王 馳,任秀云

自Schulte和Heimke于1976年首次提出拔牙后即刻種植替代傳統(tǒng)手術方案到如今,即刻種植技術在飛速發(fā)展[1]。即刻種植最大優(yōu)點是在患者拔出牙的同時即刻植入種植體,可以縮短患者療程,減少患者的術后反應,尤其對前牙美學區(qū)來說,即刻種植能減少缺牙期,防止唇側面組織塌陷。對于前牙美學區(qū)即刻種植來講,理想的骨壁條件包括拔牙窩骨壁完整且唇側骨壁至少有1 mm厚度。然而前牙即刻種植時經(jīng)常觀察到唇側骨壁存在缺損,隨著口腔技術的進步,研究表明在采取合適的手術方法后,唇側骨壁缺損區(qū)即刻種植2年成功率能達到100%,粉色美學評分和探診深度的變化與唇側骨壁完整區(qū)無統(tǒng)計學意義;通過骨壁重建的缺損組在6個月和13個月時能達到與完整組基本相同的骨壁厚度與高度[2-5]。這表明唇側骨壁缺損情況下即刻種植是可行的并且有效的。基于此,本文就唇側骨壁缺損的概念及原因、分類、即刻種植處理方法的研究進展作一綜述,為即刻種植修復技術提供參考。

1 唇側骨壁缺損的概念及原因

唇側骨壁缺損是牙槽骨形態(tài)學方面的異常,主要包含骨開窗與骨開裂,骨開窗是指唇側牙槽骨缺如,致使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦結締組織相連;若缺損呈V形直達牙槽嵴頂,則稱為骨開裂[6]。其形成因素可歸納為4類:解剖因素、醫(yī)源性因素和炎癥因素和其他因素。

唇側骨板缺損解剖因素包括唇側骨板薄、唇側骨板多由束狀骨組成、牙槽突較小、牙齒位置偏離中心和牙槽骨漸進性丟失[7]。有研究表明,天然牙切牙區(qū)出現(xiàn)骨開窗和骨開裂的概率為40.4%和61.6%[8]。正畸是導致骨壁缺損最常見的醫(yī)源性因素,包括正畸力過大導致牙移動速度大于骨改建;牙齒過度內(nèi)收未做好控根移動導致牙根暴露[9]。除此以外,拔牙、種植和牙周手術均可能會導致骨壁出現(xiàn)缺損。與骨壁缺損直接相關的炎癥因素是牙齦炎、牙周炎和根尖周炎,炎癥的長期存在會加速骨開窗和骨缺損的速度,使骨壁不同位置出現(xiàn)形狀不規(guī)則的缺損。同時,刷牙方式不當、外傷和腫瘤作為不確定因素,在波及前牙時,容易導致唇側骨壁大范圍的缺損。

2 唇側骨壁缺損的分類

唇側骨壁缺損已被確定為影響即刻種植的關鍵因素,明確骨壁缺損形態(tài)的分類,有助于臨床醫(yī)生能夠收集重要的臨床數(shù)據(jù)及有效地相互溝通,從而在未來建立更可靠的治療方案[10]。Elian等[11]最早提供了一種與唇側骨壁缺損和軟組織缺失程度相關的分類方法:1型指唇側骨壁及相關軟組織完整;2型指軟組織完整,但唇側骨壁部分缺損或完全缺失;3型代表唇側骨壁和軟組織都存在缺損(圖1)。在此分類中,2型分類包含了太多復雜的情況,未考慮骨壁缺損的大小、范圍和形狀。于是Chu[10]在Elian等的2型分類基礎上對唇側骨壁缺損的大小進行進一步分類,將2型缺損分為2A型、2B型和2C型,2A型指唇側骨壁缺損局限于冠1/3,距離齦緣5～6 mm;2B型指唇側骨壁缺損在冠1/3～2/3,距離齦緣7～9 mm;2C型指唇側骨壁缺損到達根端1/3,距離齦緣10 mm以上(圖2)。Kan[12]則根據(jù)缺損范圍和形狀將唇側骨壁缺損分為V型、U型及UU型,V型代表缺損單獨存在于唇側骨壁的一部分;U型代表缺損向近遠中方向延伸;UU型代表缺損延伸至缺牙區(qū)近中和遠中側面(圖3)。

圖1 唇側骨壁和軟組織缺損程度分類Tab.1 Classification of labial bone plate and soft tissue defects

圖2 2型亞類,按唇側骨壁缺損的大小分類Tab.2 Type 2 subclasses, according to the size of the labial bone plate defect

圖3 2型亞類,按唇側骨壁缺損范圍和形狀分類Tab.3 Type 2 subclasses, according to the scope and shape of the labial bone plate defect

3 唇側骨壁缺損區(qū)域處理方法

常規(guī)手術術式并不能使缺損部位達到與骨壁完整部位相同的即刻種植效果與美學效果,為減少缺損可能帶來的負面影響,即刻種植通常會行軟硬組織增量手術,以求達到重建唇側缺損的骨板和穩(wěn)定唇側軟組織,以下是關于不同唇側骨壁缺損類型行即刻種植的處理方法。

3.1 引導骨組織再生(guided bone regeneration, GBR)

GBR原理來源于牙周引導組織再生術(guided tissue regeneration,GTR),旨在通過屏障膜將軟組織與骨缺損隔離,為組織生長提供相對封閉的環(huán)境,使骨缺損區(qū)具有再生能力的細胞最大限度地增殖分化,保證成骨優(yōu)先從而促進新骨形成[13]。2019年歐洲牙周病學協(xié)會關于拔牙窩管理和種植時間的共識聲明,當唇側缺損在唇側骨壁缺損不超唇側骨壁高度1/2,即2A、V型、U型的小型缺損類型,缺損部位行即刻種植時推薦同期行GBR結合植骨重建缺損骨壁[14]。

張曉欣等[15]將存在唇側骨壁缺損不超過唇側骨壁高度1/2的患者納入試驗組,進行翻瓣即刻種植配合GBR加骨粉移植,以唇側骨壁完整的患者為對照組,進行不翻瓣即刻種植,術后6個月與骨壁完整患者相比骨吸收和粉色美學指數(shù)評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Pereira等[16]對8只拉布拉多犬行拔牙后即刻種植,所有人造缺損部位均行GBR加骨粉移植,4個月后的組織切片也顯示缺損處出現(xiàn)骨再生,骨粉與天然骨之間有較好的骨整合。這證明缺損區(qū)即刻種植行GBR的短期效果是可行的,但根據(jù)一項最新研究顯示,GBR聯(lián)合植骨的效果依賴于缺損部位的原有形態(tài),缺損邊緣唇向突出程度決定了即刻種植術后骨再生所能達到的厚度和軟組織美學效果[17]。并且從長期的效果來看,GBR的效果是不明確,Becker等[18]對26例缺損區(qū)即刻種植配合GBR患者進行了長達5年的隨訪,上頜和下頜種植體的累計生存率僅分別為76.8%和83.8%。Chen等[19]也發(fā)現(xiàn)無論缺損部位即刻種植時采取任何額外手段(不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜結合骨移植),均無法阻止骨吸收的發(fā)生,而且4年后發(fā)現(xiàn)頰側骨壁缺損部位的骨水平吸收比頰側骨壁完整部位高58%。

當剩余骨水平繼續(xù)吸收,軟組織會因缺少支撐出現(xiàn)塌陷,嚴重的可能導致牙齦退縮[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)唇側骨壁缺損即刻種植行GBR術后的軟組織會出現(xiàn)退縮的現(xiàn)象,并且與缺損本身存在聯(lián)系[22]。Mizuno等[23]在平均缺損寬度(3.9±1.6)mm、平均缺損深度(2.9±1.7)mm的唇側骨壁缺損的前牙部位進行即刻種植,采用翻瓣加GBR加骨粉移植的方法,1年后發(fā)現(xiàn)牙齦退縮與缺損寬度呈正相關(r=0.46,P=0.04),同時牙齦退縮與缺損深度也呈正相關(r=0.48,P=0.03)。除唇側骨壁缺損寬度和深度外,缺損形態(tài)和范圍也會影響GBR術后牙齦退縮。Kan等[12]對23例前牙區(qū)唇側骨壁缺損的患者進行即刻種植,1年后檢查發(fā)現(xiàn)U型(42.8%)和UU型(100%)的唇側牙齦退縮的發(fā)生率明顯高于V型缺損(8.3%)。

綜上所述,唇側骨壁缺損區(qū)即刻種植行GBR能有效重建缺損部位,但其骨增量長期效果及對軟組織的影響還需進一步研究[24-28]。

3.2 不翻瓣即刻種植

長期以來,唇側骨板缺損部位即刻種植時偏向行嚴密的翻瓣探查、充分暴露術區(qū)、去除肉芽及炎癥組織[10]。但有學者認為缺損部位即刻種植行翻瓣時使牙齦與骨膜分離,會破壞骨膜原有的血運條件,并且同時引起局部的炎癥反應[28]。有研究證明與翻瓣種植手術相比,唇側骨板缺損區(qū)域使用不翻瓣技術進行即刻種植后引起骨吸收及軟組織退縮更少,對于2型唇側骨壁缺損類型均能達到很好的種植效果與美學效果[12,29]。

Pohl等[30]對12例上頜前牙區(qū)唇側骨壁部分至完全缺失(平均缺損4.96 mm、近遠中延伸4.25 mm)的患者僅采用不翻瓣即刻種植體植入,不植入骨粉,在1年觀察期間,口腔軟組織水平幾乎保持不變(術前(0.86±0.90)mm;1年后(0.91±0.96)mm);骨壁缺損組和完整組也未發(fā)現(xiàn)近中或遠中骨吸收量存在差異;粉色美學評分在術后1年得到了改善(術前9.68、1年后10.91),這說明不翻瓣即刻種植是應對唇側骨壁缺損區(qū)即刻種植的可行的方案,在一項動物實驗中也證實了這一理論[28]。Sarnachiaro等[31]對10例唇側骨壁缺損的患者采用不翻瓣、骨移植、可吸收膜的方案進行了即刻種植,結果顯示不僅缺損部位實現(xiàn)了骨再生,而且在術后6～9個月測量發(fā)現(xiàn)在所有治療部位均達到了2.0 mm的最小唇側骨壁厚度。劉泉等[32]也采取同樣的方式對7例唇側骨壁缺損的患者行即刻種植,結果所有種植體在觀察期內(nèi)存留率為100%,術后6個月CBCT唇側骨板垂直向平均增加(13.75±1.01)mm;唇側骨板厚度平均骨增量為(1.41±0.84)mm。

可以看出,不翻瓣即刻種植保護了缺損部位原有血供和軟組織形態(tài),從而降低了缺損可能帶來的負面影響,如配合屏障膜加骨粉能更好地重建缺損唇側骨板和保持軟組織穩(wěn)定,但其所能達到的種植效果還需更長時間和更多病例驗證[33-34]。

3.3 即刻牙槽嵴修復術(immediate dentoalveolar restoration,IDR)

對于2C型、3型、UU型唇側骨壁缺損的病例來講,即刻種植時可使用IDR在上頜結節(jié)處采集自體骨移植到缺損處重建缺損骨壁[35]。IDR適用各種原因引起的骨壁缺損,能為缺損骨壁提供穩(wěn)定且較厚的移植組織,更好地維持骨輪廓,而且由于上頜結節(jié)區(qū)的骨松質(zhì)豐富,血供好,所以抗感染能力更強[36]。da Rose等[37]的改良IDR技術通過在上頜結節(jié)處進行松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和軟組織的三重移植,在即刻種植同期對骨壁缺損及軟組織重建,術后2年顯示軟硬組織均保持穩(wěn)定。但IDR要求上頜結節(jié)、缺損部位根方及腭側骨量有充足的骨量,對于骨壁缺損較小及軟組織開裂較大的患者并不適用,而且手術難度較高,需要面對更大的種植失敗風險,所能達到的種植效果與美學效果也不能得到保障,所以在臨床面臨3型、UU型缺損的病例時,可在拔牙后先行軟硬組織增量手術,達到較好的種植條件后再行種植[38]。

3.4 美學頰側瓣(esthetic buccal flap, EBF)

EBF是指在美學區(qū)應用的,僅從唇頰側非美學暴露區(qū)域切開的,暴露根尖部缺損的翻瓣術式。適合即刻種植前存在根尖部骨開窗的患者,能減少翻瓣可能帶來的負面影響,同時完成根尖缺損部位骨增量。Steigmann等[39]最早提出缺損部位即刻種植使用EBF治療,對5例連續(xù)EBF治療的患者在種植體植入時以及術后6個月和12個月進行臨床測量,結果發(fā)現(xiàn)術后軟組織水平、牙齦乳頭外觀,探診深度均沒有變化。Kher等[40]微創(chuàng)拔除21牙后,進行EBF暴露根尖部存在的缺損,將種植體植入后將骨粉放置在缺損部位,并覆蓋可吸收膜,術后分別隨訪1年和2年,牙齦輪廓保持良好,影像學上種植體周圍被骨包圍,表現(xiàn)出良好的骨水平狀態(tài)。雖然EBF避免了翻瓣可能造成的軟硬組織缺損,但也使臨床醫(yī)生忽略其他部位可能的骨缺陷,而且EBF的適用范圍較小,并不適用于較大缺損或冠部缺損。

3.5 結締組織移植(connective tissue graft, CTG)

相比天然牙,牙齦生物型對即刻種植后軟組織改變起著更重要作用,薄齦型比厚齦型更容易出現(xiàn)牙齦退縮及軟組織開裂。有研究顯示:即刻種植配合CTG能通過增厚薄齦型患者的牙齦生物型來降低唇側軟組織退縮風險,而且對不同牙齦生物型均有可行性[41]。針對臨床常見唇側骨壁缺損區(qū)存在牙齦退縮的患者,在不進行翻瓣的前提下,即刻種植同期行CTG被證明能顯著改善牙齦退縮情況[42-43]。Noelken[42]對26例唇側骨壁缺損部位并發(fā)軟組織退縮的單顆上頜牙進行了即刻種植,13例患者通過隧道技術行CTG加自體骨移植,其余13例患者僅自體骨移植,在平均45個月的隨訪期后發(fā)現(xiàn):僅植骨組的牙齦退縮從1.8 mm減少到0.9 mm,植骨配合CTG組的改善更為明顯,從2.3 mm到0.5 mm。Tirone等[44]的一項病例報告中也顯示,CTG配合植骨可以替代缺損的唇側骨壁,并能促進種植體表面和受損骨壁之間的骨粉保持穩(wěn)定。

4 展 望

關于唇側骨壁缺損對即刻種植影響的眾多研究中,由于并未嚴格按照唇側骨壁缺損標準化分類,這就導致許多研究結果存在爭議。唇側骨壁缺損區(qū)進行即刻種植無疑是一項巨大的挑戰(zhàn),需要臨床醫(yī)生制定明確的分類標準并根據(jù)唇側骨壁缺損不同情況運用合理的治療手段,以期減少即刻種植的術后并發(fā)癥和種植風險,從而獲得更好的種植效果。隨著即刻種植技術的進步和相關研究的進一步加深,唇側骨壁缺損下即刻種植的應用一定會越來越廣泛。