宋海娟 謝慶 陳曉霞 劉小民 郭海江 莊建

廣東省人民醫(yī)院心外手術(shù)室，廣州 510080

最常見(jiàn)的心臟瓣膜置換術(shù)因生活質(zhì)量高要求、社會(huì)老齡化以及不斷改進(jìn)的生物瓣膜抗鈣化技術(shù)，更多患者傾向于選擇生物瓣膜，而不是需要終身抗凝的機(jī)械瓣膜。然而，生物瓣固有的耐久性問(wèn)題使患者不可避免地面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，生物瓣衰敗后的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是再次開(kāi)胸瓣膜置換術(shù)，卻因較高的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致許多不能耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的高?；颊卟坏貌环艞壥中g(shù)治療［1-3］。隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)（介入瓣膜技術(shù)）的迅速發(fā)展與成熟應(yīng)用，為生物瓣毀損提供了另一種更微創(chuàng)的治療方法，這種無(wú)需開(kāi)胸和體外循環(huán)的瓣膜置換手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前公認(rèn)的極高危或者無(wú)法耐受經(jīng)胸瓣膜置換術(shù)患者的替代治療技術(shù)［4-6］。得益于過(guò)去20 年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）技術(shù)進(jìn)步與成熟應(yīng)用，一些原本設(shè)計(jì)用于主動(dòng)脈瓣位的介入瓣膜被應(yīng)用于不同瓣位生物瓣衰敗后的瓣中瓣手術(shù)。該技術(shù)的可行性和優(yōu)異的臨床成果，使高風(fēng)險(xiǎn)患者再次進(jìn)行胸瓣膜置換術(shù)時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入術(shù)逐漸成為一種替代治療手段［7］。目前，國(guó)內(nèi)心臟中心開(kāi)展瓣中瓣手術(shù)主要采用國(guó)產(chǎn)J-Valve自膨式介入瓣膜，并取得了良好的手術(shù)效果［8-11］。2020 年4 月至2021 年8 月，廣東省人民醫(yī)院對(duì)39 例因不同瓣位外科生物瓣衰敗患者行介入瓣中瓣手術(shù)，臨床效果滿意，總結(jié)術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年4月至2021年8月在廣東省人民醫(yī)院因不同瓣位外科生物瓣衰敗行介入瓣中瓣手術(shù)的39 例患者作為研究對(duì)象，其中19 例（49%）男性，20 例（51%）女性，年齡（72.6±10.8）歲，體質(zhì)量（64.9±10.8）kg，兩次手術(shù)間隔時(shí)間（10.5±2.7）年，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為（12.95±9.61）分，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分為（13.91±8.94）分，全部采用J-Valve介入瓣膜治療。

本研究通過(guò)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)KY2023-113-01）。

2.病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥65 歲，或年齡＜65 歲但合并癥多、全身一般狀態(tài)極差；②外科手術(shù)高危；③患者拒絕接受再次開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)；④所有患者均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性心內(nèi)膜炎；②心房、心室及生物瓣上等處血栓形成；③中-重度瓣周漏；④存在人工瓣膜-患者不匹配；⑤同期需行冠脈搭橋手術(shù)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病患者；⑥術(shù)前CT評(píng)估有較高的左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73 歲女性患者在接受全面告知后，仍強(qiáng)烈要求行同期介入手術(shù)外，其余患者均嚴(yán)格按照手術(shù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

3.手術(shù)方法

本組手術(shù)均在一體化復(fù)合手術(shù)間進(jìn)行［12］，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，麻醉后放置食管超聲心動(dòng)圖探頭。患者取仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)采用經(jīng)心尖路徑［13-15］：全麻后麻醉醫(yī)生經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，在X 線透視下確定心尖位置及合適的肋間切口，用2 條3-0 聚丙烯線帶墊片預(yù)置雙層荷包，全身肝素化后，活化凝血時(shí)間（ACT）達(dá)到250 s 以上。調(diào)整透視角度，穿刺心尖荷包中點(diǎn)，導(dǎo)絲跨瓣并逐步交換加硬導(dǎo)絲入主動(dòng)脈或左心房以建立輸送軌道。若衰敗的生物瓣嚴(yán)重狹窄，當(dāng)快速起搏（160～180次/min）并主動(dòng)脈收縮壓降至60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下時(shí)，再進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。將正向或反向安裝的J-Valve 瓣膜通過(guò)導(dǎo)絲軌道輸送至衰敗的瓣膜位置，釋放3 個(gè)特殊的U 形定位鍵，分別在主動(dòng)脈根部或左心室并與3 個(gè)生物瓣瓣腳相交叉；J-Valve 瓣膜在確保位置合適再次快速起搏后釋放。通過(guò)左心室造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查介入瓣膜功能及與原生物瓣貼合情況，若存在瓣周漏則進(jìn)行球囊后擴(kuò)張。

經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經(jīng)右心房路徑：全麻后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，在X 線透視下確定衰敗三尖瓣位置。以右側(cè)鎖骨中線外第4 肋間為主操作孔，右側(cè)腋中線第4 肋間為觀察孔，右側(cè)腋中線第5 肋間為介入瓣膜輸送孔。預(yù)置右心房荷包，穿刺、跨瓣并逐步交換置入加硬導(dǎo)絲，建立右心房-三尖瓣-右心室-肺動(dòng)脈輸送軌道，其余同主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)步驟，逐步將正向安裝的J-Valve瓣膜釋放。

術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)

1.病情監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

（1）手術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及尿量，及時(shí)識(shí)別因手術(shù)操作引起的致命并發(fā)癥，如心律失常、心臟壓塞等。若手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血意外，介入手術(shù)無(wú)法徹底止血時(shí)，應(yīng)緊急行胸骨正中開(kāi)胸外科手術(shù)［16］。（2）術(shù)中體內(nèi)肝素鈉使用劑量為70～100 U/kg，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h，每30 min 監(jiān)測(cè)ACT 數(shù)值，根據(jù)患者基本情況及ACT 數(shù)值追加肝素鈉，控制ACT 維持在250～300 s 范圍內(nèi)。嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜、口腔是否有出血點(diǎn)，避免因肝素抗凝過(guò)量所致出血［17］。（3）術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)操作時(shí)，為了減少每搏輸出量、心排血量及跨瓣血流，減少球囊受到的沖擊力，避免導(dǎo)管、球囊滑動(dòng)，則需快速右心室起搏（160～180 次/min），使球囊擴(kuò)張更易于進(jìn)行。手術(shù)室護(hù)士要加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，隨時(shí)緊急體外除顫［18-19］。（4）此類手術(shù)最容易造成心臟壓塞的步驟是進(jìn)入輸送鞘，并置入瓣膜，此時(shí)，加硬導(dǎo)絲受到向前的沖力可能刺破左心室，除了密切監(jiān)護(hù)患者心電圖變化外，還應(yīng)評(píng)估出血情況，如有異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生［20］。

2.安全護(hù)理要點(diǎn)

（1）本組手術(shù)需在復(fù)合手術(shù)間并聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成［12］，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療，對(duì)患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，從而制定全面的手術(shù)診治方案，便于術(shù)中手術(shù)操作配合更為密切、流暢。手術(shù)室護(hù)理人員作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要組成成員之一，充分做好護(hù)理人力資源安排，積極參與術(shù)前病例討論，熟悉手術(shù)步驟及操作過(guò)程，對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況，應(yīng)做好應(yīng)急措施。安排3 名手術(shù)室護(hù)士、1名器械護(hù)士、1名巡回護(hù)士、1名手術(shù)室協(xié)調(diào)管理護(hù)士，組成手術(shù)護(hù)理小組參與本組手術(shù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)各組明確分工，各司其職，又相互照應(yīng)，密切合作。（2）手術(shù)室護(hù)士做好相關(guān)人員自身職業(yè)防護(hù)督導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，關(guān)閉手術(shù)間電動(dòng)門開(kāi)關(guān)，禁止人員不必要出入，減少輻射暴露危險(xiǎn)。重視手術(shù)患者射線防護(hù)，術(shù)中行X 線透視下時(shí)采用0.5鉛當(dāng)量的防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，使患者X 線照射劑量盡可能降低。（3）備齊開(kāi)胸手術(shù)所需用物（尤其是胸骨鋸處于備用狀態(tài)），安置一次性胸外除顫電極片，按照體外循環(huán)手術(shù)要求消毒、鋪巾。檢查臨時(shí)起搏器各項(xiàng)調(diào)節(jié)器是否靈敏，如輸出頻率、輸出電壓、感知靈敏度等，準(zhǔn)備充足的電池電量。將起搏器位置妥善固定，避免術(shù)中因移動(dòng)手術(shù)床時(shí)導(dǎo)致起搏導(dǎo)線脫落［21］。（4）安置手術(shù)體位時(shí)，用束手巾束縛患者雙上肢，并保持關(guān)節(jié)部位處于功能位，防止患者在術(shù)中因轉(zhuǎn)動(dòng)C臂而造成肢體誤傷。

3.手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)

（1）此類手術(shù)涉及種類多樣的導(dǎo)管耗材，術(shù)前需同手術(shù)醫(yī)生做好溝通，準(zhǔn)備相關(guān)用物，并且知曉每種導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊等用途、規(guī)格型號(hào)、管腔直徑，嚴(yán)格分類放置并保證必用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等置于定點(diǎn)位置，以保證術(shù)中使用時(shí)及時(shí)、正確開(kāi)啟及傳遞［22］。（2）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)采用經(jīng)心尖路徑時(shí)，配合放置微創(chuàng)小切口牽開(kāi)器充分暴露手術(shù)切口，電刀切開(kāi)并用2-0 滌綸線提吊心包，顯露心尖，用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預(yù)置2 圈六邊形荷包，通過(guò)穿刺心尖荷包中點(diǎn)，用導(dǎo)絲跨瓣并逐步交換加硬導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈或左心房，從而建立輸送軌道。（3）經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經(jīng)右心房路徑時(shí)，配合建立肋間操作孔，置入軟組織牽開(kāi)器暴露切口，用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預(yù)置右心房荷包，右心房-三尖瓣-右心室-肺動(dòng)脈輸送軌道逐步建立。

4.術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)

（1）瓣膜支架脫落：其中1 例介入瓣膜移位，協(xié)助麻醉醫(yī)生即刻經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估［20］，確認(rèn)瓣膜支架位置移至左心室，并配合手術(shù)醫(yī)生緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行外科手術(shù)。（2）瓣周漏：通過(guò)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估，確定瓣周漏位置，配合手術(shù)醫(yī)生行介入瓣周漏封堵術(shù)；備好血管活性藥物，一旦發(fā)生急性左心衰危急情況緊急配合搶救。（3）冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死：在瓣膜支架釋放時(shí)需提高患者血壓、心率、心律等生命體征及尿量變化的警惕，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉/手術(shù)醫(yī)生，備齊搶救藥物。（4）房室傳導(dǎo)阻滯：多發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)階段，根據(jù)心電圖變化隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，與麻醉醫(yī)生配合進(jìn)行臨時(shí)起搏。（5）腦血管意外：手術(shù)護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者雙側(cè)瞳孔是否等圓等大，遵照醫(yī)囑給予脫水、降壓藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（6）血管并發(fā)癥：術(shù)畢評(píng)估患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對(duì)稱，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，并與監(jiān)護(hù)室接班護(hù)士做好交接班。術(shù)后患者采取平臥，雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)至少12 h，傷口彈力繃帶加壓包扎，6 h 局部沙袋壓迫止血，需評(píng)估傷口有無(wú)滲血、皮下瘀斑、血腫，詢問(wèn)患者有無(wú)肢體腫脹、麻木、疼痛等異常感覺(jué)［23］。

結(jié)果

35例單純行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者手術(shù)中無(wú)死亡，1 例因介入瓣膜移位至左心室而緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1 例因心包填塞再次開(kāi)胸止血，1 例出現(xiàn)輕度左心室流出道梗阻；共植入23 mm J-Valve 瓣膜10 枚，25 mm 20 枚，27 mm 5 枚，無(wú)患者需要植入2 枚二尖瓣介入瓣膜。同期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）各1 例。瓣膜植入成功率為97.1%。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估6例存在微量瓣周漏，2例輕度瓣周漏，1例中度瓣周漏。其余4 例非單純經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)患者中，1 例經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)及1 例經(jīng)右心房三尖瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；1例經(jīng)心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)及主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者，在術(shù)后16 d 因嚴(yán)重肺出血及多臟器功能衰竭死亡；1例經(jīng)心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)的患者，在術(shù)后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。

通過(guò)手術(shù)中實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方案，本組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間（4.2±6.3）d，術(shù)后住院時(shí)間（9.6±8.7）d。術(shù)后30 d內(nèi)無(wú)患者出現(xiàn)腦卒中、植入永久起搏器、心包積液及因心源性疾病再入院等并發(fā)癥；僅1 例患者術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生右側(cè)額顳頂枕部硬膜下出血行開(kāi)顱減壓及血腫清除術(shù)，出院時(shí)遺留左側(cè)肢體肌力0 級(jí)，右側(cè)肢體肌力4 級(jí)。住院期間患者護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷（滿分100 分）統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為滿意（95 分以上），隨訪期間無(wú)死亡、腦卒中、植入永久起搏器及心包積液并發(fā)癥。

小結(jié)

在不同瓣位生物瓣衰敗瓣中瓣治療中應(yīng)用J-Valve 介入瓣膜，為一種有效、可行的新型手術(shù)技術(shù)［24］，使手術(shù)患者受益于微創(chuàng)優(yōu)越性的同時(shí)，對(duì)手術(shù)護(hù)理提出更高的要求。本文對(duì)手術(shù)中護(hù)理方案進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，強(qiáng)化關(guān)注病情實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、安全護(hù)理及手術(shù)護(hù)理配合，并發(fā)揮較強(qiáng)的應(yīng)變能力，做好急救準(zhǔn)備［25］。

綜上所述，熟練掌握瓣膜疾病特點(diǎn)及手術(shù)技術(shù)最新進(jìn)展現(xiàn)狀，手術(shù)中實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方案，可有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 宋海娟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析；謝慶、陳曉霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；劉小民：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；郭海江：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；莊建：獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)