袁杭，倪恩德，陳靈姣，王聲燕，鄔慧倩，張伶俐，何璋海，卞麗娟

硬化性肺細胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）曾被稱之為硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing haemangioma，PSH），被認(rèn)為是良性腫瘤，但已有文獻報道伴胸膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，臨床上易誤診為惡性，目前認(rèn)為PSP 腫瘤較大（最大徑>5 cm）、界限不清楚、部位多發(fā)；表面細胞異型性、間質(zhì)細胞豐富、浸潤性生長；腫瘤細胞增殖指數(shù)高（Ki-67>3%）、P53 突變等易發(fā)生轉(zhuǎn)移［1-7］。研究認(rèn)為表面細胞及間質(zhì)細胞均起源于原始呼吸道上皮，在免疫表型上存在差異是因為兩種細胞所處的分化階段不同，另有研究認(rèn)為表面細胞分化更為成熟，類似于Ⅱ型肺泡上皮，而間質(zhì)細胞不僅形態(tài)多樣且具有多向分化潛能［8，9］。有文獻報道上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［10］，孫宇等［11］認(rèn)為PSP 間質(zhì)細胞可能源于表面細胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，推測EMT 參與了PSP 轉(zhuǎn)移的發(fā)生。劉崢璐等［12］研究認(rèn)為PSP 有獨特的臨床病理學(xué)特點和潛在的低度惡性生物學(xué)行為，部分病例與Wnt/β-catenin 信號通路激活以及AKT1、P53 基因突變相關(guān)。另有文獻報道同時存在AKT1 E17K 體細胞突變和TP53 C176Y 胚系突變可能是良性PSP 發(fā)生惡性進展的主要原因［13-15］。

本研究通過對伴不典型臨床病理特征的PSP的免疫表型及臨床病理學(xué)意義的分析，提高PSP術(shù)中冰凍及術(shù)后診斷的準(zhǔn)確率，并報道1 例發(fā)生同時性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的硬化性肺細胞瘤的基因突變及預(yù)后情況，同時對文獻進行復(fù)習(xí)，增加對PSP 的認(rèn)識，關(guān)注PSP 的惡性生物學(xué)行為及發(fā)生惡性進展的原因。

1 材料與方法

1.1 材料檢索

2015 年10 月至2022 年5 月經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科診斷為硬化性肺細胞瘤或硬化性血管瘤的病例，其中伴不典型臨床病理特征的共15 例。

1.2 方法

對伴不典型臨床病理特征的硬化性肺細胞瘤或硬化性血管瘤的臨床病理資料進行回顧性分析，包括患者年齡、性別、就診原因、影像學(xué)表現(xiàn)（如腫塊位置、大小、邊界等）、大體及鏡下改變以及免疫組化表達特點，并對15 例患者進行生存隨訪。用10% 福爾馬林固定標(biāo)本，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片。切片進行HE 染色，并采用Envision二步法進行免疫組織化學(xué)（IHC）染色，光鏡下觀察HE 切片及IHC切片染色情況。所用抗體CK7及NapsinA 購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，TTF-1購自泉暉貿(mào)易國際有限公司，EMA及vimentin購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，P53 購自羅氏公司，Ki67購自塞諾特生物技術(shù)有限公司。泛癌腫520 基因高通量測序檢測儀器：Illumina；試劑公司：燃石醫(yī)學(xué)；生信分析平臺：Oncomaster。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CK7、NapsinA 及vimentin 陽性定位于細胞質(zhì)，EMA 陽性定位于細胞質(zhì)/膜，TTF-1、P53、Ki-67 陽性定位于細胞核。

2 結(jié) 果

在15 例患者中，女性13 例，男性2 例。年齡33~73 歲，中位年齡54 歲。其中因體檢發(fā)現(xiàn)而無癥狀者12 例，伴胸悶者1 例，伴胸痛者1 例，伴咳嗽、咳痰者1 例。腫塊均為單發(fā)，其中1 例合并肺浸潤性腺癌。位于左上肺7 例、右下肺5 例、左下肺1 例、右中肺1 例、右縱膈1 例。

影像學(xué)檢查均為圓形或類圓形腫塊，邊界尚清，最大徑0.55~4.9 cm，其中有1 例誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤，3 例誤診為惡性腫瘤，5 例誤診為其他良性病變，其余6 例為非確定性診斷。

15 例患者均進行手術(shù)切除，其中有9 例同時清掃淋巴結(jié)。對15 例患者進行隨訪，其中1 例失訪，隨訪時間為10~99 個月，其余14 例患者均生存良好，無復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

大體檢查腫塊邊界均較清，切面灰黃灰褐色，可有出血灶。15 例中有11 例進行術(shù)中冰凍切片，其中僅1 例診斷為硬化性肺細胞瘤，4 例誤診為肺腺癌，其余6 例為非確定性診斷。

石蠟切片中鏡下由四種組織結(jié)構(gòu)中的一種或兩種為主，各種結(jié)構(gòu)占比不同，乳頭區(qū)由缺乏纖維血管軸心的乳頭狀突起復(fù)雜排列，表面被覆立方狀細胞，間質(zhì)為圓形或多角形細胞，可硬化或黏液樣變；硬化區(qū)為致密的膠原纖維透明變性；實性區(qū)為片狀分布的圓形或多角形細胞，偶見立方狀表面細胞形成的小管散在分布；血管瘤樣區(qū)是大的充滿血液的被覆上皮細胞的腔隙或出血灶及含鐵血黃素沉積物碎片，可見泡沫樣巨噬細胞及膽固醇裂隙。在部分病例中兩種細胞可見不同程度的細胞核異型性，表面細胞呈立方狀，胞漿透亮或空泡狀、多核或核內(nèi)包涵體，形態(tài)類似于活化的Ⅱ型肺泡上皮或細支氣管上皮；間質(zhì)細胞小，呈圓形或多角形，有明顯邊界，胞漿嗜酸性，可呈空泡狀，核圓形或卵圓形，位于中央，核仁不清晰，染色質(zhì)細而分散，核分裂象少見。

表面細胞：CK7、EMA、TTF-1、NapsinA（+），Vim（±，6/9），ER（部分+，3/3），PR（部分+，2/2）；間質(zhì)細胞：EMA、TTF-1、Vim（+），ER（部分+，3/3），PR（部分+，2/2），CK7、NapsinA（-）。HE 切片15 例中有8 例表面細胞呈中度或重度異型，1 例推擠支氣管壁長入支氣管腔，1 例P53 突變，5 例Ki-67>3%（間質(zhì)細胞增殖指數(shù)稍高于表面細胞）。

15 例中1 例發(fā)生同時性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均未見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

該例發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為女性，55 歲，因胸痛1 周入院，無其他疾病史。胸部CT平掃+增強+三維重建顯示左肺上葉近肺門縱隔旁不規(guī)則形軟組織腫塊，大小約49 mm×38.6 mm×34.3 mm，邊界較清晰，腫塊呈分葉狀改變，其內(nèi)密度不均，見點狀鈣化灶，增強掃描不均勻強化，其內(nèi)見左上肺靜脈、左支氣管動脈分支小血管供血，縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)清楚，縱隔內(nèi)2L、2R、4R、6 區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示，最大者位于6 區(qū)，最大短徑約7 mm，邊界清晰，考慮惡性腫瘤，肺癌可能，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)顯示，不除外轉(zhuǎn)移可能。

該例大體呈灰白色、實性、質(zhì)稍硬、邊界尚清，突出于肺表面。術(shù)中冰凍顯示左上肺腫物，診斷為浸潤性癌，考慮為腺癌。術(shù)后石蠟顯示左上肺腫物，大部分呈乳頭狀生長，部分伴透明變性及鈣化，少數(shù)呈實性生長，乳頭區(qū)表面細胞呈柱狀或矮立方狀，部分細胞有異型性，間質(zhì)細胞呈圓形或多角形，可見少數(shù)核分裂象，診斷為硬化性肺細胞瘤，部分細胞重度不典型增生，未見明確脈管內(nèi)瘤栓。

該例原發(fā)灶免疫組化：表面細胞CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、Syn部分弱（+）、CK5/6（-）、P40（-），間質(zhì)細胞TTF-1（+）、Syn 部分弱（+）、CK7（-）、CK5/6（-）、P40（-）、NapsinA（-），Ki67 約3%（+）、P53 約20%（弱+，野生型），ALK（D5F3）（-）、ALK（Neg）（-）；第5 組淋巴結(jié)（1/8）轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移灶可見表面細胞及間質(zhì)細胞兩種成分，轉(zhuǎn)移灶免疫組化：表面細胞CK7（+），間質(zhì)細胞CK7（-），P53 約30%（弱+，野生型）。

該例泛癌種520 基因高通量測序檢測結(jié)果顯示：①未檢出EGFR/ALK/ROS1等基因變異；②檢出CTNNB1（錯義突變3 c.95A>G p.Asp32Gly 19.38%）、DICER1（錯義突變5 c.442C>G p.Leu148Val 15.02%）基因體細胞變異（意義未明）；③未發(fā)現(xiàn)致病或可能致病胚系基因變異；④微衛(wèi)星狀態(tài)：微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）；⑤腫瘤突變負(fù)荷（TMB）：1.0。

隨訪10 個月，目前該患者生存良好，無復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

圖1 硬化性肺細胞瘤原發(fā)灶：乳頭區(qū)

3 討 論

圖2 硬化性肺細胞瘤原發(fā)灶：硬化區(qū)

圖3 硬化性肺細胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖4 硬化性肺細胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：實性區(qū)

硬化性肺細胞瘤是一種發(fā)病率低、臨床趨向良性經(jīng)過的腫瘤。發(fā)生機制尚不清楚。發(fā)病年齡11~83 歲，好發(fā)于中年（中位46 歲），女性多見，男女比例1∶5［16］，東方國家發(fā)病率高于西方國家。大約90%患者在體檢中發(fā)現(xiàn)，無癥狀，少數(shù)患者有咳嗽、咯血、胸痛等。影像學(xué)多表現(xiàn)為肺外周型的孤立性圓形或類圓形結(jié)節(jié)（平均直徑2 cm），邊界清，缺乏周圍毛刺征，極少數(shù)患者出現(xiàn)兩個及以上病灶，可累及雙肺，與惡性腫瘤難以鑒別。該疾病于1956 年首次提出并命名，曾歸為肺炎性假瘤，被認(rèn)為是一種瘤樣增生性病變，由非特異性炎癥所致；1972 年Hill 等人對血管來源提出質(zhì)疑，并稱之為肺硬化性血管瘤（PSH）；WHO 肺腫瘤分類：瘤樣病變（1981 年）-雜類腫瘤（1999 年，有血管增殖和明顯硬化傾向特征的邊界清楚的實體性腫瘤）-具有一系列特征性組織學(xué)改變的肺腫瘤（2004 年）-腺瘤（2015 年，硬化性肺細胞瘤）。鏡下由特征性的四種組織結(jié)構(gòu)及兩種細胞構(gòu)成，有時可見泡沫樣組織細胞聚集灶，并見肥大細胞散在分布。韓麗華等［17］研究發(fā)現(xiàn)約1/3 PSP 病例出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)變異：多核瘤巨細胞形成、模擬乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)、硬化性乳頭、間質(zhì)細胞梭形變、間質(zhì)的透明變及黏液變以及與其它惡性腫瘤共存等。

纖支鏡或肺穿因取材的局限性難以取到典型病變，故術(shù)前難以明確診斷，常需術(shù)中冰凍來決定手術(shù)方式，然而PSP 在術(shù)中冰凍中最易誤診，導(dǎo)致不必要的肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。YANG 等［14］總結(jié)了術(shù)中冰凍誤診的原因，包括：細胞增生密集、細胞異型性、腺腔形成、膠原化或硬化、凝固性壞死等。韓繪宇［18］研究發(fā)現(xiàn)冰凍切片中PSP 以乳頭狀為主，常常誤診為腺癌，診斷準(zhǔn)確率較低。通過文獻復(fù)習(xí)，術(shù)中冰凍時PSP 多僅見1~2 種組織結(jié)構(gòu)，且2 種細胞在冰凍切片中常難以辯認(rèn)，術(shù)中冰凍切片比石蠟切片細胞體積大、邊界不清晰，且術(shù)中冰凍切片常放大細胞異型性，誤診或延遲診斷的主要原因是難以與肺腺癌和類癌鑒別：①乳頭狀腺癌：乳頭狀結(jié)構(gòu)為真性乳頭，間質(zhì)為增生的纖維組織；細胞異型性；浸潤性生長；②類癌：多角形腫瘤細胞呈片巢狀或結(jié)節(jié)狀分布，大小較一致，間質(zhì)薄壁血管明顯增生，菊形團樣結(jié)構(gòu)偶見。因此，術(shù)中冰凍時應(yīng)多取材仔細尋找其他組織結(jié)構(gòu)，另外，高倍鏡下評估細胞異型性需謹(jǐn)慎，低倍鏡下對組織結(jié)構(gòu)的仔細觀察更為重要?？傊跋駥W(xué)及大體顯示腫物邊界清楚，切開腫物時容易與周圍正常肺組織分離而脫落；腫瘤組織結(jié)構(gòu)的多樣性（4 種組織結(jié)構(gòu)）以及由2 種細胞構(gòu)成是術(shù)中冰凍診斷PSP 的重要標(biāo)志，閱片時應(yīng)低倍鏡、高倍鏡相結(jié)合，并結(jié)合影像學(xué)，可避免誤診。

有文獻報道2%~4%的PSP出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［19］，大部分為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1，2］，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（SPLNM）與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比較：①SPLNM 平均年齡更小（約38.6 歲）；②男性比例增加（男∶女約1∶2.2），推測男性更容易發(fā)生SPLNM；③原發(fā)灶更大（平均最大徑約5.0 cm）。容易發(fā)生SPLNM 的部位依次為肺門/支氣管旁、縱隔、肺內(nèi)、葉間和主動脈旁［16，20］，遠處轉(zhuǎn)移少見［3，4］。SPLNM 原發(fā)灶多以間質(zhì)細胞增生為主的實性區(qū)和硬化區(qū)，部分病例出現(xiàn)間質(zhì)細胞梭形變和（或）間質(zhì)細胞異型性，表面細胞無特殊改變［16，20］，間質(zhì)細胞比表面細胞更原始，侵襲能力更強，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶以間質(zhì)細胞為主［20，21］，故轉(zhuǎn)移灶多以實性區(qū)和硬化區(qū)為主。Gao 等［20］研究顯示2.1%的硬化性肺細胞瘤出現(xiàn)間質(zhì)細胞梭形變，并增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。此外，Ki-67 在SPLNM 原發(fā)灶間質(zhì)細胞（陽性率10%~55%）［1，20］的表達水平比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的硬化性肺細胞瘤（陽性率<2%）升高［22］。

有文獻報道過40 余例硬化性肺細胞瘤通過WES 分析發(fā)現(xiàn)了AKT1 E17K 體細胞突變，同時并未發(fā)現(xiàn)任何常見的肺癌驅(qū)動基因變異，說明盡管有共同的細胞起源，硬化性肺細胞瘤和肺腺癌發(fā)生發(fā)展的分子機制可能不同，AKT1 E17K 體細胞突變成為該疾病診斷為PSP 而非肺來源惡性腫瘤的關(guān)鍵證據(jù)之一［14，15］，但是那些病例中出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的少見，因此僅僅依據(jù)AKT1 E17K 突變或許還不足以解釋少數(shù)患者惡性進展的原因。有報道認(rèn)為AKT1 突變結(jié)合其他致癌基因可能會加速PSP 的惡性進展［23，24］，另有報道認(rèn)為同時存在TP53 C176Y 胚系突變，與免疫組化P53 表達陽性結(jié)果是一致的，推測TP53 C176Y 胚系突變是一個可能致病突變”，該研究認(rèn)為同時存在AKT1 E17K 體細胞突變和TP53 C176Y 胚系突變是良性PSP 發(fā)生惡性進展的主要原因［25］。

然而，本例發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者未出現(xiàn)AKT1 E17K 體細胞突變和TP53 C176Y 胚系突變，該例患者為何會發(fā)生惡性進展？該轉(zhuǎn)移病例的原發(fā)灶以乳頭區(qū)為主，其次為硬化區(qū)，少數(shù)為實性區(qū)，間質(zhì)細胞梭形變不明顯；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶以乳頭區(qū)為主，其次為實性區(qū)，表面細胞和間質(zhì)細胞均可見。目前我們認(rèn)為腫物較大（約4.9 cm）及出現(xiàn)不典型細胞學(xué)改變是該患者易發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要原因，因此對于腫物較大及出現(xiàn)非典型組織學(xué)改變（表面細胞異型性、間質(zhì)細胞明顯增生伴梭形變、侵襲性生長、Ki67 增高等）的硬化性肺細胞瘤患者，應(yīng)密切關(guān)注其轉(zhuǎn)移風(fēng)險，術(shù)后密切隨訪。

目前大多數(shù)研究認(rèn)為PSP 局部手術(shù)切除即可，術(shù)后無需放化療。少數(shù)認(rèn)為其是一種潛在或低度惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，且對預(yù)后無影響［26］，目前并未發(fā)現(xiàn)因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而死亡的病例，所以不推薦常規(guī)清掃淋巴結(jié)，除非有明顯的淋巴結(jié)腫大。目前，AKT1 已成為一種新的靶點用于臨床試驗［27］，對于PSP 的治療，AKT1 抑制劑可能有潛在價值。此外有研究表明女性的高發(fā)病率與硬化性肺細胞瘤中ER、PR 的高表達有相關(guān)性［28］，因此，激素治療有望提高PSP 患者的生存周期及生存質(zhì)量。