【摘 要】目的：調(diào)查江蘇適碘地區(qū)農(nóng)村老年人群甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率，并分析甲狀腺結(jié)節(jié)患病的危險(xiǎn)因素。方法：采用整群抽樣的方法對(duì)江蘇適碘地區(qū)進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，選取2 590例60歲及以上的常駐居民進(jìn)行體檢與生化檢查，采用甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting And Data System，TI-RADS）分類方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估，并對(duì)部分甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下活檢病理檢查，采用Logistic回歸分析甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：2 590例受者中共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)883例，總體患病率為34.09%（883/2 590），女性患病率明顯高于男性（χ2=27.885，P=0.000），有甲狀腺結(jié)節(jié)組和無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)組相比，身高、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、甘油三酯、25羥維生素D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為t=5.337、P=0.000，t=-5.160、P=0.000，t=-2.341、P=0.019，t=-4.993、P=0.000，t=-2.384、P=0.020，t=-2.940、P=0.003，t=6.432，P=0.000）。男性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨年齡的增加而增加。老年人甲狀腺癌的總體檢出率為0.34%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)和糖化血紅蛋白是甲狀腺結(jié)節(jié)患病的危險(xiǎn)因素（OR=1.054，95%CI=1.028～1.081，Plt;0.01；OR=1.257，95%CI=1.117～1.414，Plt;0.01）。結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)是老年人常見(jiàn)的甲狀腺疾病，但甲狀腺癌的患病率總體較低。糖脂代謝紊亂與甲狀腺結(jié)節(jié)的患病密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；流行病學(xué)；老年人

【中圖分類號(hào)】R581 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-06-05

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，其患病率隨著年齡逐年上升。既往針對(duì)成人的研究表明，我國(guó)≥60歲老人甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率顯著高于普通成人，高達(dá)62.1%[1]。早期在江蘇地區(qū)的人群研究也表明，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨年齡增加而增加，且女性患病率更高[2]。越來(lái)越多的研究也表明，代謝紊亂與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病相關(guān)密切。對(duì)適碘地區(qū)的成人研究也發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切[3]。使用中國(guó)癌癥登記年度報(bào)告中基于人群的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人甲狀腺發(fā)病率最高的年齡段為50～54 歲，老年人的發(fā)病率低于普通成人[4]。但尚無(wú)老年人群隊(duì)列研究老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率及其危險(xiǎn)因素，尤其是在人群研究中了解甲狀腺癌的患病率。本研究對(duì)江蘇適碘地區(qū)老年人群進(jìn)行整體抽樣，設(shè)計(jì)橫斷面研究，進(jìn)行體格檢查、生化檢測(cè)及甲狀腺超聲檢查，對(duì)部分高危型結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，以明確適碘地區(qū)老年人的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患病率，并分析甲狀腺結(jié)節(jié)的患病危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的對(duì)象來(lái)自于“老年人群甲狀腺疾?。汉Y查、監(jiān)測(cè)和干預(yù)研究”，該研究為一項(xiàng)橫斷面、基于人群的研究[5]。本研究已通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-LWKYZ-054），所有受試者均已簽署知情同意書(shū)。采用整群抽樣的方法，于2021年5月至2022年7月隨機(jī)抽取江蘇省宿遷市宿豫區(qū)順河鎮(zhèn)及徐州市睢寧縣姚集鎮(zhèn)≥60歲的老人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60周歲及以上；②在本地區(qū)居住5年以上；③既往無(wú)甲狀腺病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或其他自身免疫性疾?。虎诤喜㈩i部手術(shù)史、放射史、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等影響代謝指標(biāo)藥物者；③近3個(gè)月使用過(guò)含碘造影劑或長(zhǎng)期服用胺碘酮等藥物；④臨床資料不全者。受試者共計(jì)2 590例，其中男1 333例（51.47%），女1 257例（48.53%）。每位受試者均接受問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和甲狀腺超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 涵蓋姓名、性別、出生年月、家庭住址、聯(lián)系電話等一般情況；內(nèi)分泌代謝與其他系統(tǒng)疾病病史；甲狀腺疾病和其他內(nèi)分泌疾病家族史；生活習(xí)慣等。

1.2.2 體格檢查 記錄身高（height，Ht）、體質(zhì)量（weight，Wt）、腰圍（waist circumstance，WC）和血壓心率等。根據(jù)身高和體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）=Wt/Ht2。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 受試者均在空腹至少8 h的情況下，于清晨取靜脈血8～10 mL，-20 ℃保存送檢至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科。電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）以及25羥維生素[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]。比色法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及尿碘濃度（urine iodine concentration，UIC）。以上指標(biāo)均使用瑞士羅氏Cobas702生化儀。高壓液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c），儀器為Bio-Rad伯樂(lè)D-10糖化血紅蛋白儀。

1.2.4 甲狀腺超聲檢查及超聲引導(dǎo)下活檢 由接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，儀器為SIUI 汕頭Apogee 1000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。受檢者均取仰臥位，平穩(wěn)呼吸，充分暴露頸部皮膚。對(duì)于探查到甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者，記錄結(jié)節(jié)超聲特征。

開(kāi)展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（Fine Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC）檢查時(shí)，細(xì)針穿刺針為國(guó)產(chǎn)5 mL 一次性注射器及TWLB 0.8 mm×38.0 mm針頭?；颊哐雠P位，充分暴露頸部。常規(guī)消毒后采用一次性5 mL注射器在超聲引導(dǎo)下穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，見(jiàn)針尖達(dá)到結(jié)節(jié)中央后，反復(fù)抽吸3～4次。每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3次。將標(biāo)本推注到載玻片上距標(biāo)記端約1 cm處。按照瑞典法制作成具有“頭、體、尾”結(jié)構(gòu)的橢圓形涂片。標(biāo)本使用95％乙醇固定。

粗針活檢（Core Needle Biopsy，CNB）穿刺針為意大利DuoSmart半自動(dòng)組織活檢專用針（18 G）。患者取仰臥位，超聲定位穿刺病灶，2％利多卡因行皮膚、針道及甲狀腺被膜周圍局部麻醉。穿刺導(dǎo)針按照預(yù)選的穿刺路徑刺入皮膚，使之靠近結(jié)節(jié)邊緣。推出導(dǎo)針的針芯，將活檢穿刺針刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，然后切割套管獲取組織樣本。獲取1～2個(gè)組織條后，立即放入10％甲醛緩沖液固定。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（AmericanCollege of Radiology，ACR）發(fā)布的TI-RADS[6]和《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南：C-TIRADS》[7]分別確定甲狀腺結(jié)節(jié)的分級(jí)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)組（TI-RADS3類及以下）和可疑惡性結(jié)節(jié)組（TI-RADS 4類、5類）。符合甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)準(zhǔn)的受試者完成結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)和/或組織學(xué)檢查。FNAC 涂片采用Bethesda 甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)系統(tǒng)（TBSRTC）[8]。CNB病理學(xué)診斷報(bào)告采用2020年韓國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺CNB實(shí)踐指南》推薦的病理報(bào)告系統(tǒng)[9]。

根據(jù)2018 年我國(guó)出版的《中國(guó)居民碘營(yíng)養(yǎng)指南》[10]及2007年世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)/國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)推薦的碘營(yíng)養(yǎng)水平判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，來(lái)評(píng)估人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況。碘缺乏、碘適宜、碘大于適宜量和碘過(guò)量分別是指中位UIClt;100 μg/L、100～199 μg/L、200～299 μg/L以及≥300 μg/L。

根據(jù)1999 年世界衛(wèi)生組織糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，依照FBG和HbA1c水平，將正常血糖定義為FBGlt;6.1 mmol/L且HbA1clt;6.5%[12]。本中心測(cè)定的TSH 的正常參考值范圍分別為0.27～4.20 mIU/L。FBG、FINS、TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的正常參考值范圍分別是3.90～6.10 mmol/L、2.6～24.90 μIU/mL、lt;5.20mmol/L、0.57～2.26 mmol/L、lt;3.37 mmol/L和1.04～3.10 mmol/L。HbA1c 的參考值范圍是0%～6.5%。25（OH）D不足、適宜和充足的參考范圍分別是lt;20 ng/mL、20～30 ng/mL、≥30 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均通過(guò)SPSS 25.0完成。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素比較采用二元logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基本資料

本研究共納入2 590 例受試者，平均年齡為（72.20±5.85）歲，甲狀腺結(jié)節(jié)的總體患病率為34.09%（883/2 590）。結(jié)節(jié)數(shù)共計(jì)1 342 個(gè)，41.90%（370/883）的甲狀腺結(jié)節(jié)患者有≥1個(gè)結(jié)節(jié)，直徑≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)占比為35.62%（478/1 342）。比較有甲狀腺結(jié)節(jié)組與無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)組2組之間一般資料和臨床指標(biāo)的差異性，結(jié)果顯示，在BMI、FBG、HbA1c、FINS、TG水平方面，有結(jié)節(jié)組均高于無(wú)結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.160，P=0.000、t=-2.341，P=0.019、t=-4.993，P=0.000、t=-2.384，P=0.020、t=-2.940，P=0.003），而在Ht和25（OH）D水平方面，有結(jié)節(jié)組則顯著低于無(wú)結(jié)節(jié)組（t=5.337，P=0.000；t=6.432，P=0.000），見(jiàn)表1。進(jìn)一步按照結(jié)節(jié)數(shù)量、直徑大小分組，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者UIC水平（t=2.519，P=0.012）明顯低于單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，而結(jié)節(jié)直徑≥1 cm 的患者BMI 高于直徑lt;1 cm 的患者（t=-1.816，P=0.047），見(jiàn)表2。

2.2 不同年齡老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率

將受試者按年齡分為3個(gè)亞組：60～69歲、70～79歲以及≥80歲，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率均明顯高于同年齡組男性（44.7% vs. 21.4%、44.4% vs. 25.7%、44.1% vs. 29.3%，分別χ2=13.026，P=0.000、χ2=7.121，P=0.008、χ2=4.854，P=0.028）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，男性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增加而增高，而在女性中則未觀察到這一趨勢(shì)。

2.3 不同TI-RADS分類甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率

本研究共獲得1 193個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)，按照ACR TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，1193個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中屬于ACR TIRADS3級(jí)的結(jié)節(jié)占比最高，達(dá)36.30%（433/1 193）。其次患病率從高到低依次為：4級(jí)結(jié)節(jié)24.56%（293/1 193）、2級(jí)結(jié)節(jié)21.29%（254/1 193）、5級(jí)結(jié)節(jié)10.56%（126/1 193）和1級(jí)結(jié)節(jié)7.29%（87/1 193）。各個(gè)年齡組內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的ACR TIRADS分級(jí)也與整體結(jié)節(jié)的分布相一致。共計(jì)90個(gè)結(jié)節(jié)符合ACR TI-RADS穿刺標(biāo)準(zhǔn)，穿刺率7.54%（90/1 193）。

按照C TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，有48.11%（574/1 193）的結(jié)節(jié)屬于4A 級(jí)，占比最多。分別有28.00%（334/1 193）和15.67%（187/1 193）的結(jié)節(jié)屬于3 級(jí)和4B 級(jí)。4C 級(jí)和2 級(jí)結(jié)節(jié)最少，分別僅占7.80%（93/1 193）和0.42%（5/1 193）。未通過(guò)超聲檢出5級(jí)結(jié)節(jié)。隨年齡增長(zhǎng)，4A級(jí)結(jié)節(jié)檢出率有輕微下降，而4B級(jí)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。共計(jì)291個(gè)結(jié)節(jié)符合C TIRADS穿刺標(biāo)準(zhǔn)，穿刺率24.39%（291/1 193）。

與ACR TI-RADS穿刺標(biāo)準(zhǔn)相比，C TI-RADS評(píng)估后需穿刺的結(jié)節(jié)明顯更多，二者的穿刺率有明顯差異（χ2=126.19，Plt;0.01）（表3）。

2.4 老年甲狀腺癌的檢出率

本研究共獲得74個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理學(xué)診斷，其中細(xì)針穿刺50個(gè)結(jié)節(jié)，粗針穿刺24個(gè)結(jié)節(jié)。細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示，分別有56%（28/50）、22%（11/50）、6%（3/50）、14%（7/50）和2%（1/50）的結(jié)節(jié)屬于TBSRTC Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類和Ⅴ類。組織學(xué)結(jié)果顯示，分別有25%（6/24）、38%（9/24）、17%（4/24）、4%（1/24）和17%（4/24）的結(jié)節(jié)分別屬于粗針穿刺活檢病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)的Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類、Ⅴ類和Ⅵ類。共發(fā)現(xiàn)4例PTC，1例可疑PTC，3例濾泡性腫瘤，7例可疑濾泡性腫瘤，3例為意義不明確的細(xì)胞非典型病變。本研究中老年人群甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的檢出率為0.34%（4/1 193），男性和女性甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率均為2.7%（2/74）。

對(duì)以上穿刺結(jié)果（可疑）惡性的結(jié)節(jié)患者隨訪1年，行甲狀腺單側(cè)腺葉切除手術(shù)者3例，男2例，女1例，術(shù)后病理結(jié)果均確診為PTC，對(duì)于高度懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)8例，結(jié)合TI-RADS分級(jí)符合率達(dá)100%。

2.5 甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

以有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)大小分別作為因變量，單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元logistic 回歸分析。結(jié)果表明，BMI（OR=1.054，95%CI=1.028～1.081，Plt;0.01）、HbA1c（OR=1.257，95%CI=1.117～1.414，Plt;0.01）是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI（OR=1.050，95%CI=1.005～1.097，P=0.028）是甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥1 cm的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

3 討論

本橫斷面研究調(diào)查生活在江蘇省鄉(xiāng)村適碘地區(qū)的2 590例≥60歲老人整體的甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的患病情況，并分析了甲狀腺結(jié)節(jié)的患病危險(xiǎn)因素。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)是老年人常見(jiàn)的甲狀腺疾病，老年女性檢出率顯著高于男性，且隨年齡的增加，結(jié)節(jié)的患病率有升高趨勢(shì)，這與我國(guó)30省市的橫斷面研究[1]結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者尿碘水平明顯低于單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，碘缺乏是公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素，但是碘過(guò)量與結(jié)節(jié)之間的關(guān)系尚不明確。在水源性高碘地區(qū)，UIC≥800 μg/L是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素[13]。來(lái)自中國(guó)東部和中部10個(gè)城市的調(diào)查顯示，UIC僅與男性甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)之間呈“U”型曲線，并未在女性人群中觀察到這種趨勢(shì)[14]。這提示，碘對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的影響可能存在性別和年齡差異，并受到不同切點(diǎn)值的影響。

伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛躍，超重、肥胖、代謝綜合征、T2DM等代謝性疾病的患病率在逐步上升。本研究發(fā)現(xiàn)，糖脂代謝紊亂與甲狀腺結(jié)節(jié)的形成有關(guān)。已有研究顯示，成人甲狀腺結(jié)節(jié)患者的BMI更高、WC更大，F(xiàn)BG、餐后血糖、HbA1c、TC和LDL水平也更高[15]。肥胖和超重人群患甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分別是體重正常者的1.33倍和1.23倍[16]。在老年人群中，代謝紊亂使甲狀腺結(jié)節(jié)的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大[17]。之前的研究也表明，代謝綜合征與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病呈正相關(guān)，這可能與肥胖和胰島素抵抗發(fā)病率的增加有關(guān)[3]。胰島素抵抗在代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用，是甲狀腺細(xì)胞功能和生長(zhǎng)的重要調(diào)節(jié)因子。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)陽(yáng)性組TG水平顯著高于甲狀腺結(jié)節(jié)陰性組，這與袁煒等[18]研究結(jié)果一致。諸多研究表明，TG水平升高是新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，TG水平與脂肪組織分泌瘦素有著密切聯(lián)系[19]，瘦素調(diào)節(jié)促甲狀腺激素釋放激素基因的表達(dá)，從而促進(jìn)TSH的分泌，導(dǎo)致甲狀腺體積增大，增加結(jié)節(jié)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對(duì)老年人給予健康宣教，營(yíng)養(yǎng)膳食，適當(dāng)鍛煉，平衡機(jī)體代謝，在一定程度上降低甲狀腺結(jié)節(jié)患病風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率與年齡關(guān)系較為復(fù)雜。來(lái)自世界和中國(guó)的數(shù)據(jù)都表明，隨著年齡增加，甲狀腺癌的發(fā)病率逐步增加，進(jìn)入老年期后甲狀腺癌患病率顯著降低[4，20]。來(lái)自日本低危甲狀腺微小乳頭狀癌的積極觀察研究表明，在積極觀察期間，有部分患者出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但相比lt;40歲、40～59歲組，≥60歲組患者腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最低[21]。值得注意的是，盡管老年人甲狀腺癌發(fā)病率較低，低危的甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較低，但老年人甲狀腺癌的總體死亡率較高[4，20]。這可能與老年人更容易出現(xiàn)低分化、進(jìn)展型的腫瘤有關(guān)，尤其是甲狀腺髓樣癌和未分化癌等[22]。在本研究中，分別按照美國(guó)和中國(guó)的TI-RADS，對(duì)1 193個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)。按照ACR 標(biāo)準(zhǔn)，64.88% 的結(jié)節(jié)≤TIRADS3 級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)不足5%；而按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，76.53% 的結(jié)節(jié)≤TI-RADS 4A 級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)不足10%。Qi Q等[23]回顧性分析了具有術(shù)后病理報(bào)告的1 096 個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)比各個(gè)TI-RADS 后發(fā)現(xiàn)，C TIRADS具有最高的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，并能最大程度地避免不必要的活檢穿刺，適合應(yīng)用于中國(guó)人群。根據(jù)最終獲取的74個(gè)病理學(xué)標(biāo)本結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)惡性率為0.34%（4/1 193），這4個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)均為PTC，未發(fā)現(xiàn)其他類型甲狀腺癌。對(duì)惡性結(jié)節(jié)患者后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理結(jié)果均確診為PTC，而對(duì)于可疑惡性的結(jié)節(jié)，TI-RADS 分級(jí)符合率達(dá)100%。目前的研究表明，70歲以上老年人甲狀腺結(jié)節(jié)（≥1 cm）細(xì)針穿刺安全，有助于判斷良惡性結(jié)節(jié)，結(jié)果中只有1.5%屬于高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌[24]。PTC是惡性結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的類型，數(shù)據(jù)顯示，BRAFV600E突變存在于36%～80%PTC患者中，具有較高的特異性[25]。而RAS基因改變?cè)诩?xì)胞學(xué)上則更多地提示與低風(fēng)險(xiǎn)和“不確定”的特征相關(guān)，多為濾泡型甲狀腺癌和濾泡型甲狀腺乳頭狀癌[26]。在不確定的結(jié)節(jié)中，NRAS 比HRAS 或KRAS 更多見(jiàn)，但HRAS、NRAS或KRAS突變的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分別為27%、15%和14%[27]。由于RAS突變?cè)诹夹?、NIFTP結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)之間均有分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)尚未明確，還有待進(jìn)一步的研究論證。目前認(rèn)為，細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合基因檢測(cè)可輔助指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估及治療方案的選擇，對(duì)早期診斷具有重要意義。

本研究尚存一些不足之處。首先，本研究為橫斷面研究，無(wú)法明確暴露因素與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之間的因果關(guān)系。其次，本研究因受到疫情影響，未能明確所有符合穿刺要求的結(jié)節(jié)性質(zhì)。此外，由于本研究中老年人群僅檢出4例PTC，樣本量過(guò)少，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不足，故未對(duì)老年甲狀腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

綜上所述，老年人甲狀腺結(jié)節(jié)患病率雖然較高，但以良性微?。╨t;1 cm）結(jié)節(jié)居多，惡性率較低。體重指數(shù)和糖代謝異常均是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。如何降低老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的患病風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范化管理老年人甲狀腺癌的診治，是未來(lái)相關(guān)臨床和研究工作的重點(diǎn)。

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（責(zé)任編輯：李青穎）