蔡麗霞，王廣闊，汪海芹，張志剛

【摘要】目的 分析急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層（ATAAD）患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素，并積極采取針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施，以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。方法 回顧性分析2021年4月至2023年4月江門(mén)市中心醫(yī)院收治的125例ATAAD患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后30 d的死亡率；另收集存活組和死亡組患者的臨床資料，進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，篩選ATAAD患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 125例ATAAD患者中，術(shù)后30 d共有13例死亡，死亡率為10.40%（13/125）；單因素分析顯示，死亡組中年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全患者占比均高于存活組；手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均長(zhǎng)于存活組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)均為ATAAD患者術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.800、5.867、5.386、7.135、6.541，均P<0.05）。結(jié)論 ATAAD患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素具有多樣性，如年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等。因此，臨床需對(duì)上述高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注，并積極地采取針對(duì)性措施，以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層 ; 死亡 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.252【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0097.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.032

急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層（acute stanford type a aortic dissection， ATAAD）是一種嚴(yán)重的心血管急癥，主要由主動(dòng)脈中層的夾層血腫誘發(fā)。ATAAD患者常表現(xiàn)出突發(fā)劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛，可累及心臟、消化道等多個(gè)組織器官。針對(duì)ATAAD患者，現(xiàn)階段臨床常選擇手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)的主要目的是為了預(yù)防主動(dòng)脈破裂與心臟壓塞等情況發(fā)生，同時(shí)可以矯正主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、改善血流動(dòng)力學(xué)，繼而控制患者病情。然而，經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，部分患者即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的手術(shù)治療，術(shù)后仍然會(huì)死亡[1]?，F(xiàn)階段，臨床并未完全了解ATAAD患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，故積極地了解ATAAD患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，并對(duì)此施以針對(duì)性的措施，對(duì)于降低死亡率意義重大?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?021年4月至2023年4月收治的125例ATAAD患者的臨床資料，探究其術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，并積極采取針對(duì)性措施，以減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月至2023年4月江門(mén)市中心醫(yī)院收治的125例ATAAD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)：②主動(dòng)脈疾病診斷及治療指南（部分）》 [2]中ATAAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具備手術(shù)指征，均在江門(mén)市中心醫(yī)院行手術(shù)治療；④患者病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾??；②妊娠或哺乳期女性；③伴有血液系統(tǒng)疾?。虎芎喜魅拘约膊?；⑤合并嚴(yán)重感染性疾?。虎藓喜⒛δ墚惓?；⑦伴有惡性腫瘤；⑧存在藥物依賴(lài)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 手術(shù)步驟：靜脈吸入復(fù)合麻醉，于腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈建立體外循環(huán)；術(shù)中在深低溫停循環(huán)下行術(shù)中象鼻支架置入；置換主動(dòng)脈弓及其部分支血管；恢復(fù)循環(huán)后置換升主動(dòng)脈[3]。收集所有患者的一般資料，包括年齡（>60歲、 ≤ 60歲）、性別（男、女）、吸煙史（有、無(wú)）、飲酒史（有、無(wú)）、高血壓史（有、無(wú)）、糖尿病史（有、無(wú)）、胸腔積液（有、無(wú)）、心包積液（有、無(wú)）、術(shù)前腎功能不全（有、無(wú)）、術(shù)前心功能不全（有、無(wú)）、術(shù)前神經(jīng)癥狀（有、無(wú)）、低血壓（有、無(wú)）、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)ATAAD患者術(shù)后30 d死亡情況。②對(duì)所有ATAAD患者一般資料進(jìn)行單因素分析。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，篩選ATAAD患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析，篩選ATAAD患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ATAAD患者術(shù)后30 d死亡情況 125例ATAAD患者，術(shù)后30 d共有13例死亡，死亡率為10.40%（13/125）。根據(jù)死亡情況將患者分為死亡組（13例）、存活組（112例）。

2.2 影響ATAAD患者術(shù)后早期死亡的單因素分析 死亡組中年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全患者占比均高于存活組；手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均長(zhǎng)于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響ATAAD患者術(shù)后早期死亡的多因素Logistic回歸分析 以ATAAD患者術(shù)后早期是否死亡為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)均為ATAAD患者術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.800、5.867、5.386、7.135、6.541，均P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

3 討論

ATAAD為臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，具有起病急、病情進(jìn)展迅速等特征，極易危及患者的生命安全，故需采取積極的治療手段。手術(shù)為目前臨床治療ATAAD的重要方式，但因主動(dòng)脈尤其是主動(dòng)脈弓部周?chē)鷱?fù)雜的解剖關(guān)系，手術(shù)比較困難，尤其是對(duì)于夾層累及主動(dòng)脈根部的患者，往往需要采取深低溫停循環(huán)手段，對(duì)于腦、心肌保護(hù)等要求較高，故此類(lèi)患者術(shù)后仍存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，積極地探明ATAAD患者術(shù)后死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，施以個(gè)體化的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)于改善患者預(yù)后十分重要。

本研究結(jié)果顯示，125例ATAAD患者，術(shù)后30 d共有13例死亡，死亡率為10.40%，說(shuō)明ATAAD患者在術(shù)后存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此臨床需給予高度重視。另外，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)均為ATAAD患者術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①年齡>60歲。老年患者的自身各項(xiàng)器官功能處于衰退狀態(tài)，當(dāng)夾層剝脫造成腎動(dòng)脈受累時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致腎素分泌持續(xù)上升，繼而導(dǎo)致血壓升高，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，老年患者呼吸、循環(huán)等功能較年輕人明顯減弱，故其術(shù)后并發(fā)癥亦較多，由此將進(jìn)一步地增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。②術(shù)前腎功能不全。術(shù)前腎功能不全表明夾層已累及腎動(dòng)脈并出現(xiàn)兩側(cè)腎動(dòng)脈灌注不良，由此將會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性與水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡造成影響，加之手術(shù)創(chuàng)傷因素的影響，術(shù)后腎功能容易進(jìn)一步損傷，由此增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。③術(shù)前心功能不全。術(shù)前心功能不全或冠狀動(dòng)脈受累出現(xiàn)心絞痛表現(xiàn)，加之患者心電圖的改變，容易對(duì)病情造成誤診，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[9-10]。④手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)與體外循環(huán)時(shí)間，會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥因子過(guò)量釋放，從而增加患者術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成死亡[11-12]。因此，對(duì)于上述高危因素，可采取如下的應(yīng)對(duì)措施：①對(duì)于高齡患者入院后，積極地完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，嚴(yán)格控制血壓。②囑咐患者合理膳食，鼓勵(lì)其戒煙，糾正不良生活習(xí)慣。③患者入院后立即檢查有無(wú)腎功能與心功能不全、神經(jīng)癥狀等情況，如有上述情況，則予以患者積極的對(duì)癥治療，以降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。④合理控制手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間，如提高麻醉醫(yī)師與體外循環(huán)醫(yī)師的配合度，使用先進(jìn)的外科治療手段，以降低術(shù)后死亡率。

綜上，ATAAD患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素具有多樣性，如年齡>60歲、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前心功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等。因此，臨床需對(duì)上述高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注，并積極地采取針對(duì)性措施，以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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