——劉 彤 鄭雙江 劉 璟 肖明朝 趙慶華

無論是重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件,還是日常醫(yī)療診治過程,醫(yī)務(wù)人員都身處復(fù)雜、危險的工作環(huán)境[1]?！吨袊t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示,我國醫(yī)務(wù)人員亞健康人數(shù)約占70%,40%的醫(yī)務(wù)人員有不同程度職業(yè)焦慮[2]。自新冠肺炎感染發(fā)生以來,衍生出了很多次要的職業(yè)傷害(如超負荷工作、工作倦怠、污名化、心理障礙等),醫(yī)務(wù)人員遭受了比之前更嚴重的職業(yè)傷害[3]。保證醫(yī)務(wù)人員的安全是保證患者安全的重要前提[4-5]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作環(huán)境中未受到醫(yī)患沖突、心理壓力和職業(yè)暴露等傷害,維持身心健康的狀態(tài)[6]。WHO數(shù)據(jù)顯示,2020年有140余萬例醫(yī)務(wù)人員感染新冠病毒,占全球感染總數(shù)的10%,且醫(yī)療支出成本花費占0.5%～2%,極大地增加了醫(yī)療成本和社會經(jīng)濟負擔(dān),但通過改善醫(yī)務(wù)人員福利,預(yù)計能減少2%用于職業(yè)傷害的醫(yī)療成本及12%用于患者傷害的醫(yī)療支出[7]。因此,重視職業(yè)傷害造成的成本損失,對臨床醫(yī)療進行成本效益分析從而提供最佳策略選擇尤為重要。

研究表明,醫(yī)務(wù)人員的健康與提供的醫(yī)療質(zhì)量緊密相關(guān),患者安全是醫(yī)務(wù)人員健康的間接結(jié)果[8]。2020年,世界患者安全日的主題是“衛(wèi)生工作者安全,患者就安全”,2021年被定為“國際衛(wèi)生和照護工作者年”,旨在增強全社會對衛(wèi)生工作者安全的重視程度,提高患者安全水平[9]。2021年,經(jīng)濟合作與發(fā)展組織 (Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)發(fā)布了《患者安全經(jīng)濟學(xué)第四部分:職業(yè)安全是韌性衛(wèi)生系統(tǒng)的基石》,第一次從經(jīng)濟學(xué)的視角出發(fā),探討了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害成本和預(yù)防措施的成本效益,強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全在衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的重要性,這引起了全球范圍的重視。基于此,本研究對國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全經(jīng)濟學(xué)研究的現(xiàn)狀進行整理分析,以期為國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全經(jīng)濟學(xué)發(fā)展提出建議,為未來研究方向提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

在PubMed、Medline、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻,英文檢索式為:(medical staff OR health worker) AND (occupational safety OR occupational injury),中文檢索式為:(醫(yī)務(wù)人員 OR 衛(wèi)生工作者) AND (職業(yè)安全 OR 職業(yè)傷害),檢索時間為建庫至2022年12月。同時,追蹤引用文獻及患者安全相關(guān)網(wǎng)站。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:(1)國內(nèi)外期刊公開發(fā)表的關(guān)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的文獻;(2)原始文獻及綜述文獻;(3)可獲得全文的文獻。排除標準:(1)重復(fù)文獻;(2)科普、學(xué)位論文、會議報告、論文集類文獻;(3)與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全經(jīng)濟學(xué)研究無關(guān)的文獻。

1.3 文獻篩選及分析

由兩名課題組成員獨立篩選文獻,使用NoteExpress軟件整理和去重;隨后對檢索到的文獻通過閱讀題目和摘要進行初篩,再閱讀全文篩選符合納入標準的文獻;遇到分歧時,與第3名成員討論。最終共納入1 039篇文獻,其中英文文獻501篇,中文文獻538篇。由兩名成員獨立提取納入文獻的類型、出處、發(fā)表時間、主題內(nèi)容等信息,錄入Excel軟件進行匯總和描述性分析。

2 國內(nèi)外職業(yè)安全經(jīng)濟學(xué)的研究現(xiàn)狀

2.1 國外職業(yè)傷害成本研究

國外研究發(fā)現(xiàn),職業(yè)傷害造成的高成本主要包括直接成本、間接成本及無形成本[10]。直接成本是指因職業(yè)傷害產(chǎn)生的治療和康復(fù)、因病休假、保險等費用,間接成本是指生產(chǎn)力損失、離職等費用,無形成本是指生活質(zhì)量的下降、士氣低落、失業(yè)等成本。首先,職業(yè)傷害造成的總成本很高,2017年,英國衛(wèi)生保健領(lǐng)域的職業(yè)傷害成本為每年26億英鎊,占衛(wèi)生總支出的1.83%[11]。2018年,加拿大某省的衛(wèi)生保健領(lǐng)域的職業(yè)傷害成本為1.07億加元,占該省衛(wèi)生總支出的0.54%[12]。其次,醫(yī)務(wù)人員中護士發(fā)生的職業(yè)傷害最多,其中肌肉骨骼損傷、感染和心理疾病導(dǎo)致的損失最高[13]。英國每年因職業(yè)感染導(dǎo)致的缺勤超過79 700 d,直接造成340萬余英鎊的損失[14]。此外,因職業(yè)倦怠產(chǎn)生的人力成本也不可忽視。美國每年由于職業(yè)倦怠的醫(yī)生離職和臨床工作時間減少,造成約46 億美元的損失[15],而更換這些離職醫(yī)生的人力成本在50萬～100萬美元之間[16]?？梢?職業(yè)傷害導(dǎo)致的衛(wèi)生保健領(lǐng)域損失成本很高,如果能夠有效改善這些職業(yè)傷害的發(fā)生,將節(jié)約資源、提高經(jīng)濟效益、保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。

2.2 國外職業(yè)傷害預(yù)防成效研究

職業(yè)傷害不能完全避免,但減少職業(yè)傷害的發(fā)生可以節(jié)省醫(yī)療成本,獲得經(jīng)濟效益。預(yù)防職業(yè)傷害是最符合成本效益的策略。美國、英國和歐盟等國家通過制定法規(guī)、改善安全注射裝置等措施使醫(yī)務(wù)人員的針刺傷發(fā)生率降低了43%～100%,節(jié)省了44%～77%的直接成本和23%～56%的間接成本,每年可節(jié)省3.2億美元的醫(yī)療保健費用[17-18]。關(guān)注及支持第二受害者可以幫助降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害程度。研究發(fā)現(xiàn),約30%的醫(yī)務(wù)人員在一年內(nèi)經(jīng)歷過不良事件,50%的醫(yī)務(wù)人員在照顧患者時有心理困擾、倦怠和創(chuàng)傷后壓力,對此,美國、西班牙和澳大利亞等國家采取了包括“RISE”支持計劃、“MISE方案”等支持措施,5年內(nèi)幫助了數(shù)千名醫(yī)務(wù)人員,88%～92%的管理者對這些措施都給予了積極評價[19-20]。對新冠疫情中的醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)健康防護的支持,可以減輕醫(yī)療負擔(dān)。新冠疫情期間,全球衛(wèi)生組織及各國政府都采取了積極措施來保護醫(yī)務(wù)人員在工作中免受傷害,包括WHO疫情防護指南、建立法律保護、提供資源支持、開展防護能力培訓(xùn)、給予工傷補償?shù)?明顯降低了職業(yè)感染、倦怠等發(fā)生,減少了醫(yī)務(wù)人員勞動力的流失,有效提高了醫(yī)務(wù)人員的健康和福祉,控制醫(yī)療不良事件,降低醫(yī)療服務(wù)成本,提升醫(yī)療服務(wù)效果[7,21-22]。

2.3 國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的政策發(fā)展與研究現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員是推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的中堅力量。我國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康防護在政策和立法方面都開展了積極工作,發(fā)布了相關(guān)標準、保護和關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員的系列文件及政策措施[8]。政策方面,2008年,我國職業(yè)衛(wèi)生標準首次覆蓋醫(yī)務(wù)人員防護,發(fā)布了國家標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》。2019年,國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于實施健康中國行動的意見》(國發(fā)〔2019〕13號),啟動了15項健康行動計劃,其中第9項“職業(yè)健康保護行動”的開展,促進了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的發(fā)展。2020年,黨中央、國務(wù)院出臺了一系列涉及職業(yè)健康和安全的政策措施,如《關(guān)于全面落實進一步保護關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員若干措施的通知》《關(guān)于建立保護關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員長效機制的指導(dǎo)意見》,突出了新冠疫情期間要保護關(guān)心關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員。2022年,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《2022版患者安全十大目標》,目標八“加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理”強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全對于患者安全發(fā)展的重要性[23]。立法方面,2018年,全國人民代表大會常務(wù)委員會修訂的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》,首次強調(diào)了對精神衛(wèi)生工作人員的職業(yè)保護。2019年,《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一次細化了醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康防護。2020年,《中華人民共和國民法典》的頒布,對防止醫(yī)務(wù)人員的工作場所暴力和騷擾意義重大。2021年,《中華人民共和國醫(yī)師法》重申了醫(yī)師的職業(yè)防護權(quán)利。2022年,廈門政府出臺了《廈門經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)暴露防護若干規(guī)定》,是我國首部醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)暴露防護的專項立法[24]。經(jīng)過十年多的積極努力,我國不斷完善醫(yī)務(wù)人員健康保障制度,切實保證了醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)益。

早在2009年,我國學(xué)者就對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害開展了現(xiàn)狀調(diào)查,并對危險因素進行了深入分析,許多醫(yī)療機構(gòu)也為醫(yī)務(wù)人員開發(fā)了積極支持措施、健康防護策略等,取得了較好成效[25]。華山醫(yī)院以馬斯洛需求理論、社會支持理論等為理論基礎(chǔ),成立“心靈綠洲”工作室,推出“幸福華山”系列培訓(xùn)課程,實施員工關(guān)愛計劃,聚焦于醫(yī)務(wù)人員的安全需求,建立了心理援助體系、社會支持系統(tǒng),關(guān)注個人成長與職業(yè)生涯發(fā)展,建立了新冠疫情醫(yī)務(wù)人員關(guān)愛體系,用行動保障了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康。該支持措施效果顯著,與2018年相比,該院2020年國家公立醫(yī)院績效考核中員工滿意度提升了10%,員工職業(yè)倦怠陽性率下降了3%,員工社會支持水平提高了18.8%,員工主觀幸福感水平提高了7.8%[26]。隨著可避免傷害對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟負擔(dān)的不斷加重,人們逐漸意識到不能只考慮臨床效果,還應(yīng)結(jié)合醫(yī)療成本與經(jīng)濟效益選擇最優(yōu)決策。我國學(xué)者在醫(yī)院感染、不良事件、疾病負擔(dān)等方面使用經(jīng)濟學(xué)原理和方法分析給患者及其家庭、醫(yī)院、社會造成的損失和特點,研究結(jié)果為明確防控優(yōu)先事項,確立具有性價比的防控策略,合理配置醫(yī)療資源發(fā)揮了重要作用[27-28]。但是對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的經(jīng)濟學(xué)研究尚未考慮經(jīng)濟學(xué)原理和方法,缺乏高質(zhì)量的實證研究。隨著醫(yī)療體制的不斷改革,醫(yī)院必須進行成本效益分析才能實現(xiàn)長足發(fā)展。

3 啟示

3.1 政府應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全

醫(yī)務(wù)人員安全是患者安全的前提[7]。雖然我國在政策和立法方面都取得了長足發(fā)展,但相較國際,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康防護工作仍任重道遠?；趪H經(jīng)驗及我國國情,建議政府:一要堅定不移的重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全問題,關(guān)注第二受害者,使社會形成關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員的文化氛圍。二要在政策與立法發(fā)展良好的勢頭下,加快完善關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)、標準、政策措施,并落地落實。三要大力鼓勵研究者利用經(jīng)濟學(xué)原理和方法分析醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害帶來的后果,并對各項防控措施進行成本效益分析,以期為臨床醫(yī)療、醫(yī)療資源的合理配置提供最佳的策略選擇。醫(yī)療機構(gòu)同樣要重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康對患者安全的影響:一要建立健全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理機制,健全完善工作場所安全保衛(wèi)機制,制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康防護預(yù)案,建立職業(yè)性有害因素風(fēng)險評估管理體系,制定風(fēng)險防控措施;二要為醫(yī)務(wù)人員提供有效的資源支持,加強職業(yè)安全培訓(xùn),提高醫(yī)護人員自我防護意識,采用科學(xué)、系統(tǒng)的方法防控醫(yī)療工作中的職業(yè)危險因素;三要合理配置人力資源,關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動強度、心理狀態(tài),強化心理援助。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全職業(yè)傷害事件的上報制度

我國醫(yī)護人員職業(yè)傷害事件上報系統(tǒng)尚不完善, 上報率低,對職業(yè)傷害關(guān)注嚴重不足,因此研究均只集中在職業(yè)傷害發(fā)生率高的報道、原因、對策,未見有成本研究及防控措施的成本效益分析。例如,針刺傷這一常發(fā)生的職業(yè)傷害事件,調(diào)查顯示僅有20.4%的護士在發(fā)生針刺傷后上報,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的上報率僅為17.6%;另一項調(diào)查顯示,67.8%的人員指出醫(yī)院并無發(fā)生針刺傷后的報告制度,而原因則是醫(yī)務(wù)人員報告意識淡薄、報告制度缺失、院方處理簡單等[29-31]。完善的職業(yè)傷害事件上報制度對于開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全經(jīng)濟學(xué)十分重要,需要建立健全職業(yè)傷害事件的上報制度,鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報,才能有效統(tǒng)計職業(yè)傷害導(dǎo)致的經(jīng)濟損失,進行成本研究。此外,建立完善有跟蹤、匯編、分析醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)事故和疾病數(shù)據(jù)的系統(tǒng),可以提前預(yù)測、識別和管理職業(yè)安全危害,再進行政策改革、決策優(yōu)化,最終保障醫(yī)務(wù)人員的健康和福祉[32]。

3.3 研究者應(yīng)運用經(jīng)濟學(xué)原理及方法學(xué)開展研究

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的經(jīng)濟學(xué)研究多指疾病成本及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究。疾病成本即職業(yè)傷害成本研究,包括直接成本、間接成本和無形成本,當前大多數(shù)文獻均只計算了直接成本和間接成本,未含難以估算的無形成本,因此, 目前文獻中得出的經(jīng)濟負擔(dān)存在低估的可能。此外,由于我國人口基數(shù)大,醫(yī)護人員勞動力短缺嚴重,培養(yǎng)時間普遍較長,一旦醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)傷害,勞動力短缺問題不容忽視。未來,研究者應(yīng)全面估算職業(yè)傷害成本,兼顧直接成本、間接成本、無形成本,從成本效益的角度出發(fā),尋找解決方案及優(yōu)化衛(wèi)生政策是我國在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域亟待解決的重點問題。建議研究者借鑒國際研究熱點與前沿,以職業(yè)傷害成本、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠、職業(yè)安全防護措施的成本效益等相關(guān)研究點為切入,開展我國高質(zhì)量實證研究。