賈金榮 陳步信 庾偉君 龍小慧 江偉宜

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院兒科，廣州 510450

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我國5 歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）［1］。其臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱為主，咳嗽較劇烈，以干咳為主，發(fā)熱以中高熱為主，部分患兒有氣喘表現(xiàn)，肺部體征早期多不明顯，隨病情進展可聞及干、濕啰音，除了累及呼吸系統(tǒng)，還可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。本文分析的62 例MPP 均為通過多種靶向擴增-高通量測序法（tNGS）檢測出大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因23Sr RNA 的A2063G 基因位點突變的病例。通過對這些病例的臨床資料分析，旨在了解耐藥基因23Sr RNA 的A2063G基因位點突變MPP的臨床特點，提升兒科醫(yī)生的臨床診療水平，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2022年7月至2023年7月廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院兒科收治的62例耐藥基因23Sr RNA的A2063G基因位點突變MPP 病例，其中女28 例（45.2%），男34 例（54.8%），男女之比為1.2∶1；年齡9 個月～11 歲（6.36±4.15）歲，體質(zhì)量（14.64±4.52）kg；收集患兒的臨床資料，包括住院時間、性別、年齡、病程、發(fā)熱時間、肺部體征、肺外并發(fā)癥、實驗室及影像學(xué)檢查等。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：單份血清肺炎支原體（MP）抗體滴度≥1∶160（明膠顆粒凝集試驗）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4 倍及以上；MP-DNA 或RNA 陽性；②MP-IgM 抗體陽性，MP 耐藥基因23Sr RNA 的A2063G 基因位點突變；③家長知情同意，并且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等；②有免疫缺陷性疾??；③臨床資料不全及自動出院終止治療。

本研究經(jīng)廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（審批號：K-2023-09-12）。

2.方法

（1）樣本采集。所有患兒入院當(dāng)天留取咽拭子樣本，先用生理鹽水清潔患兒口腔，將咽拭子擦拭咽部幾次，放入MT0301-6 病毒采樣管嚴(yán)格密封，讓咽拭子充分吸收樣品，-20 ℃干冰運輸至金域醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測。（2）檢測試劑盒及檢測方法。KS608-100HXD96 呼吸100 預(yù)混液檢測試劑盒（金圻睿生物），針對呼吸道感染病原體及耐藥基因的特異性片段進行多重聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）和文庫構(gòu)建，并基于KMMiniSeqDx-CN 測序平臺進行高通量測序。（3）回顧性分析。通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)收集62 例患兒的相關(guān)資料，包括入院日期、病程、性別、年齡、體溫、熱程、咳嗽、肺部體征、并發(fā)癥、住院時間、治療方案等。輔助檢查包括C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、降鈣素原、血沉、心肌酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、MP 抗體、呼吸道多種病原體靶向測序、胸部X 線等。年齡劃分為：0～1 歲、＞1～3歲、＞3～6歲、＞6歲；季節(jié)劃分為：春季（3—5月），夏季（6—8 月），秋季（9—11 月），冬季（12—2 月）；對所有病例的年齡和季節(jié)分布進行統(tǒng)計。

3.數(shù)據(jù)處理

利用軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，用［例（%）］表示計數(shù)資料，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

結(jié)果

1.年齡分布

62 例MPP 患兒年齡9 個月～11 歲，其中0～1 歲1 例（1.6%），＞1～3 歲7 例（11.3%），＞3～6 歲34 例（54.8%），＞6歲20例（32.3%），以學(xué)齡前期兒童多見。

2.季節(jié)分布

MPP 全年均有發(fā)病，其中春季8 例（12.9%），夏季19 例（30.6%），秋季30 例（48.4%），冬季5 例（8.1%），秋季發(fā)病例數(shù)高于其他季節(jié)。

3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

62例（100.0%）患兒均有咳嗽，以干咳為主，咳嗽病程5 d～2 個月（14.65±3.34）d；48 例（77.4%）有發(fā)熱，體溫38.2～40.5 ℃，熱程4～12 d，其中38.2～39.0 ℃患兒13 例（21.0%），39.1～40.5℃患兒35 例（56.4%）；發(fā)熱持續(xù)時間：22 例（35.5%）患兒持續(xù)4～7 d，26 例（41.9%）患兒持續(xù)8～12 d，熱型多為不規(guī)則熱，少數(shù)為稽留熱；伴有氣喘8 例（12.9%）；病程1 周內(nèi)肺部聞及啰音者15 例（24.2%），病程＞1～2 周肺部聞及啰音者34 例（54.8%），肺部無明顯啰音者13例（21.0%）。62例患者中27例（43.5%）患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮疹6 例（9.7%），肝功能損害5 例（8.1%），心肌損害8 例（12.9%），貧血4 例（6.5%），胸腔積液4 例（6.5%）（胸腔積液均為右側(cè)積液）。

4.實驗室及輔助檢查

外周血常規(guī)：5 例（8.1%）白細胞計數(shù)＜4×109/L，14 例（22.6%）白細胞計數(shù)（4～10）×109/L，33例（53.2%）白細胞計數(shù)（＜10～15）×109/L，8例（12.9%）白細胞計數(shù)（＜15～20）×109/L，2 例（3.2%）白細胞計數(shù)＞20×109/L；中性粒細胞比例升高48 例（77.4%），正常9 例（14.5%），降低5 例（8.1%）；血紅蛋白正常值58 例（93.5%），血紅蛋白低于正常值4 例（6.5%）；血小板正常34 例（54.8%），血小板升高28 例（45.2%）；C-反應(yīng)蛋白升高45 例（72.6%）；降鈣素原升高6 例（9.7%）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高5 例（8.1%）；血沉升高53 例（85.5%）；心肌酶異常8 例（12.9%）；62 例MP-IgM 抗體均陽性（100.0%）。呼吸道多種病原體靶向測序：MP、耐藥基因23Sr RNA 的A2063G 基因位點突變62 例（100.0%）。62 例患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)：支氣管肺炎43 例（69.4%），間質(zhì)性肺炎7例（11.3%），大葉性肺炎8例（12.9%），肺紋理增粗、增多4例（6.5%）。8例大葉性肺炎患者中，6例病變在右肺下葉，1 例病變在右肺中葉，1 例病變在雙肺下葉，4 例合并少量胸腔積液。

5.治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例入院時均予靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），療程5～7 d，停3 d后改口服阿奇霉素，吃3 d停4 d，共2～3個療程。對癥治療：發(fā)熱患兒高熱時予口服布洛芬或?qū)σ阴０被咏禍?，忌用水楊酸類藥物以防溶血，對并發(fā)心肌損害、肝功能損害予以營養(yǎng)心肌、護肝治療，壓縮霧化吸入，補充水分及營養(yǎng)，保持呼吸道通暢；對伴有氣喘、胸腔積液的患兒靜脈使用甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），連用3～5 d，其中有2 例患兒因病情進展迅速，在靜脈使用甲潑尼龍的同時，予丙種球蛋白治療。50 例（80.6%）患兒阿奇霉素治療有效，12例（19.4%）治療無效。12例患兒（最小年齡6歲、最大年齡12 歲）經(jīng)阿奇霉素治療3 d 后病情未控制，結(jié)合耐藥基因檢測結(jié)果，考慮患兒對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，予更換多西環(huán)素2 mg/kg q12h 靜脈滴注，療程10 d，患兒病情好轉(zhuǎn)?；純河盟幒篌w溫降至正常的時間為2～5 d，咳嗽明顯減輕的時間為4～8 d，住院時間為7～23（12.36±3.48）d，其中有6 例（9.7%）合并細菌感染聯(lián)合使用了頭孢曲松抗感染。所有患兒經(jīng)治療咳嗽癥狀基本消失，體溫正常＞48 h，肺部體征消失，復(fù)查影像學(xué)病灶明顯吸收而出院。

討論

支原體是一類無細胞壁、形態(tài)多樣的介于細菌和病毒之間的病原微生物，廣泛存在于自然界中，多無致病性，對人體有致病性的支原體主要有MP、生殖支原體等。MP 是兒童呼吸系統(tǒng)感染常見的病原體之一，主要通過呼吸道傳播，人類對MP 普遍易感。劉青等［2］通過MP 流行病學(xué)統(tǒng)計，MP感染好發(fā)于夏秋季。有研究顯示，MP感染中3～7歲（學(xué)齡前期）感染率最高，明顯高于＜1 歲兒童［3］。MP 感染臨床癥狀不具備特征性，其疾病的嚴(yán)重程度可變度大，不同年齡的兒童臨床表現(xiàn)不同，年長兒多表現(xiàn)為頑固性咳嗽，嬰兒可表現(xiàn)為毛細支氣管炎［4］。MPP 的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機制有兩種：MP 直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)［1］。MP 在侵入呼吸道后附著在上皮細胞表面，通過釋放氧自由基和毒素造成呼吸道上皮的直接損傷；機體對MP感染的異常免疫應(yīng)答通過免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)等途徑導(dǎo)致肺組織和肺外組織的免疫損傷［1］。付紅敏和聶文莎［5］認(rèn)為MP 的膜表面富含脂質(zhì)相關(guān)膜蛋白（LAMPs），是MP 致病的關(guān)鍵因素。MPP的臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，部分伴有喘息，肺部體征早期可不明顯，隨著病情進展可出現(xiàn)干、濕啰音，除了肺部病變外，MPP 還可導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損傷如皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。MP 培養(yǎng)是診斷MP 感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于培養(yǎng)條件苛刻，臨床難以開展，因此，臨床最常用的是血清MP-IgM 檢測，但MP-IgM 陰性也不能完全排除MP 感染，需結(jié)合臨床和影像學(xué)結(jié)果判斷。

本次收集的62 例病例無明顯性別差異，發(fā)病高峰年齡為4～6 歲，符合MP 感染的年齡特征。所有病例均有咳嗽，大部分有發(fā)熱，以中高熱為主，熱程多在1 周以上，熱型以不規(guī)則熱為主，熱型無明顯規(guī)律性可能與使用解熱鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。本組病例并發(fā)癥主要有皮疹、肝功能損害、心肌損害、貧血、胸腔積液，無神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉損傷等。所有病例MP-IgM 均陽性，大部分靜滴阿奇霉素治療有效，少數(shù)更換多西環(huán)素治療才有效，部分患兒抗感染治療療效欠佳聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白后效果明顯。有6 例患兒降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白均升高，考慮合并細菌感染，單用阿奇霉素后仍有發(fā)熱，聯(lián)合使用頭孢曲松抗感染病情改善。

由于支原體無細胞壁，作用于細胞壁的抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類對支原體無效，而大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類的抗菌機制是通過抑制蛋白質(zhì)合成，氟喹諾酮類的抗菌機制是抑制DNA 復(fù)制，因此，這3 類抗菌藥物對支原體有效。目前，臨床治療MPP 的首選藥物仍是大環(huán)內(nèi)酯類，包括第1 代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素；第3代塞紅霉素等。兒科常用的有阿奇霉素、紅霉素，阿奇霉素對小兒支原體肺炎的治療效果與安全性均優(yōu)于紅霉素［6］。對于阿奇霉素的給藥時長，唐靜宜等［7］meta 分析認(rèn)為，阿奇霉素靜脈給藥長療程（6～8 d）比短療程（≤5 d）更有效，住院時間短，皮疹、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯影響。靜脈使用阿奇霉素屬于超說明書用藥，因為注射用阿奇霉素的說明書中對16 歲以下兒童的療效和安全性尚未得到證實，尤其嬰兒選擇靜脈注射阿奇霉素時應(yīng)慎重［8］。

目前，我國對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用不合理，近年來，MP 對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率逐漸升高，其中我國MP耐藥高發(fā)地區(qū)耐藥率可達90%以上［9］。本組病例中大部分（50例）患兒使用阿奇霉素仍有效，多數(shù)觀點認(rèn)為，對體外耐藥的MP 感染患者使用大環(huán)內(nèi)酯類依然有效。大約30%的耐藥MP（MRMP）感染病例仍可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療［9］，這可能與MP 感染的自限性以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有減輕機體免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。有研究表明，預(yù)測對大環(huán)內(nèi)酯類無反應(yīng)MPP繼續(xù)使用此類藥物治療后有發(fā)展為難治性MPP 的風(fēng)險，對于預(yù)測值低的患兒應(yīng)考慮繼續(xù)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，而不是改用二線抗菌藥物［10］。由于阿奇霉素組織穿透力強、胞內(nèi)濃度高（可達到或超過MRMP的最低抑菌濃度值），臨床報道顯示阿奇霉素對MRMP 感染也有效［11］。因此，輕中癥的耐藥MPP仍可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，而在嚴(yán)重的情況下，可能需要替代有效的抗生素［12］。

有12 例患兒使用阿奇霉素治療72 h 后仍有發(fā)熱或影像學(xué)表現(xiàn)顯示病情惡化，更換多西環(huán)素治療后病情好轉(zhuǎn)，其中年齡最小6 歲。12 例患兒使用多西環(huán)素治療期間有2 例出現(xiàn)皮疹，分布在顏面及軀干，無明顯瘙癢，停藥后皮疹消失，未出現(xiàn)牙齒異常、肝腎損傷等不良反應(yīng)。對MP 有效的非大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要有四環(huán)素類和氟喹諾酮類，這兩類藥物的使用目前尚有爭議，使用前要進行利益/風(fēng)險評估，并取得家長知情同意。四環(huán)素類藥物由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》［1］中指出僅用于年齡大于8 歲的兒童，對于年齡小于8 歲的兒童屬于超說明書用藥。但關(guān)于兒童恒牙變色和牙釉質(zhì)發(fā)育不全的報道主要來源于使用第一代四環(huán)素的病例，而第二代四環(huán)素類如多西環(huán)素與牙齒變色等不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)有限。美國兒科學(xué)會指出，無論年齡大小，多西環(huán)素都可以在較短的時間內(nèi)（≤21 d）使用［13］。由于氟喹諾酮類藥物可能會影響兒童的生長發(fā)育，國內(nèi)說明書中也有寫明“18歲以下兒童患者禁用”，因此，限制了這類藥物在我國兒童患者中的使用?！斗Z酮類抗菌藥物在兒童應(yīng)用中的專家共識》［14］中也提出，對骨骼發(fā)育已成熟的青少年、或不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類的≥6個月兒童CAP，推薦左氧氟沙星作為替代藥物，具體用法：6 個月～5 歲8～10 mg/kg q12h（最高劑量750 mg/d），5～16 歲8～10 mg/kg qd，口服用藥與靜脈劑量相同。因此，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物無效時也可酌情使用氟喹諾酮類藥物，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察用藥過程中有無不良反應(yīng)。除抗菌藥物治療外，全身性糖皮質(zhì)激素能降低機體的免疫應(yīng)答，也可用于MRMP 感染的治療，多采用靜滴甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），療程3～5 d。但目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素合適的使用時機和最佳方案仍不清楚。我國的診療規(guī)范推薦糖皮質(zhì)激素用于重癥或難治性MPP［1］。有研究認(rèn)為，無論使用何種抗生素，早期糖皮質(zhì)激素治療都可能改善MPP 患者的臨床癥狀并預(yù)防疾病進展［15］。一項研究結(jié)果表明，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童MPP，可快速緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，還可改善肺功能［16］。免疫球蛋白具有免疫調(diào)節(jié)及免疫替代的雙重作用，在抗感染等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用，可縮短發(fā)熱時間及住院時間。MP 感染會破壞呼吸道上皮細胞的完整性，易合并細菌、病毒或真菌感染，最常見的細菌有肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，抗菌藥物的選擇可參考兒童CAP 指南。如混合感染的細菌對抗MP的藥物也敏感時，不建議再加用其他抗菌藥物，避免抗生素濫用。

綜上所述，耐藥基因23Sr RNA 的A2063G 基因位點突變MPP的臨床表現(xiàn)多樣，可合并全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，易導(dǎo)致漏診和誤診，診斷主要依據(jù)MP-IgM、呼吸道多種病原體靶向測序：MP、耐藥基因23Sr RNA 的A2063G 基因位點突變，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果。通過tNGS 檢測，早期診斷MRMP和及時應(yīng)用抗MP 藥物可縮短病程，減少重癥MPP。MRMP在我國兒童發(fā)病率高，臨床治療仍首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，大部分是有效的，如療效差可考慮改用多西環(huán)素或左氧氧氟沙星［17］，相對較安全。對起病急、進展快的MPP在使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，適當(dāng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白有助于改善病情。耐藥基因的檢測對評估MPP的療效也有一定意義，臨床上值得推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 賈金榮：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計分析；陳步信：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；庾偉君、龍小慧、江偉宜：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)