盧文朋，蘇春海

濟寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，濟寧 272000

腦脊液漏是頸椎術(shù)后一種少見并發(fā)癥，可致手術(shù)切口愈合不良、椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染，甚至危及生命。因腦脊液漏而形成腦脊液囊腫的病例臨床比較少見，尤其頸椎部位特殊，治療比較棘手。腦脊液漏的治療主要包括調(diào)整患者體位、控制手術(shù)部位引流、局部加壓包扎及持續(xù)腰大池引流等方式［1-2］。行持續(xù)腰大池引流可以有效地調(diào)節(jié)硬膜囊內(nèi)腦脊液壓力，治療腦脊液漏［3］。同樣可通過行持續(xù)腰大池置管引流術(shù)減少或阻止蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液通過漏口向囊腫的流動，促使硬膜漏口自行愈合。本院2021 年7 月30 日收治1 例頸椎外傷術(shù)后并發(fā)腦脊液囊腫的病例，現(xiàn)將診療過程進行總結(jié)，以期對該并發(fā)癥的處理起到一定借鑒意義。

1 病例資料

患者，男，55 歲，因頸椎外傷后致肢體活動不利4 d 于2021 年7 月30 日收住入院?；颊呒韧眢w健康，入院查體示神志清，四肢肌力2 級，肌張力低。頸椎MRI 檢查示C3，4脊髓損傷，水腫明顯（圖1a、b）、頸椎CT 三維重建示各椎體、附件無明顯骨折征象，無骨性椎管狹窄，椎管內(nèi)無異常密度影（圖1c～ e）。術(shù)前診斷為C3，4脊髓損傷、四肢不全癱瘓。患者臨床癥狀明顯，手術(shù)指征明確。考慮脊髓水腫明顯，為達到緩解脊髓水腫目的行減壓治療。2021年7 月30 日行后正中入路C3，4部分椎板切除術(shù)。根據(jù)術(shù)前MRI 及X 線片定位，以C3棘突為中心做后正中切口，顯露C3，4棘突及椎板，磨除C3，4椎板，切除黃韌帶，見硬膜膨隆，張力高，未見硬膜破損。采用人工硬膜貼敷防止粘連。硬膜外放置引流管1根。因頸椎無骨折表現(xiàn)，術(shù)中磨除C3，4部分椎板，頸椎穩(wěn)定性一般不會破壞，術(shù)中未行內(nèi)固定。

圖1 病例影像學(xué)資料

術(shù)后第1 天患者意識清晰，上肢肌力近端2 級、遠端3 級，下肢肌力3-級，肌張力低。手術(shù)切口敷料清潔干燥，負壓引流袋可見淡血性液體，24 h 引流量約35 mL。術(shù)后肌力改善，手術(shù)效果明顯。術(shù)后1 d 頸椎CT 檢查示C3，4部分椎板及棘突缺如，未見硬膜外血腫、積液（圖1f～ h），拔除引流管。術(shù)后第2～ 4 天，患者病情無明顯變化，期間切口換藥1 次，未見切口滲液。為進一步評估術(shù)后頸脊髓水腫恢復(fù)情況，術(shù)后第5 天頸椎MRI 檢查示術(shù)區(qū)不規(guī)則片狀液體信號影（圖1i、j），考慮術(shù)區(qū)軟組織水腫。手術(shù)切口未見腦脊液漏，予以加壓包扎，繼續(xù)觀察，定期換藥。術(shù)后第10 天，患者訴頸部時有疼痛，考慮為術(shù)后軟組織疼痛，予以口服止痛藥物治療，未予特殊處理。術(shù)后患者無貧血、低蛋白血癥，手術(shù)切口無紅腫滲液，予以拆線，未見刀口滲液。

術(shù)后第16 天查體見手術(shù)切口上端滲液，下端皮膚泛白，并有水樣皮丘凸起。切開滲液處皮膚，見無色透明液體流出，約20 mL，愈合不良的手術(shù)切口予以縫合。留取水樣液標本并化驗，證實為腦脊液，遂行頸椎MRI 檢查，提示術(shù)區(qū)腦脊液囊腫形成，形狀不規(guī)則，最大囊大小約4.0 cm×3.7 cm×3.8 cm，囊腫與皮膚形成漏口（圖1k、l）。當日行腰大池置管持續(xù)引流，24 h 引流量為200～ 250 mL。為預(yù)防椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染，腰大池穿刺處定期換藥，保持穿刺處敷料清潔干燥。頸部手術(shù)切口自再次縫合后未再滲液，隔日換藥，愈合良好。期間腦脊液化驗未見異常，未發(fā)生椎管內(nèi)感染。術(shù)后第25 天，即腰大池持續(xù)引流后9 d，考慮治療時程較長，同時為避免椎管內(nèi)感染，拔除引流管。復(fù)查頸椎MRI，見腦脊液囊腫體積無明顯變化，但腦脊液囊腫-皮膚漏口消失，T2信號較上次檢查略降低（圖1m、n）。患者四肢肌力、感覺較前無明顯變化，囊腫未采取手術(shù)治療，繼續(xù)觀察。術(shù)后第35 天，即拔除引流管后10 d，復(fù)查頸椎MRI見腦脊液囊腫體積明顯縮小，僅少量殘余（圖1o、p）。手術(shù)切口Ⅰ級愈合，拆除縫合線后出院。

術(shù)后第70 天隨訪復(fù)查頸椎MRI 示腦脊液囊腫基本吸收（圖1q、r）。此后患者在外院康復(fù)鍛煉，術(shù)后6、12個月分別電話隨訪，患者無頸部不適，右上肢肌力4 級，右手肌力4-級，左上肢肌力3+級，左手肌力2 級，雙下肢肌力4 級。

2 討論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥，硬膜損傷是其發(fā)生的直接原因。有文獻［4］報道脊柱手術(shù)中硬膜損傷的發(fā)生率為0.6%～ 17.4%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～ 9.37%。常見原因：①原發(fā)性硬膜損傷。脊柱骨折時碎骨片突向椎管內(nèi)，刺破硬膜造成腦脊液漏，漏口多位于脊髓腹側(cè)或側(cè)方，且形態(tài)多不規(guī)則。②醫(yī)源性損傷。硬膜與周圍組織粘連或黃韌帶骨化時，術(shù)中咬除椎板及松解粘連易損傷硬膜；術(shù)者操作不熟練或動作粗暴均可造成硬膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。③術(shù)后因素。術(shù)后由于一系列使腹壓升高的動作，如咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立，導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破并撕裂變薄的硬膜或硬膜裂口重新裂開，致使腦脊液漏。術(shù)后過早拔除引流管也有可能導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生，一般認為術(shù)后24 h內(nèi)引流量＜ 50 mL即可拔除引流管［5］，該患者術(shù)后24 h內(nèi)引流量約35 mL，所以拔除引流管。本例患者術(shù)中未見明顯硬膜損傷，未打開硬膜，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因不明確，原發(fā)性外傷、術(shù)中操作損傷或術(shù)后護理不當均有可能。

硬膜損傷部位主要有前方、神經(jīng)根腋下、后方和神經(jīng)根。其中神經(jīng)根腋下型損傷破口隱蔽，易被忽視，由于硬膜腔內(nèi)壓力的存在，易造成活瓣式破口而形成腦脊液漏，尤其破口小者，腦脊液流出容易，較小的活瓣阻止了回流，從而形成持續(xù)的腦脊液漏，進而形成腦脊液囊腫。該例患者的腦脊液囊腫很可能是硬膜上存在小的“活瓣”導(dǎo)致的。

腦脊液囊腫的治療方式主要有非手術(shù)治療（限于囊腫體積較小、無脊髓神經(jīng)癥狀者）、囊腫穿刺引流、囊腫切除漏口修補、腰大池持續(xù)引流等。高亮亮等［6］利用囊腫局部穿刺引流并局部加壓包扎的方式治愈2 例頸椎腫瘤術(shù)后腦脊液囊腫患者。賀石生等［7］通過術(shù)中對硬膜損傷及時修補后未再發(fā)生腦脊液漏或腦脊液囊腫。孫兆忠等［8］采取在手術(shù)切口旁置管持續(xù)硬膜外常壓引流的方式治療頸椎術(shù)后腦脊液漏，取得良好效果。馬良等［9］認為，腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管引流較切口引流在治療頸椎術(shù)后腦脊液漏方面有更好的療效。本例患者腦脊液漏并形成囊腫，且體積大，并有頸部疼痛不適癥狀，非手術(shù)治療無效，須手術(shù)治療。如行囊腫切除漏口修補術(shù)，術(shù)中有無法探查到漏口的可能，且術(shù)區(qū)軟組織被腦脊液浸泡，再次縫合后愈合困難。行頸部囊腫穿刺引流，患者舒適度較差，也增加了護理難度。遂采取持續(xù)腰大池引流降低蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力，使破裂的硬膜由“張口”狀態(tài)轉(zhuǎn)變成“閉口”狀態(tài)，有利于其自行修復(fù)；同時由于壓力下降，硬膜血運隨之改善，從而可促進組織再生。

在持續(xù)腰大池引流過程中，有發(fā)生低顱壓性頭痛、氣顱、腦疝、椎管感染等并發(fā)癥的可能，一定要注意引流管的高度、引流速度及穿刺處的換藥。本例患者在引流術(shù)后第9 天拔除引流管，當日復(fù)查頸椎MRI 示腦脊液囊腫體積未明顯縮小，仔細閱讀MRI發(fā)現(xiàn)，雖然囊腫體積未縮小，但腦脊液囊腫-皮膚漏口已完全閉合，且手術(shù)切口愈合良好、未再滲液，推測硬膜漏口已閉合，結(jié)合患者無脊髓神經(jīng)損傷加重表現(xiàn)，決定繼續(xù)觀察，未行囊腫切除手術(shù)。10 d 后再次復(fù)查頸椎MRI 見囊腫體積明顯縮小，皮下及肌層愈合良好。1 個月后復(fù)查頸椎MRI 見囊腫進一步縮小，病情基本痊愈。

頸椎術(shù)后腦脊液囊腫的形成為漸進過程，該患者術(shù)后第5天頸椎MRI已提示腦脊液漏可能，若及時處理，患者病情會早期治愈，所以一旦懷疑腦脊液漏，應(yīng)盡早采取治療措施。治療腦脊液囊腫的關(guān)鍵是促使硬膜漏口的閉合，漏口一旦閉合，形成的囊腫一般會在短時間內(nèi)自行吸收，若無囊腫壓迫臨床癥狀，不建議手術(shù)切除。如何判斷漏口是否閉合，需結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)?？傊蟪爻掷m(xù)引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、護理方便的特點，對于頸椎術(shù)后腦脊液囊腫的治療建議優(yōu)先考慮腰大池持續(xù)引流術(shù)。