閆慧 林滋雨

湖南中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410000

引言

在當(dāng)下社會(huì)的發(fā)展過(guò)程中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用成為常態(tài)，不僅改變了人們的生活方式，也優(yōu)化了人們的工作方式。在醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理工作中，傳統(tǒng)的工作體系主要是以人工的方式進(jìn)行報(bào)銷審核，其中出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一的情況常有發(fā)生，直接影響到了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展?；谥悄芑幕A(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理體系進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)智能化的工作模式，能夠解決好財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一的問(wèn)題，也能夠促進(jìn)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展。在構(gòu)建完善的系統(tǒng)平臺(tái)時(shí)，工作人員只需要利用專業(yè)的系統(tǒng)平臺(tái)錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，登記好財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)之后，做好統(tǒng)一的結(jié)算工作，有效簡(jiǎn)化了報(bào)銷審核的流程。

1 構(gòu)建基于智能化的醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理體系的重要性分析

1.1 統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)我國(guó)醫(yī)保體系的規(guī)定，符合醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療種類，可以按照相應(yīng)的報(bào)銷審核程序進(jìn)行醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷。在費(fèi)用處理的過(guò)程中，工作人員需要完善報(bào)銷人的基本信息以及具體費(fèi)用明細(xì)，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審核才能夠進(jìn)行付款。由于傳統(tǒng)的報(bào)銷體系缺乏先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，主要依賴人工進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷審核程序較為復(fù)雜，因此整個(gè)報(bào)銷過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。然而，進(jìn)入新時(shí)期之后，隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的報(bào)銷模式被改變，智能化醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理體系的構(gòu)建，統(tǒng)一了審核標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化了工作流程，使得工作開(kāi)展更加順利。在智能化的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，首先充分利用了先進(jìn)的信息技術(shù)，建立了一個(gè)高效的審核平臺(tái)。在平臺(tái)上，申請(qǐng)報(bào)銷費(fèi)用的負(fù)責(zé)人員只需要登錄到系統(tǒng)，對(duì)單據(jù)、數(shù)據(jù)等具體信息進(jìn)行詳細(xì)審核，然后由出納進(jìn)行復(fù)核并付款。整個(gè)過(guò)程較為快速，且審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，以避免報(bào)銷過(guò)程中出現(xiàn)各種問(wèn)題影響最終報(bào)銷結(jié)果，也能夠讓群眾在醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷過(guò)程中獲得便利[1]。

1.2 提高工作效率

進(jìn)入信息化時(shí)代之后，智能化管理體系的構(gòu)建滿足了當(dāng)前發(fā)展需求。針對(duì)傳統(tǒng)復(fù)雜的報(bào)銷審核管理體系，智能化體系的構(gòu)建能夠進(jìn)一步解決傳統(tǒng)工作中的問(wèn)題。比如提高工作效率。由于傳統(tǒng)工作體系中的手續(xù)復(fù)雜，審核進(jìn)度緩慢，費(fèi)用審核周期過(guò)長(zhǎng)，不符合新時(shí)代發(fā)展的要求。因此，通過(guò)構(gòu)建智能化的管理體系，緊隨當(dāng)前主流發(fā)展趨勢(shì)，能夠有效提高工作效率，解決在報(bào)銷、審核過(guò)程中所存在的各類問(wèn)題[2]。

1.3 實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變

在醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理工作的開(kāi)展過(guò)程中，工作人員面對(duì)巨大的壓力，每天需要處理大量的審核工作，且無(wú)法一一考證病例的真實(shí)性以及申報(bào)中的錯(cuò)誤問(wèn)題，這導(dǎo)致了住院費(fèi)用的報(bào)銷審核問(wèn)題層出不窮。然而，隨著科技水平高速發(fā)展，技術(shù)應(yīng)用正在各個(gè)領(lǐng)域滲透，促進(jìn)了行業(yè)發(fā)展，提高了工作的效率和質(zhì)量。在醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核工作的開(kāi)展過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)督和審核，對(duì)于不同的申報(bào)信息進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的審核，既能夠減少工作人員日常審核工作量，也能夠?qū)ι暾?qǐng)的信息進(jìn)行逐一的考證和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息中所存在的問(wèn)題，將被動(dòng)審核轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)審核，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，滿足當(dāng)前工作的要求，進(jìn)一步提高整體審核的效率和質(zhì)量[3]。

2 基于智能化的醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理中存在的問(wèn)題研究

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息不統(tǒng)一

在醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷審核管理工作中，信息的統(tǒng)一化和全面性具有重要作用。隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，對(duì)于信息處理的要求越來(lái)越嚴(yán)格，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用的登記和報(bào)銷工作中未注重信息錄入的完整性，這也導(dǎo)致了后續(xù)報(bào)銷工作面臨著較大的困難。尤其是在住院費(fèi)用的審核方面，不同的患者具不同的病情，因此住院期間所產(chǎn)生費(fèi)用明細(xì)也會(huì)有所不同。為了準(zhǔn)確錄入信息，必須需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，將具體的費(fèi)用明細(xì)錄入到管理系統(tǒng)中，這樣才能確保報(bào)銷審核工作的順利進(jìn)行[4]。根據(jù)目前的進(jìn)展情況了解到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息上傳過(guò)程中存在信息不統(tǒng)一的問(wèn)題，這導(dǎo)致了后續(xù)報(bào)銷審核程序的不規(guī)范。如果不按照規(guī)范要求處理信息，就會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用報(bào)銷中出現(xiàn)較多問(wèn)題。因此，在當(dāng)前發(fā)展中，重視信息上傳的統(tǒng)一性和規(guī)范性非常重要。根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，建立專業(yè)的檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)更新系統(tǒng)中患者的病情和費(fèi)用明細(xì)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷，保障工作開(kāi)展的規(guī)范性，也使費(fèi)用報(bào)銷符合相應(yīng)要求。

2.2 打包上傳影響智能化審核的效率

在醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷審核管理工作中，涉及的數(shù)據(jù)和信息量很大，工作人員每日需要審核大量的住院信息和費(fèi)用明細(xì)。為了解決這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)下需要加強(qiáng)對(duì)于管理工作優(yōu)化的重視，利用信息技術(shù)，對(duì)報(bào)銷審核程序進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)高效的信息審核，以解決報(bào)銷審核中存在的不同問(wèn)題，提高工作的效率。從智能化醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核工作的轉(zhuǎn)型設(shè)計(jì)現(xiàn)狀進(jìn)行了解發(fā)現(xiàn)，由于數(shù)據(jù)信息量十分龐大，在上傳的過(guò)程中，打包上傳直接影響到了智能化審核的效率，部分工作依然需要通過(guò)人工對(duì)賬審核的方式進(jìn)行處理。對(duì)于醫(yī)保住院費(fèi)用審核報(bào)銷，需要由專門的人員進(jìn)行嚴(yán)格化的審核，以確保費(fèi)用明細(xì)的正確性，然后按照常規(guī)的報(bào)銷程序進(jìn)行付款。

2.3 軟件設(shè)計(jì)需求無(wú)法實(shí)現(xiàn)全覆蓋

在新時(shí)代的發(fā)展中，系統(tǒng)軟件的應(yīng)用成為工作開(kāi)展的重點(diǎn)，各個(gè)領(lǐng)域開(kāi)始注重工作程序的優(yōu)化，利用系統(tǒng)軟件實(shí)現(xiàn)信息化的工作程序，簡(jiǎn)化傳統(tǒng)工作程序中復(fù)雜的流程，讓工作的開(kāi)展變得更加順暢，減輕了工作人員的壓力。在醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核工作中，主要依據(jù)患者實(shí)際情況和提交的住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)信息，做好規(guī)范的報(bào)銷審核。在這一過(guò)程中，負(fù)責(zé)人員需要嚴(yán)格核實(shí)每項(xiàng)費(fèi)用的真實(shí)性，結(jié)合患者病情了解患者住院情況，按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷審核要求進(jìn)行付款，有效縮短了工作的程序。在工作開(kāi)展的過(guò)程中，軟件設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際的需求，既能夠解決具體問(wèn)題，又能夠創(chuàng)新工作方式與內(nèi)容，符合當(dāng)前發(fā)展的趨勢(shì)。根據(jù)目前的軟件系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀了解到，軟件設(shè)計(jì)并不能滿足全部需求，信息錄入與實(shí)際情況存在差異，系統(tǒng)軟件上的信息內(nèi)容不完整，無(wú)法進(jìn)一步驗(yàn)證費(fèi)用項(xiàng)目的真實(shí)性，這給報(bào)銷工作帶來(lái)了很大的難度。在軟件設(shè)計(jì)中，需要深入了解工作本身和人員操作面臨的問(wèn)題，在實(shí)際需求基礎(chǔ)上進(jìn)行軟件系統(tǒng)的優(yōu)化設(shè)計(jì)，這樣才能提高軟硬件的智慧化水平，從而合理應(yīng)對(duì)報(bào)銷審核中存在的各種問(wèn)題。

3 基于智能化的醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理優(yōu)化對(duì)策研究

3.1 設(shè)置規(guī)范的申報(bào)程序

在智能化醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷審核工作開(kāi)展中，首先任務(wù)是注重申報(bào)程序的規(guī)范性。然而，在實(shí)際工作中，由于部分單位和機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)的過(guò)程中遇到了各種各樣的問(wèn)題，導(dǎo)致申報(bào)程序不規(guī)范和申報(bào)內(nèi)容不全面，進(jìn)而延遲了最終的報(bào)銷時(shí)間。醫(yī)保是面向于各個(gè)地區(qū)的群眾提供的基礎(chǔ)醫(yī)療保障，程序的規(guī)范化對(duì)于后續(xù)工作的處理至關(guān)重要。在提交申請(qǐng)時(shí)，患者需要將病情信息、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料上傳至系統(tǒng)，并按照規(guī)范的申請(qǐng)程序進(jìn)行提交由專門的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行審核。在智能化管理體系的設(shè)計(jì)中，需要根據(jù)工作的需求，完善系統(tǒng)內(nèi)部的審核管理程序。為了提高報(bào)銷審核的效率，智能化的程序設(shè)計(jì)需突出申報(bào)的便捷性，將患者的病情信息設(shè)計(jì)成專門的數(shù)據(jù)檔案，在申報(bào)的過(guò)程中自動(dòng)連接患者的檔案信息，結(jié)合住院實(shí)際情況和費(fèi)用明細(xì)，快速進(jìn)行自動(dòng)申報(bào)和提交。在審核的過(guò)程中，負(fù)責(zé)人員可以根據(jù)系統(tǒng)中現(xiàn)有的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審核，降低了工作的難度，提高審核速度，實(shí)現(xiàn)了全智能化的申報(bào)處理流程。

3.2 設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的計(jì)算機(jī)篩選標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核管理工作的開(kāi)展過(guò)程中，受新時(shí)代的影響，管理工作也面臨著新的改革，智能化的應(yīng)用能夠充分解決工作中所存在的問(wèn)題，同時(shí)也能夠保障報(bào)銷審核的正確性。由于當(dāng)前的報(bào)銷審核工作量較大，所需要處理的數(shù)據(jù)信息較多，采用人工方式進(jìn)行報(bào)銷審核處理，無(wú)法滿足要求，整體的審核報(bào)銷速度較為緩慢。在智能化的推進(jìn)下，通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)高效化的報(bào)銷審核管理，有效解決了傳統(tǒng)工作模式下存在的問(wèn)題，并實(shí)現(xiàn)了報(bào)銷審核的便捷性。在計(jì)算機(jī)軟件的應(yīng)用中，根據(jù)實(shí)際工作需求，設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的計(jì)算機(jī)篩選標(biāo)準(zhǔn)。符合國(guó)家規(guī)定的費(fèi)用項(xiàng)目方可按正確的報(bào)銷程序來(lái)進(jìn)行報(bào)銷處理。計(jì)算機(jī)篩選標(biāo)準(zhǔn)明確了患者報(bào)銷基本要求，自動(dòng)進(jìn)行篩選，然后由負(fù)責(zé)人員進(jìn)行審核確認(rèn)，在信息無(wú)誤的情況下，由財(cái)會(huì)人員進(jìn)行付款，完成報(bào)銷程序。

3.3 智能審核軟件和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相結(jié)合

在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需要充分考慮到不同患者的實(shí)際住院情況，因?yàn)榛颊叩牟∏榍Р钊f(wàn)別，所以費(fèi)用也存在有一定的差異性。醫(yī)院通常會(huì)根據(jù)患者的情況采取針對(duì)性的措施進(jìn)行治療。在進(jìn)行報(bào)銷審核的過(guò)程中，需要明確住院所支出的費(fèi)用明細(xì)，并通過(guò)嚴(yán)格化的審核來(lái)完成費(fèi)用報(bào)銷的工作，僅僅依賴審核軟件或者管理軟件，無(wú)法達(dá)到智能化的效果，也無(wú)法解決工作中面臨的問(wèn)題?；诋?dāng)前的實(shí)際情況，需要開(kāi)發(fā)一款智能化的審核軟件，結(jié)合統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行嚴(yán)格的報(bào)銷審核管理，以解決工作中所存在的問(wèn)題，縮短報(bào)銷審核的時(shí)間。在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的設(shè)計(jì)中，綜合考慮當(dāng)前工作實(shí)際情況和審核基本要求，如支出費(fèi)用項(xiàng)目、報(bào)銷比例、自費(fèi)率、人數(shù)、報(bào)銷次數(shù)等，并結(jié)合審核軟件，準(zhǔn)確了解不同患者的報(bào)銷情況，對(duì)患者進(jìn)行批量審核管理，提高工作效率，保證審核結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.4 建設(shè)功能完善的醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)

建立完善的醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以不斷優(yōu)化醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)采集、存儲(chǔ)和管理功能全覆蓋。通過(guò)電子病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡等手段，將患者的基本信息、就診記錄、診斷結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一管理和歸檔，方便后續(xù)的審核和報(bào)銷處理。利用人工智能技術(shù)，開(kāi)發(fā)智能算法和規(guī)則引擎，對(duì)醫(yī)院賬單進(jìn)行自動(dòng)審核和分析，通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品價(jià)格、診療流程等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，識(shí)別出可能存在的違規(guī)行為或不合理收費(fèi)情況；同時(shí)，也可以根據(jù)不同的醫(yī)保政策制定相應(yīng)的審核規(guī)則，提高審核效率和準(zhǔn)確性。結(jié)合大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，建立風(fēng)險(xiǎn)控制和預(yù)警機(jī)制來(lái)防范欺詐行為的發(fā)生，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)和異常行為的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提醒相關(guān)人員關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者或醫(yī)院，加強(qiáng)監(jiān)管和審查力度，降低醫(yī)保資金流失的風(fēng)險(xiǎn)。提供多種供患者和醫(yī)生進(jìn)行交互的平臺(tái)，如在線咨詢、電話熱線等，通過(guò)與患者的溝通交流，了解他們的就醫(yī)需求和問(wèn)題，及時(shí)解決疑慮和疑問(wèn)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)同感和滿意度，設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)保報(bào)銷審核管理的公正性和透明度。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保為居民提供一定的醫(yī)療保障。根據(jù)最新的要求，在服務(wù)于人民的醫(yī)療保障中，居民能夠報(bào)銷部分住院費(fèi)用，減輕人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。為了提高工作效率并解決費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題，智能化的醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核需要根據(jù)實(shí)際需求設(shè)置相關(guān)的指標(biāo)，不斷優(yōu)化智能化程序，建立功能完善的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷功能全覆蓋，準(zhǔn)確評(píng)估不同患者的實(shí)際情況，按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用的報(bào)銷處理。醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷審核的智能化通過(guò)自動(dòng)識(shí)別、分類和整理醫(yī)療賬單信息，減少人工干預(yù)和錯(cuò)誤率，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自動(dòng)審核，快速判斷是否符合報(bào)銷條件，解決了費(fèi)用報(bào)銷中存在的問(wèn)題，提高了工作效率。