【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）獲得性肌無力（ICU acquired weakness，ICUAW）患者肌肉超聲回聲與血漿炎性因子的相關性，以及其對ICUAW的診斷價值和預后的預測價值。方法：選擇重慶市急救醫(yī)療中心ICU住院患者，分別在第1、3、7天使用床旁超聲檢測患者肌肉回聲，獲得的總體肌肉回聲評分（global muscle echogenicity score，GEM），測定血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）濃度，采用醫(yī)學研究理事會肌力評分法（medical researchcouncil scales，MRC-ss）評估肌肉力量。根據(jù)患者入ICU第7天MRC-ss評分將患者分為ICUAW組和非ICUAW組，分析比較2組患者GEM、IL-6、PCT的差異及各指標的相關性。利用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析以上參數(shù)對ICUAW診斷效能，分析GEM、IL-6、PCT對ICUAW患者的預測預后價值。結果：ICUAW組第3天GEM、第7天IL-6濃度、GEM高于非ICUAW 組（Plt;0.05）。GEM與第7天IL-6水平呈正相關（r=0.221），第7天GEM與MRC-ss評分呈負相關（r=-0.581）。ROC曲線分析顯示，第7天GEM對ICUAW有診斷預測價值，ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.838，使用GEM、IL-6、PCT聯(lián)合診斷，AUC=0.885（Plt;0.05）。ICUAW組Barthel指數(shù)評分（Barthel index，BI）低于非ICUAW組，ICUAW組中總體肌肉超聲回聲評分（global muscle echogenicity score，GEM）高的患者BI低于GEM低的患者（Plt;0.05）。結論：ICU住院患者GEM與IL-6、PCT濃度相關，其對ICUAW具有一定的診斷價值，并能夠預測ICUAW患者的預后。

【關鍵詞】ICU獲得性肌無力；肌肉超聲回聲；白細胞介素-6；降鈣素原；醫(yī)學研究理事會肌力評分法；預后

【中圖分類號】R459.7 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-07-20

近年來，隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenal replacement therapy，CRRT）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等各種新技術的使用重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者的存活率得到極大提高，ICU獲得性肌無力（ICU acquired weakness，ICUAW）這一常見的危重疾病并發(fā)癥越來越受到大家的關注。據(jù)統(tǒng)計在重癥患者中發(fā)病率可高達50%～100%[1-2]。它的發(fā)生不僅會延長患者機械通氣，增加住院死亡率，影響患者長期預后，還會造成患者出院后不同程度的功能障礙，需要更長的康復時間，給患者、家屬及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔[3-4]。目前診斷ICUAW沒有被普遍接受的金標準，故僅有小部分ICUAW 患者得到了診斷[5]。但ICUAW的早診斷對ICUAW的防治和預后至關重要。肌肉超聲回聲能準確反映肌肉結構改變，且與肌力相關[6]。檢測炎性因子被認為可輔助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病[7]，特別是臨床中廣泛應用的白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）。故本研究提出假設肌肉超聲回聲改變、IL-6及PCT 可能與ICUAW 的發(fā)生及預后存在一定相關性，嘗試使用肌肉超聲回聲聯(lián)合血漿炎性因子來探索ICUAW的診斷及預后評估的新方法，并評估其用于診斷ICUAW的效用，及預后預測價值，以便及時制定臨床干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021 年6 月至2022 年9 月入住重慶市急救中心ICU的患者。 納入標準：年齡≥18歲；意識狀態(tài)水平能夠配合完成簡單肌力測定；入住ICU時MRC-ss≥48分；ICU住院時間≥7d。排除標準：存在任何神經(jīng)肌肉疾病病史；入院前有服用導致神經(jīng)肌肉功能損害藥物或服用糖皮質激素史；進行臨床檢查前24 h內給予了神經(jīng)肌肉阻滯劑；具有糖尿病、酗酒、維生素缺乏、腎功能不全或化療等多發(fā)神經(jīng)疾病危險因素患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2023-33）。所有患者均獲得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 肌肉超聲回聲評估 使用minray 9超聲診斷儀線陣探頭（頻率范圍5.0～10 MHz）在入住ICU后第1天、第3天、第7天對患者雙側肱二頭肌、雙側肱橈肌、雙側股直肌和雙側脛骨前肌以上8塊四肢肌肉進行了肌肉超聲回聲評估。以健康對照組的肌肉回聲作為正常參照，肌肉回聲測量方法：患者取平臥位，自然放松狀態(tài)，肱二頭肌的測量部位為肱骨中上1/3處，肱橈肌測量部位為橈骨中上1/3處，股直肌的測量部位為股骨中上1/3處，脛骨前肌的測量部位為脛骨中上1/3處，測量時超聲探頭與骨皮質垂直，輕輕接觸不施加壓力，獲取包括目標肌肉及骨質的橫切面，穩(wěn)定后立即存圖，以避免探頭位置變動影響測量結果。肌肉的回聲根據(jù)以下標準按四級評分：1級=肌肉回聲正常，肌肉結構正常，鄰近骨質回聲正常，高回聲的骨皮質清晰可見；2級=肌肉回聲增強，肌肉結構輕微改變，鄰近骨質回聲正常，高回聲的骨皮質清晰可見；3級=肌肉回聲增強，肌肉結構中度改變，鄰近骨質回聲改變，高回聲的骨皮質不完全可見；4級=肌肉回聲增強，肌肉結構嚴重改變，鄰近骨質回聲消失，高回聲的骨皮質不可見。通過總結所有8塊肌肉的回聲等級，1級1分，2級2分，3級3分，4級4分，然后計算每個受試者8塊肌肉超聲回聲評分總和，得到總體肌肉超聲回聲評分（global muscleechogenicity score，GEM）。

1.2.2 檢測血漿炎性因子IL-6、PCT濃度 分別在患者入住ICU 后第1天、第3天、第7天，收集空腹靜脈血5 mL，離心10 min，靜置后取血清，采用免疫熒光測定法測量IL-6、PCT濃度。

1.2.3 肌肉力量評定 在入住ICU后第1天、第3天、第7天進行肌肉超聲檢查肌肉回聲之前，進行肌肉力量評定，肌力評定由2名經(jīng)驗豐富及經(jīng)過專門培訓的ICU醫(yī)生或神經(jīng)內科醫(yī)生對所有患者進行標準化的臨床神經(jīng)檢查。持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的患者在每次檢查前至少有2 h的鎮(zhèn)靜假期，保持患者意識清醒狀態(tài)且能有效配合，使用醫(yī)學研究理事會肌力評分法（medical research council scales，MRC-ss）評估肌肉力量。

MRC評分法是通過對腕、肘、肩、踝、膝及髖6個關節(jié)雙側12個肌群進行評估，將肌力分為6級，從0分（完全沒有收縮反應）至5分（肌力完全正常），總分為60分，當MRC總分lt;48分即可診斷為ICUAW。本研究中2名檢查醫(yī)生均評分lt;48分診斷為ICUAW。

1.2.4 ICUAW患者的預后隨訪 由本項目組的ICU醫(yī)生或神經(jīng)內科醫(yī)生對ICUAW組的46例患者在出院后6個月通過對患者或其授權代表的標準化電話訪談，使用日常生活能力評估表[8]進行Barthel指數(shù)評分（Barthel index，BI），評估結果分為4級，0級：100分，無需依賴，無需他人照顧；Ⅰ級：61～99分為輕度依賴，部分需要他人照顧；Ⅱ級：41～60分為中度依賴，大部分需要他人照顧；Ⅲ級：≤40分為重度依賴，完全需要他人照顧。評分越高表明患者的生活自理能力越強。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗進行組間比較；服從正態(tài)分布的資料間的相關性比較采用Pearson相關性分析，而非正態(tài)分布資料間的相關性比較采用Spearman相關性分析；用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析應變參數(shù)診斷效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較

經(jīng)過納排標準后入選患者123例，其中住院期間使用激素沖擊治療14例，第3天或第7天不能配合肌力檢查9例，第3天或第7天無法完成完整的4組肌肉探查5例，治療途中或出院后60 d內死亡7例，出院后電話失訪2例，最終入組86例，男性51例，女性35例。其中ICUAW組41例，非ICUAW組45例。2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），ICU住院時間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組患者GEM、IL-6、PCT及MRC-ss評分比較

2組間比較發(fā)現(xiàn)，患者GEM、IL-6、MRC-ss評分在第1天差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），而 ICUAW組在第3天及第7天的GEM、第7 天的IL-6 濃度高于非ICUAW 組，第7 天的MRC-ss 評分低于非ICUAW 組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），2 組血清PCT 濃度均值隨著ICU 住院時間增加而減低，2組之間PCT濃度未表現(xiàn)出明顯差異。見表1。ICU患者隨著住院時間增加超聲肌肉評分表現(xiàn)為逐漸增加的趨勢，在ICUAW患者中表現(xiàn)得更加明顯（圖1）。ICUAW組的肌肉回聲變化具有對稱性，首先是下肢肌肉回聲發(fā)生改變。在4組肌肉中脛骨前肌和股直肌最先在第3天發(fā)生變化，且脛骨前肌的變化幅度最大，肱二頭肌的變化最不明顯（圖2）。

2.3 各組GEM、IL-6、MRC-ss評分、BI之間的相關性分析

Pearson 相關性分析顯示，在入住ICU 第7 天，GEM 與MRC-ss之間呈負相關（r=-0.581，P=0.000）、IL-6與MRC-ss之間呈負相關（r=-0.362，P=0.001），MRC-ss與BI之間呈正相關（r=0.297，P=0.005），GEM與IL-6、PCT濃度之間呈正相關（r=0.221，P=0.041、r=0.266，P=0.013），GEM、IL-6、PCT 與BI之間呈負相關（r=-0.320、-0.337、-0.333，均Plt;0.05）。

2.4 GEM、IL-6、PCT對ICUAW患者診斷價值分析

采用ROC 曲線分析患者GEM、IL-6、PCT 對ICUAW 診斷的預測價值顯示：第7 天GEM 的曲線下面積（area underthe curve，AUC）為0.838，最佳截斷值為12時，敏感性70.7%，特異性為84.8%，95%CI=0.753～0.922。PCT、IL-6對ICUAW的診斷價值較低（ACU=0.498、0.493）。聯(lián)合檢測以其中任一指標陽性則為陽性，診斷ICUAW的診斷效能得以提高（AUC=0.885），見圖3。

2.5 GEM、PCT、IL-6對ICUAW患者預后價值評估

根據(jù)ROC曲線對第7天GEM的最佳截斷值取值水平，將所有入組患者分為高回聲組和低回聲組，比較2組的BI得出：高回聲組的BI為（50.03±7.84）明顯低于低回聲組的BI（55.82±7.82），差異有統(tǒng)計學意義（F=11.466，P=0.001）。根據(jù)ROC曲線對PCT、IL-6的最佳截斷值取值水平，分為高濃度組與低濃度組，低濃度組的BI均值均高于高濃度組，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

ICUAW阻礙了ICU患者的治療和康復，造成了對醫(yī)療資源的過度消耗，但其最佳診斷方法及標準仍在進一步探索中，早期診斷ICUAW 后可以及時采取康復治療、個體化控制血糖、合理使用鎮(zhèn)靜、阿片類和糖皮質激藥物等措施降低其嚴重程度和發(fā)生率[9]，同時神經(jīng)、康復等多學科及時參與，早期采取電刺激、針灸、中藥等方式也可以獲得更好的功能恢復[10]。目前肌力檢測、神經(jīng)電生理、生物阻抗譜、肌肉活檢是常用的診斷方法，但患者意識障礙或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物限制了肌力測定的使用，ICU里復雜的機械環(huán)境及患者的水腫影響了電生理和生物阻抗譜的準確性，有創(chuàng)、昂貴、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及較高的專業(yè)要求限制了肌肉活檢在臨床的廣泛應用。肌肉超聲具有便捷、無創(chuàng)、無痛、允許在床邊快速篩查等優(yōu)點，能有效、可靠對肌肉進行定性、定量分析，為精準診斷ICU患者的肌肉疾病提供了新的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)ICUAW組的ICU住院時間明顯長于非ICUAW組，這與既往研究[11]相符，ICUAW會增加患者的住院時間，同時隨著住院時間的延長，ICU住院患者的MRC-ss逐漸減低，并在第7天ICUAW組及非ICUAW 組的差異有統(tǒng)計學意義，可以認為住院時長也是ICUAW的危險因素之一。ICUAW組的IL-6 濃度隨著時間的延長均值逐漸增高，且與MRC-ss具有相關性，這支持ICUAW發(fā)病可能與免疫介導有關的觀點[12]。IL-6是一種前炎癥介質，在感染早期就會釋放[13]，具有較高的特異性。有研究認為患者體內高糖環(huán)境激活多元醇通路，造成代謝障礙，導致患者血清內炎癥介質與細胞因子水平升高，體內長期處于微炎癥反應代謝狀態(tài)，造成血管內皮細胞損傷，外周血管舒縮功能紊亂，血液供應不足，外周神經(jīng)脫髓鞘，軸突變性以及促發(fā)末梢神經(jīng)炎發(fā)生是ICUAW的發(fā)病原因[14]，這似乎能解釋本研究中IL-6水平與MRC-ss等多項指標相關。本研究未發(fā)現(xiàn)PCT與MRC-ss、GEM的相關關系，這與既往研究[15]不一致，但是PCT濃度與ICU住院天數(shù)及BI相關，PCT不是感染的特異性指標，在應激、創(chuàng)傷及非感染性疾病中也可能升高[16]，這可能會干擾PCT與ICUAW的其他指標關系。

目前ICUAW的肌肉超聲研究主要集中在測量肌肉橫截面積和肌肉層厚度[17-18]，ICUAW患者肌肉橫截面積減少多發(fā)生在入住ICU后7 d[19]，且水腫會影響面積的測量[20]。有研究表明ICUAW患者肌肉活檢顯示肌肉被脂肪組織浸潤和纖維化[21-22]，表現(xiàn)為肌纖維壞死和筋膜炎癥[23]，病理表現(xiàn)為中性粒細胞浸潤，纖維蛋白沉積和伴隨的肌纖維壞死[24-25]，有學者認為周圍神經(jīng)病變與機體慢性微炎癥反應、代謝紊亂、血管內皮損傷、氧化應激等多種因素相關[26]，這與本研究中GEM 與IL-6 水平呈正相關相符。有研究認為ICUAW的肌肉改變通常在近端更明顯，故目前影像學對ICUAW 肌肉改變的評估多集中在近端肌肉，特別是股直肌。但隨著病情加重會逐漸累及到遠端肌肉，同時也有學者認為首先受累的是遠端肌肉[27]。故本研究納入了雙側肱二頭肌、雙側肱橈肌、雙側股直肌和雙側脛骨前肌共四組8塊肌肉進行全面、動態(tài)監(jiān)測。本研究發(fā)現(xiàn)ICU患者GEM隨著住院時間呈增加趨勢，ICUAW組從第3天開始表現(xiàn)出明顯差異，第7天更明顯，表明肌肉回聲相比較于肌肉橫截面或厚度可能會更早地提示ICUAW的病變。下肢肌肉超聲回聲較上肢更早發(fā)生在改變，遠端肌肉回聲較近端更先表現(xiàn)出回聲增強，脛骨前肌和股直肌回聲增加均可以作為早期有效的預警指標，脛骨前肌更敏感。

本研究是一項觀察性研究，發(fā)現(xiàn)GEM、PCT、IL-6與ICUAW相關，將GEM、PCT、IL-6濃度聯(lián)合檢測能提高ICUAW的診斷效能，ICU患者脛骨前肌超聲回聲增強可作為ICUAW的預警信號。同時高GEM患者預后較差，以上提示GEM、IL-6、PCT對ICUAW的診斷及預后具有一定的臨床意義。本研究的不足之處是發(fā)現(xiàn)了IL-6與ICUAW患者的肌肉回聲相關，未能進一步研究肌肉病理改變及內在機制，也未能證明他們之間的存在因果關系。本研究中肌肉超聲回聲采用分級法，在之后的研究中將通過軟件計算對肌肉回聲的灰度進行更準確和客觀地量化，建立更精確的預警參考值。

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（責任編輯：曾 玲）