康知識(shí)知曉率,以及家長(zhǎng)自身口腔衛(wèi)生行為和意識(shí)的調(diào)查,今后的研究將納入這些因素,進(jìn)行更細(xì)化的評(píng)估分析。