王林飛，孟賽克，王林杰，劉 帥，李洪珂，董勝利，高延征

1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨科，平頂山 467002

2.平頂山市第一人民醫(yī)院骨三科，平頂山 467099

3.河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州 450003

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已成為治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的成熟技術(shù)［1-2］。OVCF 大多發(fā)生于胸腰椎交界處和下腰椎，既往多采用經(jīng)椎弓根穿刺，而T8及以上的中高位胸椎由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)中透視困難，致使神經(jīng)、血管損傷及潛在的氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。在中高位胸椎開(kāi)展PVP 對(duì)脊柱外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)通常使用雙側(cè)入路，但近年提倡單側(cè)入路，可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輻射量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并兼具成本效益。平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院2020 年4 月—2021 年12 月采用單側(cè)入路PVP 治療中高位胸椎（T4～8）疼痛性O(shè)VCF患者112例，共123個(gè)椎體，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①背痛癥狀為主，伴/不伴前胸肋區(qū)放射性疼痛，非手術(shù)治療無(wú)明顯改善或無(wú)效；②影像學(xué)檢查證實(shí)新發(fā)骨折位于T4～8；③雙能X 線骨密度儀測(cè)量骨密度T 值≤-2.5［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴脊神經(jīng)受壓癥狀；②合并由脊柱腫瘤、血管瘤、脊柱結(jié)核、布魯桿菌脊柱炎等引起的其他病理性脊柱骨折；③手術(shù)不耐受或其他原因無(wú)法配合手術(shù)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入患者112 例，其中男22 例、女90 例，年齡為51～ 90（73.82±9.06）歲，骨密度T值-4.6～ -3.0（-3.78±0.39）；明確外傷史25 例，其余87 例無(wú)外傷史。其中，單節(jié)段骨折102 例，合并T8以下骨折31 例（單節(jié)段24 例、雙節(jié)段6 例、三節(jié)段1例）；雙節(jié)段骨折9例，合并T9、T12骨折各1例；三節(jié)段骨折1 例。受累椎體共123 個(gè)（左側(cè)入路39個(gè)，右側(cè)入路84 個(gè)），其中T41 個(gè)，T512 個(gè)，T621個(gè)，T742 個(gè)，T847 個(gè)。

體格檢查：胸背部患椎部位壓痛、叩擊痛，部分患者伴前胸肋區(qū)放射痛，均無(wú)神經(jīng)損傷體征。影像學(xué)檢查：術(shù)前MRI 脂肪抑制像示椎體呈高信號(hào)、T1WI 呈低信號(hào)，證實(shí)為新鮮骨折，均無(wú)椎弓根受累及周圍軟組織侵犯表現(xiàn)；無(wú)椎管內(nèi)占位及狹窄。術(shù)前傷椎椎體及椎弓根CT 平掃示后壁完整、無(wú)骨質(zhì)破壞。所有患者常規(guī)攝胸腰椎正側(cè)位X 線片便于確認(rèn)術(shù)中責(zé)任節(jié)段。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，胸部盡量墊高，雙上肢置于頭端兩旁，肩部下沉，C 形臂X 線機(jī)透視定位責(zé)任椎體并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后局部麻醉。調(diào)整C 形臂X 線機(jī)軸向及頭尾傾角度，保持正位透視棘突位于正中，側(cè)位透視上下終板無(wú)重疊。采用13G 穿刺針（外徑2.5 mm，山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，中國(guó)）在C形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根外上象限進(jìn)行穿刺，保持穿刺針與椎弓根方向一致，維持一定頭傾及外展角度。透視下穿刺針進(jìn)入椎體后壁時(shí)，穿刺針尖端不越過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，敲擊穿刺針柄連續(xù)進(jìn)針，側(cè)位透視針尖抵達(dá)椎體前1/3 處，正位透視針尖位于椎體中線附近。在小藥杯中調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，將調(diào)制好的骨水泥分裝在3 或4個(gè)容量為2 mL的一次性無(wú)菌注射器中，每個(gè)注射器分裝骨水泥1.5～ 2.0 mL并推至注射器尖端以排除多余的空氣，將注射器緊緊固定于穿刺針軸孔上，在側(cè)位透視下開(kāi)始注射，透視確認(rèn)椎體大部分被骨水泥填充，插入針芯，將穿刺針管內(nèi)的骨水泥分次推入椎體內(nèi)，再次透視正側(cè)位觀察骨水泥分布。待骨水泥固化前，旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔除穿刺裝置，消毒包扎傷口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后2 h內(nèi)平臥，2 h后可翻身及床上進(jìn)行四肢鍛煉。術(shù)后1 d 佩戴胸腰部護(hù)具下床短距離行走及功能鍛煉，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2 d 常規(guī)復(fù)查胸椎正側(cè)位X 線片，對(duì)于術(shù)中可疑骨水泥滲漏的患者同時(shí)行傷椎CT 檢查進(jìn)一步明確。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、術(shù)后骨水泥分布、骨水泥滲漏情況、再骨折情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后6個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［5］評(píng)估疼痛程度，采用Han等［3］的4級(jí)評(píng)分法評(píng)估手術(shù)前后身體功能：1分，能獨(dú)立，可自由活動(dòng)；2分，需要他人幫助、監(jiān)護(hù)；3分，需要拐杖、輪椅等設(shè)備或器械；4分，需要臥床，不能獨(dú)立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪6～ 24（13.28±5.11）個(gè)月。單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為22～ 60（33.67±7.96）min；單個(gè)椎體骨水泥注入量為1.5～ 7.0（3.82±1.16）mL，其中不同節(jié)段骨水泥注入量：T42.0 mL，T51.5～ 4.0（3.20±0.83）mL，T62.0～ 5.0（3.38±0.86）mL，T72.0～ 6.0（3.65±1.12）mL，T82.0～ 7.0（4.34±1.18）mL。術(shù)后2 d 患者胸背部及前胸肋區(qū)疼痛VAS 評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)分較術(shù)前改善，術(shù)后6 個(gè)月較術(shù)后2 d 進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后復(fù)查X 線片及CT 示96.7%（119/123）的手術(shù)椎體骨水泥分布過(guò)中線，偏向左側(cè)2 例，偏向右側(cè)2 例，骨水泥分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞ 0.05）。共21 個(gè)椎 體（T54 個(gè)，T63 個(gè)，T75 個(gè)，T89 個(gè)）發(fā)生骨水泥滲漏，總滲漏率為17.1%（21/123），均未引起臨床癥狀；左側(cè)入路骨水泥滲漏率與右側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。所有患者隨訪中均獲得骨性愈合，無(wú)疼痛加重或再骨折情況發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生情況：皮下血腫1 例，給予傷口換藥、甘露醇注射液減輕水腫及局部物理治療，4 d 后血腫吸收；鄰近椎體骨折4 例，再骨折率為3.6%（4/112），分別發(fā)生于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)（2例）、術(shù)后6個(gè)月（1例）及術(shù)后18個(gè)月（1例），均再次采用單側(cè)入路PVP 治療；無(wú)傷椎再骨折、神經(jīng)損傷或肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。右側(cè)入路典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 右側(cè)入路典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case via right approach

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)分Tab.1 VAS score and mobility score before and after operation

表2 左右側(cè)入路骨水泥滲漏情況比較Tab.2 Comparison of cement leakage between left and right puncture approaches

3 討論

OVCF 最常累及胸腰椎交界處（T12～ L2），其次為下腰椎，而作為后凸畸形高發(fā)區(qū)域的中上胸椎，其高發(fā)部位為T7～8［6］。不同于腰椎，中上胸椎是胸廓的組成部分，疼痛多隨著呼吸運(yùn)動(dòng)放射至前胸部而加劇，同時(shí)，胸椎的壓縮導(dǎo)致后凸畸形加重，胸廓容積減小，導(dǎo)致肺功能下降。長(zhǎng)期非手術(shù)治療可能引起上述癥狀惡化，而PVP可較快緩解疼痛、穩(wěn)定骨折并預(yù)防椎體進(jìn)一步壓縮，可使患者最大獲益［1］。T8以上椎體椎弓根橫徑窄、椎體體積小且毗鄰肺和大血管，加之肩胛骨和肱骨頭在側(cè)位透視中疊加于脊柱上，術(shù)中X 線顯像不清，導(dǎo)致開(kāi)展PVP 較胸腰段和下腰椎難度增加。如何安全有效地完成手術(shù)是患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。雙側(cè)穿刺是椎體強(qiáng)化術(shù)的經(jīng)典入路，其優(yōu)勢(shì)在于雙側(cè)穿刺針無(wú)須采取較大的外展角度，注入骨水泥量也優(yōu)于單側(cè)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且骨水泥的廣泛分布更容易導(dǎo)致滲漏。有研究［7］報(bào)道，雙側(cè)骨水泥滲漏率明顯高于單側(cè)（71.7%vs.31.4%）。中高位胸椎OVCF 患者高齡居多，心肺功能差，需要快速緩解疼痛并提高活動(dòng)能力。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究［8］結(jié)果顯示，單側(cè)較雙側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短、射線暴露少且骨水泥滲漏率低，且2 種術(shù)式療效相當(dāng)。Steinmann 等［9］的生物力學(xué)研究結(jié)果表明，單側(cè)與雙側(cè)穿刺在恢復(fù)椎體強(qiáng)度、剛度和實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的椎體壓縮高度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Papanastassiou 等［10］的研究則認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)支持雙側(cè)椎弓根椎體強(qiáng)化術(shù)的優(yōu)越性，只要技術(shù)上可行，推薦采用單側(cè)椎弓根穿刺入路。單側(cè)穿刺用時(shí)短、創(chuàng)傷小、輻射量低，并可減少患者住院費(fèi)用，宜為首選術(shù)式。與雙側(cè)穿刺相比，為達(dá)到骨水泥中心化，單側(cè)穿刺需要更大的外展角度，但由于中上胸椎體積小，單側(cè)穿刺?？色@得滿意的骨水泥填充效果。本研究中96.7%（119/123）的椎體骨水泥分布超過(guò)中線，達(dá)到單側(cè)穿刺雙側(cè)充盈的目的，雖有4個(gè)椎體骨水泥偏向一側(cè)，但骨水泥分布均達(dá)到椎體上、下終板，起到了足夠的力學(xué)支撐強(qiáng)度［11］。

既往研究［3，12］表明，胸椎經(jīng)椎弓根外側(cè)入路相對(duì)簡(jiǎn)單，但本研究組仍認(rèn)為經(jīng)椎弓根入路是首選，分析原因，中段胸椎兩側(cè)靠近胸膜和大血管，采取椎弓根外側(cè)入路時(shí)更可能發(fā)生胸膜和血管損傷，同時(shí)增加了椎弓根骨折和肋骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而經(jīng)椎弓根入路不僅可減少側(cè)壁骨水泥滲漏可能，且肋骨可以作為緩沖區(qū)域起到保護(hù)作用［3，7］。左右側(cè)穿刺入路的選擇上，目前并未達(dá)成共識(shí)，從解剖學(xué)角度看，由于胸主動(dòng)脈緊貼胸中段椎體左前側(cè)，右側(cè)穿刺更有助于降低該血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。Plataniotis 等［13］研究了不同體位對(duì)胸主動(dòng)脈的影響，證實(shí)俯臥位時(shí)，尤其是胸部帶襯墊的體位，胸主動(dòng)脈在T5～10水平向前內(nèi)側(cè)移位，靠近左側(cè)椎弓根軸，這種變化在T5～7水平更為顯著。Liu等［7］采用PVP治療T5～8OVCF患者101 例共111 個(gè)節(jié)段，結(jié)果顯示，左右側(cè)入路骨水泥總滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果一致，但其左側(cè)穿刺組硬膜外骨水泥滲漏率明顯高于右側(cè)穿刺組（28.6%vs.2.7%）。分析其滲漏原因，多數(shù)右利手外科醫(yī)師在左側(cè)穿刺時(shí)手部為反向關(guān)節(jié)活動(dòng)，由于中高位胸椎較大的頭傾和外展角度，加之胸椎的生理凸面使穿刺針更易突破椎弓根內(nèi)壁，導(dǎo)致硬膜外骨水泥滲漏和硬膜損傷。因此，從解剖結(jié)構(gòu)及臨床操作角度分析，右側(cè)穿刺入路更具優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于右利手醫(yī)師。本研究組112 例患者進(jìn)行手術(shù)的123 個(gè)節(jié)段中，左側(cè)入路2 個(gè)椎體（2/39）發(fā)生硬膜外骨水泥滲漏，但患者無(wú)神經(jīng)癥狀；1 例發(fā)生皮下血腫，經(jīng)對(duì)癥治療4 d 后恢復(fù)；無(wú)大血管損傷、氣胸或硬膜損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于中高位胸椎穿刺操作，筆者有以下體會(huì)。①椎弓根方向較腰椎有更大的頭傾角，因此，皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)更偏頭側(cè)，于“貓眼”皮膚投影頭側(cè)5～ 10 mm，同時(shí)距后方中線約30 mm。②骨性進(jìn)針點(diǎn)無(wú)典型腰椎關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)作為參考，而位于椎體上緣且呈斜坡?tīng)睿瑸楸苊獯┐提樆?，定位時(shí)即應(yīng)加上頭傾角。③注意外展角的調(diào)整，在穿刺針超過(guò)椎體后緣0.5 cm 時(shí)，一手給予穿刺針持續(xù)外展力量，一手持小錘采用錘擊錨定法進(jìn)針，不宜徒手穿刺。④中上胸椎采用外徑2.5 mm 的穿刺針粗細(xì)適中，可獲得相對(duì)寬裕的操作空間，利于進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌鹊恼{(diào)整。⑤術(shù)中X 線透視的最佳可視化對(duì)于安全放置穿刺針尤為關(guān)鍵，患者胸下放置硅膠襯墊盡可能墊高前胸部，取肩部外展而下沉、肘部彎曲上舉體位，同時(shí)調(diào)整X 線透視角度，使正位透視上椎弓根與棘突等距且位于椎體中上1/3 處，側(cè)位透視與上、下終板平齊且與雙肋重疊為宜。

有文獻(xiàn)［7，14］報(bào)道，中高位胸椎骨水泥滲漏率為36.1%～ 63.5%，骨水泥注入量為3.11～ 3.66 mL。本研究中平均每椎注射骨水泥3.82 mL，骨水泥滲漏率為17.1%（21/123），雖然注射容積高于文獻(xiàn)報(bào)道，但骨水泥滲漏率并不高，滲漏的21個(gè)椎體未引起相關(guān)臨床癥狀。有研究［15］推薦每個(gè)椎體注射＜ 3.5 mL的骨水泥，以盡量減少與體積相關(guān)的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。盡管降低骨水泥滲漏是重要的考慮因素，但恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度與剛度、防止其進(jìn)一步塌陷同樣重要。Belkoff等［16］通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，注入2 mL骨水泥可恢復(fù)所有區(qū)域椎體的強(qiáng)度，而若要恢復(fù)椎體剛度，中段胸椎需要4 mL，胸腰段需要4～ 8 mL，腰椎需要4～ 6 mL。筆者在操作中發(fā)現(xiàn)，T4，5注入2.0～ 2.5 mL，T6～8注入3.0～ 3.5 mL，?？色@得滿意效果。雖然注入量不宜強(qiáng)求，但在無(wú)明顯滲漏情的況下，增加注入量可通過(guò)最小化空隙體積促進(jìn)骨水泥均勻分布，可獲得更好的疼痛緩解及傷椎高度恢復(fù)［17-18］。本研究中骨水泥注射過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)。①準(zhǔn)備的注射器中，第1 枚吸取黏稠度稍高的骨水泥以減小流動(dòng)性，利于黏稠度較高的骨水泥首先分布于壓力較低區(qū)域和骨折縫隙處，降低后續(xù)注射滲漏的可能。②每次注射結(jié)束后停頓3～ 5 s 再行透視觀察，否則影響骨水泥最終位置的判斷。③出現(xiàn)節(jié)段靜脈或椎前皮質(zhì)少量滲漏時(shí)，需停頓20～ 30 s，待骨水泥相對(duì)凝固后再嘗試?yán)^續(xù)注射。④發(fā)現(xiàn)硬膜外滲漏時(shí)立即終止注射。⑤術(shù)中出現(xiàn)疼痛而非酸脹感，但側(cè)位透視無(wú)明顯滲漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)正位透視，排除椎旁組織內(nèi)滲漏。本研究中鄰近椎體再骨折率為3.6%，目前沒(méi)有證據(jù)表明后續(xù)骨折的風(fēng)險(xiǎn)在PVP術(shù)后會(huì)增加，考慮為骨質(zhì)疏松自然病程的發(fā)展結(jié)果，術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防再骨折的關(guān)鍵［19］。

綜上，單側(cè)入路PVP 治療中高位胸椎OVCF，能有效緩解胸背痛，改善患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意。本研究的不足之處為回顧性研究，病例數(shù)有限且合并了T4～8之外的椎體骨折，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；后期需要納入更多的樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探討和分析，為臨床操作提供參考。