張進萍 范麗萍 黃震宇 黃曉玲 黃豪博

1福州市第二醫(yī)院輸血科，福州 350007；2福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院輸血科，福州350001；3福建技術師范學院食品與生物工程學院，福州 350300

彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是臨床上最常見的侵襲性B 細胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。近二十年來，CD20 單克隆抗體的臨床應用大大改善了DLBCL 患者的預后，但是組織病理學、免疫學、細胞與分子遺傳學等方面異質性的存在導致了30%～40%的DLBCL 患者會出現(xiàn)治療失敗的情況［1-3］。因此，尋找預后相關分子有利于DLBCL 的精準風險分層及治療，改善患者預后。Novak 等［4］研究表明，單核細胞是構成患者免疫和腫瘤微環(huán)境的重要細胞。單核細胞分泌的B淋巴細胞刺激因子（B-lymphocyte stimulator，BLyS）在體外可促進惡性B細胞生長。同時，B細胞NHL患者中，BLyS高水平與患者總生存縮短及侵襲性表型有關［4］。此外，國內外少量研究發(fā)現(xiàn)，DLBCL 患者治療前外周血單核細胞計數與其預后相關，但由于上述研究樣本量較小，結論仍有待進一步驗證［5-9］。因此，本文回顧性分析DLBCL患者治療前外周血單核細胞計數與其臨床和實驗室特征、預后之間的關系，探討治療前外周血單核細胞計數在DLBCL 患者預后判斷中的價值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2021 年12 月初診于福州市第二醫(yī)院和福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院入院接受R-CHOP樣方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素或、長春新堿、潑尼松）治療4 個周期及以上、經組織活檢或手術病理確診為DLBCL、年齡≥14 歲、有完整臨床和隨訪資料的患者641 例為研究對象，其中男378 例，女263 例，年齡14～86 歲。臨床診斷為原發(fā)縱膈大B 細胞淋巴瘤、原發(fā)中樞神經系統(tǒng)DLBCL、缺乏足夠的臨床資料、人類免疫缺陷病毒血清學檢測陽性的患者被排除在本研究之外。

本研究經福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批編號：2019KJCX047）。由于本研究為回顧性分析，不干預患者診斷與治療，豁免知情同意。

2.觀察指標

2.1.初診數據 從患者醫(yī)療檔案中收集初診時年齡、性別、B 癥狀、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分、國際預后指數（IPI）評分、血常規(guī)與血液生化指標、影像學檢查、手術/組織活檢及骨髓活檢組織病理學診斷、骨髓穿刺細胞形態(tài)學檢查等結果。

2.2.療效評估數據 治療2～4 個周期后進行包含體格檢查、實驗室和影像學檢查在內的中期療效評估。治療結束后，定期隨訪，必要時行相關檢查。采用Cheson等［10］提出的NHL治療反應評估標準判斷療效。

3.隨訪

總生存期（OS）定義為從患者開始治療至任何原因死亡或最后一次隨訪；無進展生存期（PFS）時間定義為從患者開始治療至聯(lián)合免疫化療后疾病進展、復發(fā)、死亡或最后一次隨訪。通過臨床診療記錄或電話獲得隨訪數據。隨訪開始時間為2022年9月1日，截至時間為2023年2月10日。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行比較，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗進行比較。預測價值截斷值獲取采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。生存資料分析和比較分別采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗進行。采用Cox 回歸模型進行影響生存的單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.DLBCL 患者特征及治療前外周血單核細胞計數最佳截斷值的確定

本研究共納入DLBCL 患者641 例，其中男性378 例、女性263 例，60 歲及以下390 例、60 歲以上251 例，中位年齡56（14～86）歲。治療前外周血單核細胞計數為0.11（0～6.48）×109/L。本研究隨訪期間82 例患者死亡，173 例患者出現(xiàn)疾病復發(fā)和/或難治。

ROC 確定治療前外周血單核細胞計數截斷值為0.555×109/L，曲線下面積為0.617（95%CI0.549～0.685，P=0.001）（圖1）。依據截斷值將患者分為外周血單核細胞計數高水平組和低水平組，其中高水平組患者217例，低水平組患者424例。

圖1 治療前外周血單核細胞計數對641 例DLBCL 患者預后預測價值的ROC分析

2.治療前外周血單核細胞計數與DLBCL患者相關特征的關系（表1）

表1 兩組DLBCL患者的人口學和臨床特征比較[例（%）]

與外周血單核細胞計數低水平組相比，高水平組年齡＞60 歲、男性、LDH 高于正常上限（ULN）、高ECOG 評分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、結外病灶＞1 處、有B 癥狀、高IPI 評分（3～5 分）的患者比例顯著增加。然而，兩組患者在細胞起源構成方面差異無統(tǒng)計學意義（P=0.05）。同時，與外周血單核細胞計數低水平組相比，高水平組患者難治/復發(fā)發(fā)生率更高。

3.影響DLBCL患者OS和PFS的因素

Kaplan-Meier 生存曲線分析結果顯示，外周血單核細胞計數高水平組患者OS 和PFS 均短于低水平組［（65.16±2.44）個月比（76.29±1.18）個月、（53.32±2.73）個月比（64.99±1.71）個月，均P＜0.01］，見圖2。

單因素回歸分析結果顯示，B 癥狀、LDH＞ULN、高ECOG 評分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、結外病灶＞1 處、non-GCB 亞型、外周血單核細胞計數高水平是影響DLBCL 患者OS 和PFS 的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。進一步的多因素回歸分析結果則顯示，LDH＞ULN、高ECOG 評分（2～4 分）、non-GCB 亞型和外周血單核細胞計數高水平是影響DLBCL 患者OS 的獨立不良預后因子（均P＜0.05），而高ECOG評分（2～4分）、結外病灶＞1處和non-GCB 亞型是影響DLBCL 患者PFS 的獨立不良預后因子（均P＜0.05），見表2、3。

表2 641例DLBCL患者OS預后因子的單因素和多因素分析

表3 641例DLBCL患者PFS預后因子的單因素和多因素分析

討論

DLBCL 是臨床上常見的B 細胞惡性腫瘤。30%～40%的DLBCL患者經R-CHOP方案治療后出現(xiàn)復發(fā)和/或難治等治療失敗情況。諸多研究表明，復發(fā)/難治DLBCL 患者的生存期顯著縮短［1-3］。近年來研究表明，小分子抑制劑、嵌合抗原受體T 細胞治療等新手段可改善部分治療失敗患者的預后［11-17］。因此，尋找預后相關分子，構建精準的危險分層體系，將有利于DLBCL患者分層治療，從而改善患者預后。

單核細胞是人體重要的免疫細胞，外周血單核細胞計數是外周血常規(guī)檢測的基本組成部分。國內外研究發(fā)現(xiàn)，基于單核細胞計數的多個復合指標在接受手術、化療和/或免疫治療的實體瘤與惡性血液腫瘤患者中具有較好的預后預測功能［18-22］。Kharroubi 等［5］研究結果顯示，外周血單核細胞計數高水平與接受R-CHOP 方案治療的DLBCL 患者預后不良有關。由于研究納入樣本量較小，研究結論仍有待進一步驗證。

本研究結果顯示，外周血單核細胞計數與患者的不良臨床和實驗室特征相關，并且與患者對R-CHOP 方案治療的反應率相關，這與Kharroubi 等［5］研究結果相符。生存分析顯示，DLBCL 患者外周血單核細胞計數與患者OS 和PFS有關，這些結果提示外周血單核細胞計數在DLBCL 患者中的預后意義。IPI 是目前DLBCL 患者預后判斷的最重要指標。單因素分析結果表明，除了構成IPI 的多個因素外，外周血單核細胞計數高水平也是影響DLBCL 患者OS 和PFS的危險因素。進一步的多因素分析明確了外周血單核細胞計數高水平是DLBCL 患者OS 的獨立不良預后因子。盡管外周血單核細胞計數高水平不是DLBCL患者PFS的獨立不良預后因子，但是外周血單核細胞計數高水平的治療失敗率較高、PFS 顯著縮短等現(xiàn)象均提示了外周血單核細胞計數在DLBCL患者R-CHOP方案治療應答中具有重要意義。

綜上，作為臨床實踐中結果易獲取、可重復性較強的外周血單核細胞計數在DLBCL 患者治療應答和生存期預測中具有較高的臨床價值。由于本研究為回顧性分析，故研究結論仍具有一定的局限性。因此，治療前外周血單核細胞計數在DLBCL 預后判斷中的價值仍有待大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究進行證實。

作者貢獻聲明 張進萍：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統(tǒng)計分析；范麗萍：實施研究，采集、分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；黃震宇：采集、分析/解釋數據，統(tǒng)計分析；黃曉玲：實施研究，采集數據；黃豪博：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，文章撰寫，統(tǒng)計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導