李遠(yuǎn)超 蒙冬如 李文華 高展峰 卞軍 賴德輝 歐海寧 黃濤 林家錫

1廣州醫(yī)科大學(xué)，廣州 511436；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510000；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510000

慢性前列腺炎是一種常見(jiàn)的非感染性前列腺疾病，其特征性癥狀包括排尿異常、盆腔區(qū)域不適或疼痛等，該疾病的發(fā)病機(jī)制及致病原因尚未完全明確［1］。在臨床上，慢性前列腺炎常表現(xiàn)為下尿路癥狀和會(huì)陰部脹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。米華等［2］研究顯示，慢性前列腺炎發(fā)病率在6.0%～32.9%之間，高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［3］。Ⅲ型前列腺炎也稱為慢性盆腔疼痛綜合征，占全部前列腺炎患者的90.0%～95.0%，其中ⅢB 型前列腺炎是臨床治療中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，在臨床中部分ⅢB 型前列腺炎患者盡管進(jìn)行規(guī)律服藥，但治療效果較差，癥狀仍無(wú)明顯改善，稱“頑固性前列腺炎”［4］。目前，在骨科和泌尿外科領(lǐng)域，體外沖擊波療法和低頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）已被廣泛應(yīng)用于綜合治療［5］。然而，對(duì)于采用低能量沖擊波或低頻TENS 治療頑固性ⅢB 型前列腺炎的研究非常有限，且尚未有關(guān)于低能量沖擊波和低頻TENS 在治療頑固性ⅢB 型前列腺炎中療效的對(duì)比研究報(bào)道［3］，因此，開(kāi)展此類研究非常有必要。本研究的目的是進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以評(píng)估和比較低能量沖擊波和低頻TENS 在治療頑固性ⅢB 型前列腺炎中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。前瞻性選取2021 年6 月至2022年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院就診的頑固性ⅢB型前列腺炎患者104 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組52 例。研究組年齡（33.1±7.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.9±1.5）kg/m2，癥狀持續(xù)時(shí)間（17.1±2.2）個(gè)月；對(duì)照組年齡（32.0±8.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.4±1.7）kg/m2，癥狀持續(xù)時(shí)間（17.5±2.8）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴男性，年齡19～49 歲之間；⑵患有持續(xù)3 個(gè)月以上的下尿路癥狀和會(huì)陰部脹痛等臨床癥狀；⑶慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）［4］達(dá)到或超過(guò)15分；⑷前列腺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10個(gè)/HP，并且細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果為陰性；⑸經(jīng)過(guò)至少3 個(gè)月的連續(xù)臨床藥物治療后，主要癥狀沒(méi)有明顯改善；⑹符合低能量體外沖擊波治療和常規(guī)臨床藥物治療適應(yīng)證；⑺患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有嚴(yán)重心血管疾病、心律失?；蚴褂眯呐K起搏器等低能量體外沖擊波治療禁忌證者；⑵凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物者；⑶患有糖尿病、腦血管疾病等不適合低能量體外沖擊波或低頻TENS治療的其他慢性疾病者；⑷合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或近期接受其他治療方法者。

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：KY01-2021-0509）。

2.治療方法

研究組采用低能量沖擊波治療。低能量沖擊波治療設(shè)備：MP-200低能量沖擊波治療儀（Storz醫(yī)療公司，瑞士）；治療方法：囑患者取截石位，將沖擊波探頭對(duì)準(zhǔn)患者會(huì)陰區(qū)進(jìn)行治療。治療時(shí)所采用沖擊波能量密度設(shè)置為0.28 mJ/mm2，頻率為3 Hz，每完成500 次脈沖沖擊后，調(diào)整沖擊波探頭治療部位，確保整個(gè)前列腺區(qū)受到?jīng)_擊波治療，每周進(jìn)行l(wèi)次，每次治療行沖擊波脈沖3 000次，共治療4周。對(duì)照組采用低頻TENS 治療。將電極片放置于患者雙側(cè)腹股溝下方2 cm處、會(huì)陰部以及下腹部4 個(gè)位置，使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀（型號(hào)KD-2C，北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司），刺激頻率10 Hz，脈寬250 μs，電流強(qiáng)度為20 mA，每次治療30 min，每周1次，共治療4周。

3.療效評(píng)價(jià)

⑴本研究采用NIH-CPSI 評(píng)分［4］對(duì)前列腺炎癥狀進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，NIH-CPSI 包含疼痛與不適、排尿癥狀、生活質(zhì)量影響3個(gè)方面，其中疼痛與不適評(píng)分衡量了會(huì)陰部、外生殖器周圍以及排尿射精時(shí)的疼痛或不適的強(qiáng)度和頻度，得分范圍為0～21 分；排尿癥狀評(píng)分衡量了尿不盡感、尿頻等排尿癥狀的強(qiáng)度和頻度，得分范圍為0～10 分；生活質(zhì)量影響評(píng)分衡量了疼痛與不適以及排尿癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，得分范圍為0～12 分。總分得分范圍為0～43 分，共有4 個(gè)分級(jí)，其中總分評(píng)分為0～＜15 分為輕度，15～＜30 分為中度，30～43分為重度。⑵對(duì)兩組治療前后NIH-CPSI問(wèn)卷進(jìn)行療效評(píng)估和比較。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：NIH-CPSI 評(píng)分＞15 分為顯效，5～＜15 分為有效，＜5 分為無(wú)效［3］。⑶對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較（表1）

表1 兩組頑固性ⅢB型前列腺炎患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較（分，± s）

表1 兩組頑固性ⅢB型前列腺炎患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較（分，± s）

注：研究組采用低能量沖擊波治療，對(duì)照組采用低頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療；NIH-CPSI為慢性前列腺炎癥狀指數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05

治療前治療后組別例數(shù)NIH-CPSI總分20.26±1.05a 22.83±0.65a 15.007＜0.001排尿癥狀評(píng)分5.13±0.60a 6.52±0.56a 12.213＜0.001生活質(zhì)量影響評(píng)分5.10±1.10a 7.10±1.40a 8.100＜0.001研究組對(duì)照組t值P值排尿癥狀評(píng)分7.00±1.76 7.10±1.45 0.316 0.753疼痛與不適評(píng)分13.80±2.60 13.50±2.30 0.623 0.535生活質(zhì)量影響評(píng)分8.70±1.00 8.50±1.20 0.923 0.358 NIH-CPSI總分30.60±3.00 30.30±2.50 0.554 0.581疼痛與不適評(píng)分9.21±2.10a 11.30±2.90a 4.209＜0.001 52 52

治療前，兩組患者疼痛與不適、排尿癥狀、生活質(zhì)量影響評(píng)分及NIH-CPSI 總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后NIH-CPSI 各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)評(píng)分和總分與治療前相比，均有明顯下降，且研究組治療后疼痛與不適、排尿癥狀、生活質(zhì)量影響評(píng)分及NIH-CPSI 總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.臨床治療有效率比較（表2）

表2 兩組頑固性ⅢB型前列腺炎患者臨床療效比較[例（%）]

研究組治療后總有效率為71.15%（37/52），高于對(duì)照組［42.31%（22/52）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.814，P=0.003）。

3.兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況

治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

討論

ⅢB 型前列腺炎是一種常見(jiàn)男科疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床表現(xiàn)多為下尿路癥狀和會(huì)陰部脹痛等。臨床上部分ⅢB 型前列腺炎患者藥物治療效果欠佳，稱為“頑固性ⅢB 型前列腺炎”。因此，尋找非藥物的有效治療方法顯得尤為重要［4］。

目前，對(duì)于慢性前列腺炎的治療方案已經(jīng)發(fā)生了顯著變化。從以往單一藥物治療策略逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療策略。其中物理治療方案在治療ⅢB 型慢性前列腺炎方面得到了廣泛應(yīng)用，并取得了快速發(fā)展，物理治療方案是一種無(wú)創(chuàng)的治療方式，常見(jiàn)手段包括熱療、按摩、低能量沖擊波、低頻TENS 等療法，均取得了一定療效［5-9］。低能量沖擊波對(duì)ⅢB 型慢性前列腺炎所致的盆腔疼痛和排尿癥狀均有一定療效。體外沖擊波在經(jīng)皮膚傳導(dǎo)過(guò)程中將沖擊波能量逐層傳遞到深部組織，以引發(fā)多種效應(yīng)，包括機(jī)械應(yīng)力作用、空化效應(yīng)和聲光熱效應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生生物效應(yīng)以達(dá)到治療目的［10］。而低頻TENS也是一種常用物理治療方法，低頻電流有促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)作用，并具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果。因此，在臨床上也被用于緩解ⅢB型前列腺炎伴發(fā)的盆腔肌肉骨骼疼痛［11］。近年來(lái)，以低頻TENS為主要手段的電生理診斷和治療慢性前列腺炎的方法也在全國(guó)逐步推廣，這類方法更加強(qiáng)調(diào)結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)與穴位的辨證應(yīng)用，也取得了一定效果，但是需要進(jìn)行更加專業(yè)的培訓(xùn)和專用設(shè)備方能實(shí)施［12］。

Zimmermann等［13］在國(guó)外首次報(bào)道關(guān)于體外低能量沖擊波療法治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的研究，結(jié)果證實(shí)低能量沖擊波可顯著改善疼痛、排尿癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分。Al Edwan 等［4］進(jìn)行了最長(zhǎng)期的低能量沖擊波治療慢性盆腔疼痛綜合征效果的隨訪研究，結(jié)果顯示在治療后2周時(shí)NIH-CPSI評(píng)分改善可達(dá)到最佳效果，并且治療后12個(gè)月內(nèi)改善仍較顯著，另外國(guó)際勃起功能指數(shù)也顯示在治療后2 周達(dá)到最大改善，并且在治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月有輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Guu等［14］也設(shè)計(jì)了一個(gè)針對(duì)傳統(tǒng)藥物治療（抗生素、α受體阻滯劑、抗炎藥物）無(wú)效患者的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低能量沖擊波治療4周后即有顯著療效，并且可保持有效達(dá)3個(gè)月。另外近年仍有多項(xiàng)臨床研究顯示，低能量沖擊波治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征是安全有效的［15-21］。盡管低能量沖擊波治療的機(jī)制尚未清楚，但是有以下幾種假說(shuō)，即低能量沖擊波可降低肌肉張力，調(diào)高痛覺(jué)感受器閾值，阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，另外還可影響痛覺(jué)記憶的神經(jīng)可塑性［22］。Jeon等［23］在前列腺炎大鼠模型中的研究顯示，低能量沖擊波可通過(guò)抑制Toll樣受體4-核因子κB通路降低環(huán)氧化物酶2 水平，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用。而Mariotto 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波療法可以增加一氧化氮生成和抑制NF-κB激活，因此，認(rèn)為慢性盆腔疼痛綜合征發(fā)生存在免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。低頻TENS 治療慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征的臨床研究較少，可能通過(guò)電刺激神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)的腦-脊髓途徑，從而緩解患者癥狀，亦顯示出一定治療效果，甚至對(duì)頑固性慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征亦有較好療效［25-26］。

本研究中針對(duì)既往行藥物治療時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月的頑固性ⅢB 型前列腺炎患者進(jìn)行了低能量沖擊波［27］與低頻TENS 治療，并比較其臨床療效。研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)低能量沖擊波與低頻TENS 治療后，該患者群體在疼痛與不適、排尿癥狀、生活質(zhì)量影響評(píng)分以及NIH-CPSI總分等方面均呈現(xiàn)明顯改善。此外，治療有效率也得到了提升。而低能量沖擊波治療的癥狀改善效果較低頻TENS 更好（均P＜0.05）。盡管在以往研究中有報(bào)道低能量沖擊波與低頻TENS 兩種治療方法治療后可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，如皮膚過(guò)敏反應(yīng)、肉眼血尿、瘀斑和血精癥［17，25］，但是在本研究治療過(guò)程中均未出現(xiàn)，這說(shuō)明低能量沖擊波和低頻TENS療法在治療頑固性ⅢB 型前列腺炎時(shí)是安全有效的，這些方法不僅可以改善患者疼痛感，還能提高排尿功能和生活質(zhì)量。此外，治療有效率的提升也意味著更多患者可以從這種治療方法中獲益?？傮w來(lái)看，傳統(tǒng)的低頻TENS治療對(duì)頑固性ⅢB 型前列腺炎患者有一定治療效果，但低能量沖擊波對(duì)頑固性ⅢB 型前列腺炎療效更為顯著，這與以往的研究結(jié)論一致［28-32］。因此，低頻TENS 治療需要進(jìn)一步改進(jìn)治療方案才能獲得更好的治療效果。

綜上所述，低能量沖擊波療法是一種安全性較高、操作方便的物理治療方法，治療頻率及間隔時(shí)間較容易為患者接受，對(duì)頑固性ⅢB 型前列腺炎患者治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)低頻TENS治療效果，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。雖然本研究結(jié)果有顯著的臨床意義，但仍存在一些局限性。首先，樣本容量較小，未能涵蓋所有可能的變量；其次，為了更全面了解低能量沖擊波和低頻TENS 治療在頑固性ⅢB 型前列腺炎中的療效，需要進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 李遠(yuǎn)超、卞軍：設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究；蒙冬如、高展峰：采集數(shù)據(jù)；李文華、黃濤、林家錫：分析、處理數(shù)據(jù)；李文華：統(tǒng)計(jì)分析；賴德輝、歐海寧：審閱