【摘 要】目的：探討胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）、可溶性fms樣酪氨酸激酶-1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，SFLT-1）和糖基化纖連蛋白（glycosylated fibronectin，GLYFN）檢測對子癇前期的預測價值。方法：選擇在無錫市婦幼保健院就診的188例孕婦，分154例正常孕婦（對照組）和34例子癇前期患者（子癇組），應用免疫熒光法分別檢測其在孕16～18周血清中PLGF、SFLT-1和GLYFN的濃度，比較子癇前期組和對照組各標志物的水平，并使用受試者操作特征曲線（receiver operat?ing characteristic，ROC）對3種標志物的預測價值進行效能評估。結果：在妊娠中期，子癇前期組血清PLGF濃度低于對照組，SFLT-1及GLYFN濃度均高于對照組，3種標志物的差異均有統(tǒng)計學意義（3指標P=0.000）。95%置信區(qū)間的ROC曲線下面積（areas under the ROC curve，AUC）為，PLGF 為0.941（0.907～0.974），SFLT-1 為0.881（0.800～0.962），GLYFN 為0.951（0.918～0.985），聯(lián)合指標SFLT-1 和GLYFN、3 項指標聯(lián)合檢測在ROC 曲線下面積（areas under the ROC curve，AUC）分別為0.968、0.986。結論：PLGF、SFLT-1、GLYFN 3種標志物水平在對照組和子癇前期組均存在明顯差異，對子癇前期的發(fā)病具有一定的預測價值，SFLT-1聯(lián)合PLGF、SFLT-1聯(lián)合GLYFN、3項指標聯(lián)合檢測對子癇前期的預測價值高于任一單項指標。

【關鍵詞】子癇前期；胎盤生長因子；可溶性fms樣酪氨酸激酶-1；糖基化纖連蛋白

【中圖分類號】R71 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-03-06

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種妊娠期高血壓疾病，不僅可累及胎盤引起胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限，導致母體重要臟器和多系統(tǒng)損傷，曹毅[1]，Duhig K 等[2]，Cirillo PM 和Cohn BA[3]報道還可能引起母體心血管疾病等。Ives CW等[4]研究顯示妊娠合并子癇前期的概率為2%～8%[4]。ACOG指出妊娠期PE和高血壓疾病是導致孕產(chǎn)婦死亡的第二大常見原因[5]。Waugh J等[6]指出傳統(tǒng)子癇前期的診斷依據(jù)是孕婦血壓和尿蛋白兩項指標：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg；伴隨蛋白尿≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥（+）[6]。然而這兩項指標敏感性和特異性較低，部分女性妊娠期間出現(xiàn)高血壓但不伴有蛋白尿，或有持續(xù)蛋白尿沒有高血壓但出現(xiàn)相應的臨床癥狀，往往在出現(xiàn)高血壓和蛋白尿之后，疾病發(fā)展迅速。因而僅憑這兩項指標無法準確預測哪些孕婦會發(fā)生子癇前期，以及發(fā)病后的疾病進展。

為此，在孕早中期發(fā)現(xiàn)高風險人群，對其進行干預處理，降低子癇前期及相關并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床上重要的需求，也是保障母嬰健康的重要環(huán)節(jié)。如何做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，也成為臨床密切關注的問題。目前臨床常見的可行方案是測量體液（如血液、尿液或唾液）中的預測性生物標志物的水平，許多標志物已被證明和子癇前期相關，孫文靜等[7] 報道相關因子包括胎盤生長因子（placentalgrowth factor，PLGF）、可溶性fms 樣酪氨酸激酶-1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，SFLT-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、妊娠相關蛋白A2[7]、血管升壓素等。其中Zeisler H等[8]發(fā)現(xiàn)PLGF/SFLT-1聯(lián)合檢測診斷子癇前期的NPV 可達99.3％ ，PPV 為36.7％[8]。前述PLGF、SFLT-1標志物的檢測方法報道較多的是電化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附法，少見應用熒光免疫層析法研究兩種標志物在子癇前期中的預測價值報道。為此，本文旨在探討應用熒光免疫層析法檢測PLGF，SFLT-1水平在子癇前期中的診斷價值，同時聯(lián)合糖基化纖連蛋白，分析3項指標單獨或聯(lián)合檢測在子癇前期中的篩查效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2017年1月至2019年12月在本院就診的單胎妊娠婦女188例，根據(jù)9版《婦產(chǎn)科學》的診斷標準分為子癇前期組（preeclampsia，PE組）和對照組：子癇前期組34 例，對照組154 例。對兩組對象的孕中期（15～18+6 周）血清樣本進行生物標志物（PLGF、SFLT-1 和GLYFN）檢測，以評價各標志物在孕中期對子癇前期的預測效能。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單胎妊娠；②孕期無其他合并癥；③PE組符合1.1所述子癇前期診斷標準。

1.2.2 排除標準：①雙胎及雙胎以上孕婦；②本次妊娠流產(chǎn)或后期引產(chǎn)終止妊娠的孕產(chǎn)婦；③既往有肝臟疾病或肝功能改變者；④臨床資料不全者。所有入組對象均經(jīng)過醫(yī)院倫理認證同意并經(jīng)過孕婦的知情同意，簽署知情同意書。兩組年齡、孕周等一般資料比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

1.3 方法和試劑

儀器：廣州藍勃生物科技有限公司AFS-1000干式熒光免疫分析儀、手持式Lumella閱讀器系統(tǒng)。試劑為胎盤生長因子/可溶性fms樣酪氨酸激酶-1檢測試劑盒（免疫熒光法）（江蘇凱基生物技術股份有限公司），糖基化纖連蛋白檢測試劑盒（美國Diabet Omics，Inc產(chǎn)品）。測量方法：PLGF、SFLT-1檢測：血清樣本80 μL上樣，室溫孵育15 min后使用AFS-1000分析儀讀數(shù)；GLYFN檢測：5 μL血清樣本使用樣本稀釋液按1∶350比例稀釋，吸取120 μL稀釋后的樣本上樣，孵育10 min后使用閱讀器（Lumella）讀數(shù)。

1.4 PLGF、SFLT-1和GLYFN的評估

采集的孕中期的血清樣本于-80 ℃儲存。根據(jù)文獻及制造商的說明書，PLGF、SFLT-1和GLYFN 的閾值分別為：PLGFlt;60 pg/mL，SFLT-1gt;3 000 pg/mL，GLYFNgt;135 μg/mL。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用Z 檢驗，檢驗水準α=0.05；ROC曲線、曲線下面積（areas under the ROC curve，AUC）以及相應的95%可信區(qū)間（CI）使用SPSS 23.0軟件生成。

2 結果

2.1 患者基本情況

選擇無錫市婦幼保健院2017年1月至2019年12月在本院就診的妊娠婦女，分為子癇前期組（PE組）和對照組，其中子癇前期組34例，對照組154例。所有妊娠均為單胎妊娠。2組患者年齡、孕周無顯著差異。詳見表1。

2.2 子癇前期組和對照組生物標志物水平

所有標志物水平在2組間均表現(xiàn)出顯著差異：PLGF在PE 組的水平明顯低于對照組，而SFLT-1、GLYFN 反之，在PE組的水平明顯高于對照組。Plt;0.05，拒絕H0，試劑有診斷意義。詳見表2。

2.3 生物標志物的預測診斷價值

圖1為各標志物的ROC曲線及其AUC。本研究分析的3種標志物在子癇前期中均體現(xiàn)出較優(yōu)的預測價值（AUCgt;0.88），從單項指標看，GLYFN的篩查性能更優(yōu)。3個標志物的截斷值、靈敏度、特異性見表3。

通過對PLGF、SFLT-1、GLYFN 3項指標的聯(lián)合分析，盡管單項指標中SFLT-1的曲線下面積最小，但SFLT-1如聯(lián)合PLGF或GLYFN，則聯(lián)合指標檢測的AUC值均高于任一單項指標；3項標志物聯(lián)合檢測的曲線下面積雖最大，但特異性最低。不同組合指標的AUC、靈敏度、特異性見表4。

3 討 論

ACOG等[9-11]對子癇前期預測指南的持續(xù)修訂反映了臨床醫(yī)生在許多情況下難以根據(jù)母親的一組體征和/或癥狀進行PE的準確診斷，且一旦發(fā)生PE，治療均為被動性的姑息治療，因此，Liu N[12]，Kuupiel D[13]，Wang P等[14]認為使用特異且敏感的血清標志物來用于PE或高?；颊叩念A測已成為臨床醫(yī)生的共識和目標 [12-14]。PE是一種胎源性疾病，自2010年以來，生物標志物研究主要集中在抗血管生成因子SFLT-1和胎盤生長因子PLGF。PLGF是一種與胎盤血管密切相關的血管內(nèi)皮生長因子，是由合體滋養(yǎng)層細胞分泌的有自分泌和旁分泌作用的蛋白，多分布在胎盤組織中，能促進滋養(yǎng)層細胞及血管內(nèi)皮細胞的增殖、分化，促進胎盤血管形成，維持正常的胎盤血流灌注和功能。健康妊娠女性PLGF 水平較高，從第15 周開始PLGF 水平逐步升高，29周左右達高峰，PE患者PLGF下降幅度較小，Zhao MT等[15]研究表明PLGF水平與子癇前期發(fā)病的嚴重程度相關[15]。本研究對PLGF的ROC分析顯示AUC值為0.941，在其截斷值為36.54 ng/mL時，對子癇前期的診斷敏感性、特異性分別為0.882 和0.831，可見血清PLGF對子癇前期的預測效能處于中等水平。PLGF 診斷PE 的AUC 略優(yōu)于常梓殷等[16]報道的PLGF 聯(lián)合AFP、uE3 指標對PE 診斷的AUC[16]；與邱德穩(wěn)等[17]研究的PLGF 聯(lián)合檢測TG、TC、LDL等診斷PE的效能接近[17]。

與PLGF相反，sFIt-1則是一種血管活性物質(zhì)的直接抑制物，也是PLGF的親和受體，具有介導血管內(nèi)皮損傷及血管收縮等作用，在胎盤血管螺旋動脈形成過程中，可發(fā)揮阻礙血管內(nèi)皮及胎盤血管形成的作用，維持胎盤正常血供和功能。正常妊娠孕婦血清SFLT-1水平保持穩(wěn)定，直到妊娠最后兩月才開始上升，本研究中正常孕婦SFLT-1水平變化符合臨床預期，而子癇前期孕婦SFLT-1水平升高明顯。Zeisler H 等[8]研究顯示在20～34 孕周，PLGF/SFLT-1 聯(lián)合檢測診斷子癇前期的NPV 為99.3％，PPV為36.7％[8]。近年Fillion A等[18]對PLGF、SFLT-1的研究主要采用電化學發(fā)光法、時間分辨熒光免疫分析、微流控等方法[18]，這些技術操作復雜、成本高昂，本研究采用的免疫熒光法是一種快速免疫學檢測方法，具備與微流控相似的分析性能，靈敏度高，操作便捷，無需反復定標，綜合成本更低，尤其適合現(xiàn)場檢測，馬錦琪等[19]已證實其對PLGF具備與電化學發(fā)光法較好的一致性。本研究顯示應用免疫熒光法檢測PLGF、SFLT-1，對于孕中期子癇前期的預測均表現(xiàn)出良好的診斷性能；雖然本研究對SFLT-1的ROC曲線分析顯示，AUC值較低，但如聯(lián)合PLGF檢測對PE的預測價值均高于單指標PLGF和SFLT-1，對PE 的診斷敏感性、特異性分別為0.971，0.799?？梢?，應用經(jīng)濟簡便的免疫熒光法聯(lián)合檢測母體孕中期PLGF 和SFLT-1指標，對PE 的預測也可實現(xiàn)較好的篩查性能，值得臨床普及和推廣。

纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）是一類廣泛存在的蛋白質(zhì)，是細胞外基質(zhì)的組成成分，功能豐富。Fn是選擇性剪接和蛋白質(zhì)水解的結果，F(xiàn)n基因編碼不同序列和長度的蛋白質(zhì)亞型。研究表明，F(xiàn)n在特定改變后可參與血管重塑和炎癥，糖基化纖維連接蛋白（glycosylated fibronectin，GLYFN）是Fn 復雜糖基化后的產(chǎn)物，目前國內(nèi)鮮見關于GLYFN與PE相關性的報道，Nagalla SR 等[20]報道除了揭示GLYFN濃度升高與子癇前期發(fā)生相關，還提示如聯(lián)合母體高水平的SFLT-1、PAPP2，濃度降低的PLGF 標志物，可對PE起聯(lián)合預測的作用，并且異常的標志物數(shù)量越多，其發(fā)生早產(chǎn)等不良結局的比例也越高。

本研究通過分析母體血液中GLYFN水平，發(fā)現(xiàn)該指標在PE組亦明顯高于對照組，且對PE有較好的預測價值。Lumella的GLYFN檢測法為單克隆抗體標記法，配合手提式閱讀器，檢測快捷簡便，有可能成為子癇前期的快速篩查手段。相較單項指標SFLT-1，如聯(lián)合SFLT-1、GLYFN檢測，其AUC曲線下面積為0.968，對PE 的診斷敏感性、特異性分別為1.0，0.833，在雙指標聯(lián)合檢測中對子癇前期的預測效能最優(yōu)。而3項指標的聯(lián)合分析顯示，盡管AUC值為0.986，略高于SFLT-1聯(lián)合GLYFN 的檢測，靈敏度為1.0，但特異性均低于雙指標聯(lián)合或任一單指標檢測，故未體現(xiàn)出3 項指標聯(lián)合檢測的優(yōu)越性。

GLYFN在孕周的變化是隨著孕周增加而不斷增長，但其主要作用在孕晚期更加明顯。另外，GLYFN是一類廣泛存在的蛋白質(zhì)，功能豐富。研究發(fā)現(xiàn)，在各種病理條件下，包括糖尿病和炎癥期，GLYFN的含量會出現(xiàn)增長，這也提示了GLYFN參與血管重塑和炎癥過程。因此，3項指標聯(lián)合檢測的特異性低于兩項聯(lián)檢可能與孕周及GLYFN的非特異性相關。盡管如此，但3項指標聯(lián)合檢測的高靈敏度依然可以幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)子癇前期患者，實現(xiàn)早干預早治療，進而改善母胎預后，對子癇前期的預防具有重要的臨床應用價值。關于GLYFN與PE的關聯(lián)機制，考慮到糖基化對高血糖的影響，DiPrisco B等[21]雖通過研究排除了與母體妊娠期糖尿病有關，GLYFN水平也不僅僅是血糖狀態(tài)的反應[21]，但關于糖基化和纖維連接蛋白如何共同影響、參與子癇前期的發(fā)生發(fā)展，以及如何影響新生兒不良結局，還有待進一步探討。

綜上，通過回顧性研究，本研究檢測的生物標志物PLGF、SFLT-1 及GLYFN，對于孕中期子癇前期的預測表現(xiàn)出良好的診斷性能，其中以GLYFN聯(lián)合SFLT-1的預測價值更高，GLYFN標志物在國內(nèi)的研究甚少，今后還有待繼續(xù)深入探討其與子癇前期預測的相關性。此外，由于本次測試樣本數(shù)量有限，且為回顧性分析，尚未對相關指標的預測周期進行驗證，后期將進行相關試驗，驗證各生物標志物的短期預測效能，從而更好地指導臨床，以便及時采取預防和治療措施，降低因子癇前期導致的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的不良結局。

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（責任編輯：李青穎）