【摘 要】淋巴結(jié)作為人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，分布于全身各個部位，各種良性和惡性疾病都可能導(dǎo)致淋巴結(jié)病變，而良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷對于預(yù)后和分期非常重要。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）作為一種非侵入性技術(shù)，在臨床上，可以顯示出淋巴結(jié)皮質(zhì)和髓質(zhì)的硬度和均勻性，并能發(fā)現(xiàn)早期局限性惡性浸潤。因此，本文主要討論超聲彈性成像的原理和優(yōu)缺點(diǎn)，以及對淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病的應(yīng)用進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】超聲彈性成像；淋巴結(jié)；綜述

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-05-17

超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）作為一種新的成像模式，是以軟組織的彈性大小為參量反映生物組織的彈性信息，以此進(jìn)一步反映組織病變特征?？捎行У貫榕R床醫(yī)生提供重要的診斷信息，有利于癌變的早發(fā)現(xiàn)及早治療，具有非常重要的臨床意義和應(yīng)用前景。

1 超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）的原理與分類

彈性成像是基于生物組織的彈性差異進(jìn)行的成像技術(shù)，其主要原理包括兩個方面：第一，對于給定的作用力，較硬的組織形變小于較軟的組織；第二，機(jī)械波在較硬的組織中傳播的速度更快。因此，臨床上通過超聲給生物組織一個外在的壓迫刺激，由于不同硬度的組織會顯示不同的顏色信號，就可以對疾病進(jìn)行初步評估。

根據(jù)UE 的原理分為應(yīng)變成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)。其中，SE 包括靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)超聲彈性成像和脈沖聲輻射力（acoustic radiation force impulse，ARFI）成像；SWE主要由剪切波速度（shear wave velocity，SWV）測量和SWV 成像所構(gòu)成，其中SWV 測量包括瞬時彈性成像、單點(diǎn)剪切波成像，SWV成像包括多維剪切波彈性成像（2D-SWE、3D-SWE）[1]。

1.1 SE

準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像是測量對組織施加壓力而產(chǎn)生的組織位移，從而繪制出圖像。每種生物組織都有其特異的彈性系數(shù)，而彈性系數(shù)是評價組織硬度的一個指標(biāo)。通常彈性系數(shù)小、受壓后位移變化大的組織顯示為紅色，反之顯示為藍(lán)色，而綠色表示組織彈性系數(shù)中等。主要包括彈性評分法（elas?tography scoring，ES）和應(yīng)變率比值法（strain ratio，SR）[1]。ES通常以選定區(qū)域內(nèi)的顏色或亮度分布來表示，但由于彈性評分缺乏統(tǒng)一的分類方法，不同的研究人員將彈性評分記為4點(diǎn)、5點(diǎn)、6點(diǎn)、7點(diǎn)或8點(diǎn)等級量表[1]。SR是感興趣區(qū)域A（通常是病變組織）和區(qū)域B（通常是正常的周圍組織、脂肪或肌肉組織）之間的應(yīng)變比。這種成像方式操作簡單，可在短時間內(nèi)掌握，是評價淺表淋巴結(jié)最常用的方法。然而，此種成像方式不能對組織硬度進(jìn)行定量分析且受到檢查者主觀因素的影響較大。

ARFI是一種新型彈性技術(shù)，通過使用短時間的聲波脈沖沿超聲波束傳播，使感興趣區(qū)域內(nèi)的組織發(fā)生位移，從而反映組織的彈性大小[2]。主要通過聲觸診組織成像和聲觸診組織量化技術(shù)來估計(jì)組織硬度。與靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)超聲彈性成像相比，ARFI通過產(chǎn)生剪切波來評估組織硬度，受到操作者的主觀影響較小，因此能夠半定量或者定量測量組織硬度，使得診斷信息更加準(zhǔn)確[3]。

1.2 SWE

在SWE中，SWV測量屬于定量評估，是根據(jù)剪切波速在硬組織中快速傳播和在軟組織中慢速傳播的原理，通過測量剪切波速間接反映組織的硬度，剪切波速可轉(zhuǎn)換為楊氏模量E，以kPa表示。而SWV成像屬于定性評估，主要通過圖像處理技術(shù)檢測SWV，形成彩色圖像并計(jì)算楊氏模量E。由于硬度圖能夠與二維圖像保持同步，因此SWE的定性評估是基于顏色模式[4]，而定量評估是基于感興趣區(qū)域內(nèi)楊氏模量值。

瞬時彈性成像作為一種剪切波速測量技術(shù)，目前主要應(yīng)用在肝臟病變，是基于對肝臟中機(jī)械脈沖引起的剪切波速進(jìn)行測量，而剪切波速反映了肝臟的硬度，僵硬度主要取決于肝臟中細(xì)胞外間質(zhì)的數(shù)量，因此，肝硬化程度與肝纖維化程度密切相關(guān)[5]。對于單點(diǎn)剪切波成像，其原理與ARFI類似，其速度越快，即彈性模量值越大，表示組織硬度越大。

2D-SWE是一種基于超聲測量剪切波速度和組織剛度的定量彈性成像技術(shù)。而現(xiàn)在3D-SWE可以立體式地做到全面展示結(jié)節(jié)的硬度信息，使評估更加客觀、準(zhǔn)確。與SE不同的是，SWE可以有效地避免人為因素的影響，實(shí)現(xiàn)了動態(tài)彈性成像定性與定量的雙重診斷。然而，多中心研究表明SWE的重復(fù)性受到大小、位置、深度等因素的影響[6]。

2 UE在淋巴結(jié)中的應(yīng)用

2.1 UE在頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用

頸部淋巴結(jié)腫大多數(shù)是由良性疾病引起，比如細(xì)菌或病毒感染，但如果持續(xù)時間超過14 d，則需要考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性，因此必須進(jìn)行組織學(xué)檢查[7]。在臨床上，對于不明原因的頸部淋巴結(jié)腫大，超聲是評估的主要影像學(xué)方法。隨著超聲波的影像不斷提升，UE作為一種新型的無創(chuàng)成像方法，在頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用越來越多，不僅可以提示病變的良惡性，還可增加穿刺的診斷率[8]。近期一篇薈萃分析系統(tǒng)評估超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)病患者中的診斷性能，發(fā)現(xiàn)SE和SWE在鑒別良性和惡性頸部淋巴結(jié)之間的準(zhǔn)確性中提供有用的證據(jù)[9]。

2.1.1 SE在頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用 在良惡性頸部淋巴結(jié)的鑒別和頭頸部惡性腫瘤的術(shù)前評估中，ES定性測量具有重要意義。比如Alam F等[10]的研究中，就根據(jù)高彈性淋巴結(jié)面積的分布將頸部淋巴結(jié)的彈性圖像定性為五種模式，并證實(shí)ES對頸部淋巴結(jié)的良惡性具有較高的診斷效能。其后多項(xiàng)研究仍采用Alam F等[10]描述的5點(diǎn)量表對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行評價，同樣證實(shí)ES 對頸部淋巴結(jié)的良惡性具有高診斷率[8，11-12]。此外，對于頭頸部惡性腫瘤，大多數(shù)都可導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大，因此術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。

而隨著超聲彈性成像的應(yīng)用，術(shù)前構(gòu)建相關(guān)列線圖來評估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有良好效能，Huang CW等[13]將彈性評分的實(shí)時彈性成像、常規(guī)超聲特征和臨床特征相結(jié)合構(gòu)建列線圖，發(fā)現(xiàn)存在實(shí)時彈性成像的列線圖提高甲狀腺乳頭狀癌引起的頸部淋巴結(jié)腫大的預(yù)測準(zhǔn)確性。相對于ES測量，SR作為一種半定量測量方法，不僅排除了檢查者主觀因素的影響，且在頸部淋巴結(jié)良惡性的檢測中顯示出更高的靈敏度[11]。

ARFI作為一種無創(chuàng)檢查，可以更好地評價頸部淋巴結(jié)的良惡性，預(yù)測惡性腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后，選擇可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或活檢，以獲得更高的組織病理學(xué)收益[8，14]。近期一篇研究就表明ARFI能夠準(zhǔn)確地識別惡性頸部淋巴結(jié)，對于惡性淋巴結(jié)，最準(zhǔn)確的參數(shù)是SWV，截止值為2.68 m/s[15]。同時ARFI成像和超聲特征相結(jié)合可避免頸部惡性腫瘤患者進(jìn)行不必要的頸部淋巴結(jié)清掃[2]。

此外，頸部淋巴結(jié)腫大在兒童時期也較常見，盡管穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，但對于年幼的患者來說，具有高診斷率的無創(chuàng)檢查是非常必要的。在近期的一項(xiàng)前瞻性研究中，通過納入64例持續(xù)性頸部淋巴結(jié)腫大（在接受抗生素治療的情況下超過4周且診斷仍不確定）的兒童，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像的靈敏度和特異度分別為100%和85.7%，對淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確率高達(dá)90.6%[16]。ARFI同樣也可用于評估兒童頸部淋巴結(jié)的良性腫大，有研究發(fā)現(xiàn)患組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的SWV顯著高于對側(cè)淋巴結(jié)[17]。

2.1.2 SWE在頸部淋巴結(jié)中的應(yīng)用 由于SWE可以實(shí)時監(jiān)測頸部淋巴結(jié)僵硬度，近年來，已經(jīng)更多地被用于頸部淋巴結(jié)的病變中，并且在不確定類型的頸部淋巴結(jié)病變中，SWE的診斷效率甚至優(yōu)于超聲造影，其中單點(diǎn)剪切波成像結(jié)合常規(guī)超聲可減少活檢的數(shù)量，有效鑒別良惡性頸部淋巴結(jié)病變，同時SWE可作為甲狀腺癌術(shù)前頸部淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估的非侵入性方法[7，18-20]。

此外，還可以基于組織硬度來區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)。Favril S等[21]通過研究患有頭頸部惡性腫瘤的犬時，發(fā)現(xiàn)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最硬區(qū)域的SWV更高，且收集八張彈性圖以上可增加診斷的準(zhǔn)確性。

然而在某些情況下的慢性炎癥、結(jié)節(jié)內(nèi)纖維化可能導(dǎo)致硬度增大，影響SWE對頸部淋巴結(jié)良惡性的評估，而多模式聯(lián)合診斷可部分消除誤差，比如有研究發(fā)現(xiàn)多模態(tài)超聲（包括常規(guī)超聲、SWE和超聲造影）可增加對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)的價值，是評估可疑頸部淋巴結(jié)腫大的有效工具[22]。

盡管彈性成像主要用于鑒別良惡性，但由于不同疾病引起的頸部淋巴結(jié)腫大的硬度可能不同，因此有研究認(rèn)為SWE在鑒別不同良性疾病引起的淋巴結(jié)腫大中可能具有一定作用[18]。Qin Q等[18]發(fā)現(xiàn)SWE評估川崎病和細(xì)菌性頸部淋巴結(jié)炎的兒童時，細(xì)菌性頸部淋巴結(jié)炎組最大頸部淋巴結(jié)的平均彈性硬度明顯高于川崎病組，且截?cái)嘀禐?4.55 kPa。這對于缺乏特性診斷方法的川崎病患兒來說，具有重要意義。

2.2 UE在腋窩淋巴結(jié)中的應(yīng)用

腋窩有豐富的淋巴組織，胸壁及頸部淋巴引流匯聚于此處。多種疾病可以引起腋窩淋巴結(jié)腫大，但良惡性腋窩淋巴結(jié)腫大的預(yù)后差別很大，其中乳腺癌是全世界婦女中最常診斷的癌癥，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者病情惡化的一個常見標(biāo)志，因此早期對腋窩淋巴結(jié)良惡性的鑒別就尤為重要[23]。在1篇薈萃分析中，比較8種不同影像學(xué)檢查方法對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，發(fā)現(xiàn)彈性成像顯示的SUCRA值最高[24]。

2.2.1 SE在腋窩淋巴結(jié)中的應(yīng)用 在識別乳腺癌引起的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，Zhou J等[23]采用4點(diǎn)法評估腋窩淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)SE在評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的特性和轉(zhuǎn)移方面有較高的價值，較常規(guī)超聲具有更高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。有研究顯示在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查中，3種超聲檢查方式（常規(guī)超聲、超聲彈性評分和經(jīng)皮超聲造影）聯(lián)合比單個檢查對乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準(zhǔn)確性。

如同甲狀腺癌術(shù)前評估頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。在乳腺癌中，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療中發(fā)揮重要作用，而術(shù)前預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對手術(shù)起到關(guān)鍵作用。近期1篇研究中，Zhu YY等[25]首次將多模式超聲特征（灰階、SE和超聲造影）和原發(fā)病變活檢相結(jié)合去預(yù)測T1-2N0乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，證實(shí)了腫瘤大小、阻力指數(shù)、人表皮生長因子受體-2狀態(tài)、強(qiáng)化病灶擴(kuò)展范圍均與前哨淋巴結(jié)狀態(tài)相關(guān)，通過整合這些術(shù)前數(shù)據(jù)，所建立的術(shù)前列線圖使臨床醫(yī)生可以直觀地了解前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，并制定個性化的手術(shù)治療策略。

2.2.2 SWE在腋窩淋巴結(jié)中的應(yīng)用 SWE同樣可用于腋窩淋巴結(jié)良惡性的診斷。1篇Meta分析表明SWE和SE在腋窩淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷中均具有較高的敏感性和特異性，且SWE相對于SE表現(xiàn)出更高的準(zhǔn)確性[26]。

對于乳腺癌來說，由于侵襲性高的乳腺病灶具有向周圍浸潤的生物學(xué)特性，可導(dǎo)致病灶周圍變硬，因此乳腺癌患者轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)硬于反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，特別是在僅顯示皮層增厚的淋巴結(jié)中，皮層SWE（Emax）和皮層厚度聯(lián)合可增加了診斷轉(zhuǎn)移的特異性[27]。除此以外，由于臨床上，多模式聯(lián)合診斷的不斷應(yīng)用。定性SWE 結(jié)合常規(guī)B 型超聲、SWE特征與BI-RADS分級聯(lián)合建立了0～4級風(fēng)險分層系統(tǒng)明顯增加對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率[4，28]。而隨著彈性成像的不斷發(fā)展，梳狀推力超聲剪切彈性成像通過四個橫向分布的推力束在組織中產(chǎn)生多個剪切波的SWE，在鑒別反應(yīng)性和惡性轉(zhuǎn)移引起的腋窩淋巴結(jié)腫大中，其準(zhǔn)確率高達(dá)92.3%，由于惡性腫瘤引起的細(xì)胞外間質(zhì)的變化（即膠原纖維密度增加），轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的彈性相對較高[29]。

同時在乳腺癌的治療中，由于新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)是局部晚期乳腺癌和腋窩淋巴結(jié)陽性的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而當(dāng)今，有研究發(fā)現(xiàn)乳房SWE可作為腋窩超聲的補(bǔ)充，用于評估新輔助化療后的腋窩淋巴結(jié)，傳統(tǒng)超聲與SWE的結(jié)合顯示出比單獨(dú)使用傳統(tǒng)超聲更好的診斷性能，可作為1種確定淋巴結(jié)狀態(tài)以促進(jìn)接受新輔助化療患者微創(chuàng)治療的有前途的方法[30]。

除乳腺癌引起的腋窩淋巴結(jié)腫大之外，近年來隨著COVID-19疫苗接種率的提高，疫苗接種而引起腋窩淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率也在迅速增加，在近期1篇前瞻性研究中通過B型、彩色多普勒評估和SWE對接種疫苗的健康人進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接種疫苗引起的腋窩、頸部等位置的淋巴結(jié)腫大，SWE中位硬度值（11 kPa）低于惡性腋窩淋巴結(jié)的臨界值[31]。提示我們對接種疫苗后出現(xiàn)的腋窩等位置的淋巴結(jié)腫大，可試行SWE進(jìn)行初步鑒別診斷。

2.3 UE在縱隔及肺門淋巴結(jié)中的應(yīng)用

縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的患者在臨床上較為常見，常見的原因?yàn)榉伟┑牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移、肺外腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)節(jié)病等[32]。尤其對于肺癌，其發(fā)病率和死亡率是全球最高的惡性腫瘤之一，對懷疑肺癌并伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的患者，及早明確淋巴結(jié)的性質(zhì)，對于惡性腫瘤的診斷、分期和制定合理的診療方案具有重要意義。支氣管內(nèi)超聲彈性成像作為一種非侵入性技術(shù)，已被證明能夠在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上提供互補(bǔ)的硬度信息，尤其是對CT陰性和/或PET陰性的縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，也可指導(dǎo)操作者對可疑淋巴結(jié)活檢穿刺[1，33]。在近期一篇薈萃分析中表明EBUS彈性成像是鑒別肺門及縱隔淋巴結(jié)良惡性的有價值的技術(shù)[34]。

2.3.1 SE在縱隔及肺門淋巴結(jié)中的應(yīng)用 對于應(yīng)變彈性成像圖像的定性分析，一些研究將EBUS彈性圖定性分為3種模式，發(fā)現(xiàn)定性彈性評分對鑒別良惡性縱隔及肺門淋巴結(jié)具有重要意義[35-36]。但惡性淋巴結(jié)內(nèi)的中心壞死和良性淋巴結(jié)內(nèi)的纖維化成分可能會影響彈性成像評估的準(zhǔn)確性，且這種定性模式是主觀的，因此對于定量指標(biāo)的研究也越來越多，包括SR、硬度面積比、平均灰度值。

首先，盡管不同研究者對于SR臨界值的結(jié)果不同，但最終都發(fā)現(xiàn)SR對區(qū)別良惡性縱隔及肺門淋巴結(jié)具有較高診斷率[1]。而由于SR在選定區(qū)域時也具有一定主觀性，同時無法計(jì)算整個淋巴結(jié)的硬度，因此近年來出現(xiàn)研究淋巴結(jié)內(nèi)的藍(lán)色面積占淋巴結(jié)總面積比例，即硬度面積比，其中UchimuraK等[37]認(rèn)為硬度面積比預(yù)測惡性淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別為88.2%和80.2%，臨界值為0.41。此外，在1篇前瞻性研究中，Sun JY等[38]通過使用軟件將彈性圖像轉(zhuǎn)換為灰度，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)內(nèi)部的平均灰度值，也可以反映目標(biāo)淋巴結(jié)的剛度。而當(dāng)今，隨著人工智能的不斷應(yīng)用，已有研究通過使用機(jī)器學(xué)習(xí)算法所建立的自動圖像選擇模型可以從EBUS彈性成像中選擇穩(wěn)定、高質(zhì)量的代表性圖像，對鑒別良惡性具有重要潛力[39]。

2.4 UE在腹股溝淋巴結(jié)中的應(yīng)用

腹股溝淋巴結(jié)作為人體的淺表淋巴結(jié)，同頸部、腋窩淋巴結(jié)相似，同樣可以通過彈性成像來鑒別疾病的良惡性。Kawahara Y等[40]在轉(zhuǎn)移性皮膚癌患者中發(fā)表了第一篇僅使用SWE研究腹股溝淋巴結(jié)的報道，證實(shí)SWE為鑒別良惡性腹股溝淋巴結(jié)提供了新的可能性。但彈性成像應(yīng)用在腹股溝淋巴結(jié)中的報道較少。有研究表明可能是腹股溝區(qū)域處的皮膚較為褶皺，尤其對肥胖的患者來說，不僅存在測量上的挑戰(zhàn)性，還可能導(dǎo)致超聲探頭對皮膚的壓力過大，從而潛在地影響彈性測量的結(jié)果[41]。

3 總結(jié)

超聲彈性成像是一種具有前景的組織硬度測量方法，盡管是一種非侵入性技術(shù)，但提高了對于惡性疾病的診斷率。隨著彈性成像技術(shù)的不斷發(fā)展，納入彈性成像的多模式聯(lián)合診斷將應(yīng)用越來越多，不僅提供互補(bǔ)的信息，同時大大提高對引起淋巴結(jié)腫大的良惡性鑒別。未來，還需要進(jìn)行技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，以便對研究之間的價值進(jìn)行比較，并針對當(dāng)前的技術(shù)局限性和混雜因素找到新的解決方案。相信隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，UE將具有巨大的臨床應(yīng)用價值。

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（責(zé)任編輯：李青穎）