張建喬 ，胡旭琪，俞 偉，陸惠根，陳 寶，曾忠友，吳承鈞，汪海東*

1.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，嘉興 314015

2.嘉興市第二醫(yī)院脊柱外科，嘉興 314001

3.武警海警總醫(yī)院骨二科，嘉興 314000

Kümmell 病又稱為陳舊性椎體骨折不愈合、椎體假關(guān)節(jié)、椎體內(nèi)真空裂隙征、遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷等［1-2］。Li 等［3］將Kümmell 病分為Ⅰ～Ⅲ期，由于Ⅱ、Ⅲ期存在椎體內(nèi)不穩(wěn)、椎體塌陷、后凸畸形甚至椎體后壁破裂壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，須手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病的常用術(shù)式［4］，但存在傷椎復(fù)位不佳，椎體再次塌陷［5-6］、骨水泥移位甚至脫出［7-8］、鄰近椎體骨折［9］等并發(fā)癥。因此，有學(xué)者［10-12］采用椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病，獲得了較好的臨床療效，但相關(guān)并發(fā)癥仍不能避免。本研究探討了椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病的臨床療效，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況并分析其原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②單椎體病變；③伴有頑固性腰背痛；④胸腰椎過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位X線片提示傷椎椎體前緣高度明顯變化，存在椎體內(nèi)不穩(wěn)；⑤采用美國(guó)Hologic骨密度儀雙能X線吸收法測(cè)定腰椎骨密度，T值＜ -2.5；⑥經(jīng)胸腰椎支具固定、非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛并規(guī)范抗骨質(zhì)疏松等非手術(shù)治療2周無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能及凝血功能障礙；②伴有脊髓神經(jīng)損傷需要椎管減壓；③伴有其他椎體新鮮骨折；④合并惡性腫瘤、感染等。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年11月—2021年9月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院和武警海警總醫(yī)院采用椎體成形術(shù)聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的Ⅱ、Ⅲ期Kümmell病患者48例，其中男9例、女39例；年齡為61～ 83歲，平均73.4歲；Ⅱ期22例，Ⅲ期26例；骨密度T值為-（3.1±0.3）；病變位于T118例，T1216例，L115例，L28例，L31例，均無(wú)脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。采用機(jī)器人輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療18 例；采用經(jīng)肌間隙入路椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療30 例（其中采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘11 例，普通椎弓根螺釘19 例，置釘方式和螺釘是否行骨水泥強(qiáng)化根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定）。

1.2 治療方法

患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，胸部及骨盆墊枕，腹部懸空，使脊柱胸腰段處于過(guò)伸位，用手掌適當(dāng)按壓胸腰段后凸頂點(diǎn)部位棘突，通過(guò)體位和手法輔助椎體復(fù)位。

機(jī)器人輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：采用北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的天璣系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)器人輔助手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，安裝機(jī)器人示蹤器和定位標(biāo)尺，C 形臂X 線機(jī)掃描并將圖像傳輸至機(jī)器人工作平臺(tái)，規(guī)劃手術(shù)路徑，確定椎弓根螺釘?shù)闹睆?、長(zhǎng)短和方向。機(jī)器人機(jī)械臂根據(jù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航自動(dòng)定位至椎弓根螺釘入釘處，切開(kāi)皮膚及深筋膜（切口長(zhǎng)約1.5 cm），插入導(dǎo)向套筒，沿套筒用高速電鉆緩慢置入導(dǎo)針共6枚，沿導(dǎo)針依次置入空心椎弓根螺釘（三友醫(yī)療機(jī)械股份有限公司，上海），拔出導(dǎo)針后連接骨水泥推桿接口，在C形臂機(jī)X線機(jī)監(jiān)視下注入拉絲期骨水泥（傷椎注入骨水泥4.0～ 6.0 mL，平均4.8 mL，上下鄰近椎體每椎弓根均注入1.5 mL），待骨水泥固化后安裝雙側(cè)連接棒，擰緊螺母。

經(jīng)肌間隙入路椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，以傷椎棘突為中心做后正中縱向切口，長(zhǎng)約12 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織。于棘突兩側(cè)切開(kāi)深筋膜，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙分離進(jìn)入。顯露傷椎及上下鄰近椎體的小關(guān)節(jié)基底部，于傷椎及上下鄰近椎體的椎弓根入口處開(kāi)口錐鉆孔、開(kāi)路錐擴(kuò)孔后置入定位針，C 形臂X 線機(jī)透視位置良好后取出定位針，于傷椎椎弓根通道內(nèi)置入椎體成形的穿刺針，使其前端位于椎體中后1/3，取出內(nèi)芯建立工作通道，其中8例行球囊擴(kuò)張。在C形臂X 線機(jī)監(jiān)視下分2 次調(diào)制并灌注骨水泥，先行傷椎灌注，透視見(jiàn)骨水泥填充裂隙良好并到達(dá)椎體邊緣后即停止灌注，傷椎灌注骨水泥4.5～ 7.5 mL，平均5.8 mL，拔除工作通道及骨水泥推桿，置入2枚普通椎弓根螺釘。然后再次調(diào)制骨水泥于傷椎上下椎體每側(cè)經(jīng)椎弓根灌注1.5 mL 骨水泥后置入4 枚椎弓根螺釘（其中19 例采用普通椎弓根螺釘，未予椎弓根骨水泥灌注），骨水泥固化后安裝連接棒，鎖緊螺帽。大量生理鹽水沖洗、止血后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素24 h，臥床休息48 h 后在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后3 周開(kāi)始腰背肌及腹肌功能鍛煉；常規(guī)應(yīng)用雙膦酸鹽、活性維生素D、鈣劑抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后1 周及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［13］及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［14］評(píng)估疼痛程度及功能狀況。術(shù)后1 周及術(shù)后2～ 4 個(gè)月行胸腰椎正側(cè)位X 線檢查，術(shù)后1 周及末次隨訪時(shí)行胸腰段CT 二維重建，觀察術(shù)后骨水泥填充及滲漏情況、內(nèi)固定位置，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1 周及末次隨訪時(shí)傷椎后凸Cobb 角、楔形角（傷椎上終板延長(zhǎng)線與下終板延長(zhǎng)線的夾角）及前緣、后緣相對(duì)高度的變化。前/后緣相對(duì)高度（%）=（上位鄰近椎體前/后緣高度+下位鄰近椎體前/后緣高度）/（2×傷椎前/后緣高度）×100%。所有影像數(shù)據(jù)采用明天醫(yī)網(wǎng)科技有限公司提供的臨床影像服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪12～ 38（28.3±4.2）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為95～ 160（120±20）min；術(shù)中出血量為20～ 100（50±20）mL；手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)中無(wú)脊髓神經(jīng)或血管損傷。末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、ODI、傷椎后凸Cobb 角、傷椎楔形角及傷椎前緣相對(duì)高度較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 臨床療效評(píng)價(jià)及影像學(xué)數(shù)據(jù)Tab.1 Clinical efficacy evaluation and imaging datan=48，

表1 臨床療效評(píng)價(jià)及影像學(xué)數(shù)據(jù)Tab.1 Clinical efficacy evaluation and imaging datan=48，

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05；△與術(shù)后1 周相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 1 week.

所有患者傷椎內(nèi)裂隙骨水泥填充良好，傷椎骨水泥滲漏8 例（16.7%），按倪文飛等［15］的骨水泥滲漏分型，Ⅰ型（椎體周?chē)鷿B漏）7 例，隨訪期間未見(jiàn)臨床癥狀；Ⅳ型（椎間盤(pán)內(nèi)滲漏）1 例，術(shù)后2 個(gè)月發(fā)生遠(yuǎn)端椎弓根螺釘斷裂，術(shù)后8 個(gè)月傷椎骨水泥團(tuán)塊碎裂移位，腰背痛、后凸畸形加重，行后路翻修長(zhǎng)節(jié)段骨水泥強(qiáng)化螺釘內(nèi)固定加前中柱重建，術(shù)后傷椎上下骨水泥強(qiáng)化螺釘未見(jiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象（圖1）。3 例術(shù)后發(fā)生上位鄰椎骨折，均為骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘病例，分別發(fā)生于術(shù)后8、10 和13 個(gè)月，其中2 例經(jīng)臥床休息、抗骨質(zhì)疏松等非手術(shù)治療后骨折愈合；1 例形成椎體內(nèi)裂隙但拒絕手術(shù)治療，予繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。3 例術(shù)后發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)，均發(fā)生于使用普通椎弓根螺釘患者，其中遠(yuǎn)端2 枚螺釘松動(dòng)2 例，近端2 枚松動(dòng)1 例，均無(wú)臨床癥狀。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case

3 討論

近年來(lái)，Kümmell 病的發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中約占7%～ 48%［16-18］。對(duì)于伴有椎體內(nèi)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)且椎體塌陷的Ⅱ、Ⅲ期患者應(yīng)積極手術(shù)治療［19-20］，但采用何種手術(shù)方式尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者［21-22］在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病，療效滿意，安全性高，并發(fā)癥少。本研究采用機(jī)器人輔助下/經(jīng)肌間隙入路椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病，術(shù)后療效滿意，但仍出現(xiàn)椎體骨水泥滲漏、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥，發(fā)生率為29.2%（14/48），現(xiàn)就并發(fā)癥發(fā)生的可能原因分析如下。

3.1 骨水泥滲漏

通常認(rèn)為骨水泥滲漏與傷椎骨皮質(zhì)和終板的完整性、椎體內(nèi)裂隙類(lèi)型、傷椎壓縮程度、骨水泥推注時(shí)間及灌注量、骨水泥黏度、手術(shù)方式等眾多因素［23］有關(guān)。本研究發(fā)生傷椎骨水泥滲漏8 例（16.7%），1 例為Ⅳ型滲漏，考慮與術(shù)前上下終板破裂且部分缺失有關(guān)，椎體內(nèi)裂隙與下位椎間盤(pán)內(nèi)真空裂隙相通，術(shù)中灌注時(shí)骨水泥通過(guò)破裂的終板滲漏至上下椎間隙，并且后續(xù)出現(xiàn)螺釘斷裂并骨水泥移位等現(xiàn)象。另外7 例為Ⅰ型滲漏，隨訪期間無(wú)臨床癥狀，未做特殊處理。雖然本研究的傷椎骨水泥滲漏率低于文獻(xiàn)報(bào)道［24］的PVP/PKP，但仍須高度重視骨水泥滲漏導(dǎo)致的潛在血管、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，單純的PVP/PKP 為了骨水泥與傷椎鉚合，提高傷椎穩(wěn)定性，盡可能使骨水泥在骨小梁間隙達(dá)到良好的彌散［25］，故需增加骨水泥灌注量［26］，甚至人為造成椎弓根內(nèi)骨水泥“拖尾征”［27］，這必然會(huì)增加骨水泥的滲漏率。而本研究使用了椎弓根螺釘內(nèi)固定，大大提高了局部穩(wěn)定性，骨水泥只要填充裂隙、對(duì)前中柱起到一定的支撐作用即可，無(wú)須過(guò)多灌注。特別是機(jī)器人輔助下操作，置釘更為精準(zhǔn)，規(guī)劃置釘時(shí)，將空心釘前端到達(dá)裂隙的中心部位，在灌注骨水泥過(guò)程中可使骨水泥自裂隙中央開(kāi)始逐步彌散到裂隙周?chē)?，在C 形臂X 線機(jī)監(jiān)視下，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體邊緣時(shí)及時(shí)停止灌注，可大大降低骨水泥的滲漏率。

3.2 椎弓根螺釘斷裂及松動(dòng)

本研究中1 例患者術(shù)后2 個(gè)月發(fā)生傷椎遠(yuǎn)端2枚螺釘斷裂，術(shù)后8 個(gè)月骨水泥團(tuán)塊碎裂移位，腰背痛及后凸畸形加重而行翻修手術(shù)。分析可能因素：①該患者術(shù)前傷椎椎體塌陷且呈冠狀面劈裂，上下終板破裂且部分缺失，椎體內(nèi)裂隙與下位椎間盤(pán)內(nèi)真空裂隙相通，術(shù)中灌注時(shí)骨水泥通過(guò)破裂的終板滲漏至上下椎間隙。因此，凝固后的骨水泥團(tuán)塊并非支撐于傷椎上下終板之間，而是直接位于上下椎間盤(pán)之間，對(duì)前中柱的支撐力不足，導(dǎo)致后方椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力增加。②此病例應(yīng)用的是直徑為5.5 mm 的空心螺釘，強(qiáng)度不足。③骨水泥團(tuán)塊位于傷椎前后劈裂的骨折線處（裂隙），阻礙了骨折愈合，導(dǎo)致后方螺釘疲勞斷裂。④隨著椎弓根螺釘系統(tǒng)的失效，傷椎穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，導(dǎo)致后凸畸形逐漸加重，并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨水泥碎裂移位。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于傷椎上下終板破裂甚至缺損，骨水泥不能有效支撐上下終板的病例，可不采用此術(shù)式治療；可經(jīng)椎弓根或經(jīng)椎弓根基底部行裂隙囊壁的刮除，并打壓植骨［28］，再配合長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，使傷椎獲得即刻穩(wěn)定的力性環(huán)境，并最終達(dá)到骨性愈合。

有生物力學(xué)研究［29］表明，在骨質(zhì)疏松患者中，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽Ω哂谄胀ㄗ倒葆?。有研究?0-33］報(bào)道，在骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定后，術(shù)后螺釘松動(dòng)率為0～ 4.3%，而普通椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)率超過(guò)10%。Sawakami 等［34］對(duì)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折并椎體假關(guān)節(jié)形成患者采用后路矯形聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后33個(gè)月骨水泥強(qiáng)化螺釘固定組無(wú)椎弓根螺釘拔出，而普通螺釘組術(shù)后28個(gè)月的螺釘拔出率為14.3%。本研究中3例發(fā)生螺釘松動(dòng)，均發(fā)生于普通椎弓根螺釘固定患者，因此，筆者認(rèn)為，為降低椎弓根螺釘松動(dòng)率，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定可能是較好的選擇。當(dāng)然，理論上長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定較短節(jié)段內(nèi)固定可獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性［35］，內(nèi)固定失敗的比例相對(duì)更低。但也有學(xué)者［36］認(rèn)為，短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥螺釘椎體成形可獲得滿意的臨床療效，內(nèi)固定失敗率低。并且長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定增加了固定節(jié)段，創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［21］。因此，對(duì)于采用長(zhǎng)節(jié)段還是短節(jié)段內(nèi)固定尚待進(jìn)一步研究。

3.3 鄰近椎體骨折

本研究中3 例患者術(shù)后發(fā)生固定椎上位鄰近椎體壓縮性骨折，均發(fā)生于椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化病例，經(jīng)非手術(shù)治療后2 例骨折愈合，1 例發(fā)展成為Kümmell 病。分析原因：①PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折易導(dǎo)致鄰椎骨折，發(fā)生后凸畸形［37-39］。本研究部分病例在傷椎上下位椎體經(jīng)椎弓根進(jìn)行了骨水泥強(qiáng)化，共注入骨水泥3.0 mL，類(lèi)似于PVP，導(dǎo)致椎體剛度增加，與鄰椎形成剛度梯度差；而臨床上強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)墓撬喑３８咏刁w上終板，遠(yuǎn)離下終板，導(dǎo)致上終板與上位鄰椎終板產(chǎn)生應(yīng)力階梯，形變差異使之更易骨折［40］。②傷椎及上下鄰近椎體固定后局部活動(dòng)度降低，導(dǎo)致應(yīng)力集中于固定椎的上位椎間盤(pán)及椎體。③最根本的原因可能是骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致椎體脆性增加。因此，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防鄰椎骨折的基本措施。

本研究為回顧性分析，且樣本量較小，病例基本資料也存在差異，如手術(shù)入路、螺釘特性等，加之椎弓根螺釘?shù)闹冕敺绞胶吐葆斒欠裥泄撬鄰?qiáng)化缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，都可能影響對(duì)該術(shù)式評(píng)價(jià)的精準(zhǔn)性。

總之，椎體成形術(shù)聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ期Kümmell 病可獲得較好的早期臨床療效，但存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，需要更加嚴(yán)格地控制病例選擇、精準(zhǔn)操作并選擇合適的內(nèi)固定方式，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。