欒 寧 朱 麗 徐馳宇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea，CSFR)是腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔破損口流入鼻腔、鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽部流出[1]。隨著鼻內(nèi)鏡鼻顱底技術(shù)的逐漸發(fā)展，鼻內(nèi)鏡以術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、手術(shù)徑路短等優(yōu)點成為CSFR修補(bǔ)術(shù)的首選方法。術(shù)前準(zhǔn)確定位，尤其是小漏口的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科2010年11月～2019年3月鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)后中小型漏口(漏口直徑≤10 mm)[2]CSFR 12例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡22～66歲，平均47歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例。病程1個月～72個月，中位數(shù)6個月。外傷性5例，其中1例腦外傷后14年，1例腦外傷后2年，3例腦外傷后立即出現(xiàn)(1例合并2型糖尿病10年)；自發(fā)性7例，其中空蝶鞍4例，余3例無明確病因(1例合并原發(fā)性高血壓15年)。均有患側(cè)鼻腔流清亮液體且頭低位時加重病史，其中1例伴患側(cè)嗅覺下降，2例伴反復(fù)發(fā)熱(1例就診前反復(fù)發(fā)熱1個月，腰穿證實為化膿性腦膜炎)、頭痛(1例4年前因發(fā)熱、頭痛、右側(cè)鼻腔流清亮液體，外院行腰穿證實為化膿性腦膜炎，經(jīng)臥床、腰穿并留置引流半個月后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作2次，均經(jīng)臥床、腰穿并留置引流1個月后好轉(zhuǎn)，4個月前再次發(fā)作，上述治療4個月無好轉(zhuǎn)，就診)，1例伴雙側(cè)溢淚。2例查體見嗅裂處清亮水樣分泌物，1例蝶篩隱窩處清亮水樣分泌物，余未見明顯異常。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查、高分辨CT(HRCT)掃描和MR水成像。鼻內(nèi)鏡檢查：2例蝶篩隱窩清亮液體溢出；4例中鼻道搏動清亮液體溢出(圖1)；3例嗅裂處清亮液體溢出，壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈液體量增多；3例內(nèi)鏡下無明顯異常，其中1例可見中鼻甲黏膜肥厚。HRCT檢查：7例顱底骨質(zhì)缺損或連續(xù)性中斷(圖2)，4例竇內(nèi)黏膜肥厚、積液或軟組織密度影，1例表現(xiàn)未見異常。MR水成像：在T2WI成像上，9例見鼻腔或鼻竇內(nèi)長T2信號與顱內(nèi)CSF信號相連(圖3)，其中4例腦組織疝入竇腔內(nèi)，其余3例僅表現(xiàn)為竇內(nèi)長T2信號(圖4)；4例提示空蝶鞍。CSF生化檢查葡萄糖含量均≥1.7 mmol/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSFR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](鼻腔清亮液體經(jīng)CSF生化檢查葡萄糖定量分析≥1.7 mmol/L，完成鼻內(nèi)鏡檢查、HRCT、MR水成像檢查)；②保守治療4～8周無效(保守治療包括[4]：取頭高腳低半坐位，避免擤鼻、打噴嚏、用力等顱壓增高活動，保持大便通暢，低鹽飲食、限制飲水量，應(yīng)用可通過血腦屏障的抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，對顱壓較高者應(yīng)用甘露醇降顱，且術(shù)中證實漏口直徑≤10 mm)；③除外鼻腔、顱內(nèi)占位性病變及精神疾病無法配合治療者。

1.2 方法

經(jīng)口氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭略偏向右側(cè)。1%腎上腺素+丁卡因棉片收縮鼻腔黏膜，置入0°或70°鼻內(nèi)鏡(德國Karl Storz公司)。根據(jù)術(shù)前漏口定位及鼻腔情況選擇手術(shù)入路[5]：①來源于中鼻道、嗅裂或篩板的CSF，采用從前向后的Messerklinger術(shù)進(jìn)行探查；②來源于蝶竇的CSF或有前期鼻腔手術(shù)史，鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，可選Wigands術(shù)從后向前探查，直接切除部分中鼻甲或?qū)⒅斜羌坠钦酆蟊┞逗Y頂或蝶竇；③額竇CSFR根據(jù)情況選擇DrafⅡ或Ⅲ術(shù)式，如果漏口位于額竇外側(cè)或較大， 聯(lián)合應(yīng)用額竇鉆孔術(shù)[6]。將漏口周圍3～5 mm處黏膜燒灼形成新鮮創(chuàng)面，或暴露周圍骨質(zhì)，形成良好“移植床”，如有腦組織膨出，同時燒灼膨出腦組織。4例漏口直徑<5 mm行單層修補(bǔ)，應(yīng)用游離或帶蒂鼻腔黏膜瓣外置法；8例行多層修補(bǔ)，其中5例漏口直徑≥5 mm，應(yīng)用鼻腔自體骨片聯(lián)合闊筋膜、鼻腔黏膜內(nèi)置法修補(bǔ)，3例蝶竇內(nèi)漏口應(yīng)用大腿外側(cè)肌肉或顳肌筋膜聯(lián)合闊筋膜外置法。見表1。

圖1 鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)中鼻道清亮液體流出 圖2 HRCT冠狀位骨窗右側(cè)蝶竇外側(cè)壁局部可見骨質(zhì)缺損 圖3 MRI水平位T2WI右側(cè)蝶竇旁隱窩與中顱窩線狀長T2信號，示腦膜及CSF自缺損處進(jìn)入蝶竇 圖4 MRI水平位T2WI左側(cè)蝶竇內(nèi)環(huán)形長T2信號，示蝶竇內(nèi)CSF潴留

術(shù)后采取半臥頭高30°體位7～10 d。使用甘露醇降顱壓，避免打噴嚏、咳嗽等用力動作，保持大便通暢，可適當(dāng)給予通便藥物。術(shù)后2 d全身使用通過血-腦屏障的抗生素頭孢曲松鈉預(yù)防感染。監(jiān)測水、電解質(zhì)，記錄出入量。根據(jù)患者情況，術(shù)后1周逐漸下床。術(shù)后8～14 d取出鼻腔填塞碘仿紗條。同時注意觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、頭痛、意識障礙和腦膜刺激征等，以及術(shù)后1周是否有鼻腔反復(fù)清亮液體流出。

2 結(jié)果

2.1 漏口定位

12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為單個瘺口,其中篩頂4例(漏口大小分別為5.0 mm×2.3 mm，4.0 mm×5.0 mm，9.0 mm×5.0 mm，3.0 mm×3.0 mm)，側(cè)板2例(漏口大小分別為1.2 mm×4.2 mm，4.3 mm×3.0 mm)，額竇后壁2例(漏口大小分別為4.0 mm×8.0 mm，5.0 mm×5.0 mm)，蝶骨平臺1例(漏口大小3.5 mm×1.4 mm，見圖5)，蝶竇外側(cè)壁1例(漏口大小3.0 mm×3.0 mm)，蝶竇旁隱窩1例(漏口大小10.0 mm×6.0 mm)，蝶骨大翼1例(漏口大小4.0 mm×4.5 mm)，見表1。

鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)CSF流出范圍均與術(shù)中漏口位置一致，檢出率75.0%(9/12)，符合率75.0%(9/12)。HRCT檢查有骨質(zhì)缺損的7例中，與術(shù)中一致5例(蝶骨大翼1例，蝶骨平臺1例，額竇后壁2例，篩頂1例)；余2例中，蝶竇頂壁1例但術(shù)中證實漏口為側(cè)板，蝶竇后壁1例同時伴右前篩條索狀軟組織影，但術(shù)中證實漏口位于篩頂，蝶竇后壁有骨質(zhì)缺損無漏口,檢出率58.3%(7/12)，符合率41.7%(5/12)。MR水成像檢查明確漏口位置的9例中，均與術(shù)中漏口位置一致，檢出率75.0%(9/12)。

表1 12例CSFR修補(bǔ)情況

9例術(shù)前檢查見骨質(zhì)缺損或線狀高信號影。其余3例中，1例鼻內(nèi)鏡正常，CT見蝶竇頂壁骨質(zhì)缺損，但MR水成像僅表現(xiàn)為后篩、蝶竇內(nèi)長T2信號，我們考慮為蝶骨平臺，術(shù)中證實為蝶骨平臺。1例鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)嗅裂流出水樣分泌物，但HRCT僅表現(xiàn)篩竇黏膜肥厚，MR水成像示前篩長T2信號，我們考慮漏口可能位于篩板、篩頂處，術(shù)中證實為篩頂。1例鼻內(nèi)鏡示中鼻道水樣分泌物流出，HRCT示前篩條索狀軟組織影，蝶竇后壁骨質(zhì)欠連續(xù)，MR水成像示蝶竇少許液體影，鞍窩擴(kuò)大，少許長T2信號，我們考慮漏口可能位于篩板、篩頂周圍和蝶竇后外側(cè)壁，但術(shù)中探查漏口位于篩頂，蝶竇后外側(cè)壁有骨質(zhì)缺損但無液體漏出。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況

12例均一次修補(bǔ)成功，手術(shù)時間見表1。術(shù)后住院7～12 d，平均9.8 d。術(shù)后鼻腔清水樣物消失時間0～8 d，平均2.3 d。術(shù)后無顱內(nèi)感染、氣顱、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。取出碘仿紗條后，內(nèi)鏡下見修補(bǔ)黏膜瓣均成活，周圍無清水樣分泌物流出。12例隨訪6個月～5年，平均39個月，1例術(shù)后3年因其他疾病身故，其余均無復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡CSFR修補(bǔ)術(shù)因手術(shù)時間短、徑路短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點已成為CSFR修補(bǔ)的首選方法。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇、術(shù)前漏口的準(zhǔn)確定位及術(shù)中修補(bǔ)材料和修補(bǔ)方法的選擇以及術(shù)后的治療。

3.1 術(shù)前定位

臨床常用的漏口定位診斷方法有HRCT、MR水成像、腦池造影、椎管內(nèi)注射熒光劑和放射性核素顯像等。

鼻內(nèi)鏡是一種簡潔、無創(chuàng)的檢查方法，可見流動清亮液體經(jīng)中鼻道、嗅裂或蝶篩隱窩等部位溢出，且Valsalva法時液體增加[7～9]，根據(jù)CSF漏出的部位判斷漏口的大致范圍，且漏口周圍多表現(xiàn)為黏膜水腫、淡粉色肉芽組織形成，增加顱內(nèi)壓可見CSF流出增加[10]。本組12例，9例術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位CSF流出，檢出率為75%，但不能明確判斷漏口位置，僅能大致判斷漏口所在范圍，考慮與鼻內(nèi)鏡檢查視野較小，由于黏膜腫脹及解剖學(xué)特點，不能明確檢查鼻顱底相關(guān)鼻竇各壁情況。HRCT可重建三維圖像，通過顱腔與鼻腔或鼻竇之間的竇壁骨質(zhì)缺損或顱底骨折并且該鼻竇腔內(nèi)有積液或軟組織影[7～9]明確竇口位置，常作為首選方法[11]，可很好地顯示骨折或骨質(zhì)缺損處，但對漏口的位置顯示不佳，而顱底骨折或骨質(zhì)缺損并不一定導(dǎo)致CSFR，故準(zhǔn)確性欠佳。本組HRCT檢出率與符合率較低(58.3%、41.7%)，可能因為本組患者漏口均<10 mm，骨質(zhì)缺損較小，且邊緣效應(yīng)和部分容積效應(yīng)，特別是當(dāng)骨缺損<2 mm時，診斷率將降低，甚至出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果。CSFR者M(jìn)R水成像CSFR可見顱腔CSF高信號影與鼻腔或副鼻竇內(nèi)高信號液體影之間有線狀高信號影相連[7～9]，可準(zhǔn)確顯示漏口位置，對骨質(zhì)信號顯示欠佳。本組MR水成像檢出率與符合率均為75.0%(9/12)，可準(zhǔn)確定位，不能確定骨質(zhì)缺損或骨折位置。將MR水成像與HRCT結(jié)合，對漏口的定位符合率可達(dá)90%[12]。腦池造影、椎管內(nèi)注射熒光劑和放射性核素顯像等檢查方法，因有創(chuàng)患者依從性差，且檢查后并發(fā)癥較多，目前臨床已較少使用。本組患者結(jié)合病史、鼻內(nèi)鏡檢查、HRCT、MR水成像，術(shù)前均準(zhǔn)確判斷瘺口位置，并于術(shù)中得到證實。

3.2 修補(bǔ)材料及方式的選擇

CSFR修補(bǔ)材料包括自體組織和非自體組織，自體組織又包括帶蒂黏膜瓣和游離黏膜瓣，鼻腔內(nèi)自體組織，因取材方便、創(chuàng)傷小、血運豐富、抗感染能力強(qiáng)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為理想的修補(bǔ)材料。吳瑕等[13]報道對于<5 mm漏口多采用鼻中隔軟骨膜或中、下鼻甲黏膜瓣外置法。本組漏口位于蝶竇的小型漏口，先以肌肉組織或顳肌筋膜覆蓋骨質(zhì)缺損處，再以游離或帶蒂黏膜瓣、闊筋膜覆蓋缺損處，行多層修補(bǔ)；對于除蝶竇外的其他小型漏口，以游離或帶蒂黏膜瓣，行外置法單層修補(bǔ)；對于中型漏口(漏口直徑5～10 mm)，先以自體骨片置入硬腦膜外顱底骨質(zhì)缺損下方起支撐作用，再以游離或帶蒂黏膜瓣、筋膜覆蓋骨片和周圍新鮮骨面上，速即紗壓實邊緣，行內(nèi)置法多層修補(bǔ)。臨床中我們體會不同的自體組織材料與手術(shù)成功與否無明顯關(guān)系，現(xiàn)我們多選用鼻腔黏膜組織：漏口略大、顱壓較高或不規(guī)則細(xì)長小漏口，以帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)為好，如鼻中隔帶蒂黏膜瓣、中鼻甲或上鼻甲帶蒂黏膜瓣；微小漏口，僅選用游離黏膜瓣，如上鼻甲、中鼻甲、鼻中隔黏膜瓣。對于帶蒂黏膜瓣的選取，我們根據(jù)需要修補(bǔ)的位置及大小，按照足夠大、路徑短、損傷小原則，對于缺損在篩板的中小型漏口，選擇附近鼻中隔舌型帶蒂黏膜瓣修補(bǔ)；對于篩頂、額竇處中小型漏口，多選擇中鼻甲內(nèi)側(cè)帶蒂黏膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)。本組10例修補(bǔ)后2例術(shù)后有CSF流出，1周內(nèi)停止。12例均一次修補(bǔ)成功，取得良好療效，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 術(shù)后治療

CSF修補(bǔ)術(shù)失敗的重要因素為顱內(nèi)壓增高，因此，術(shù)后的顱內(nèi)壓管理尤為重要。陳紅江等[14]建議對自發(fā)性CSFR患者行圍術(shù)期腰池引流及術(shù)后1個月的藥物控制顱壓，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)、失敗的機(jī)率。因腰池引流易引起頭痛、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，其在鼻內(nèi)鏡CSFR修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用存在爭議[15～17]。畢智勇等[3]報道鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)后未應(yīng)用腰池引流，術(shù)后愈合佳。本組12例術(shù)后均未應(yīng)用腰池引流，常規(guī)給予甘露醇降顱壓，并要求患者盡量臥床1周，并根據(jù)患者是否有頭痛、電解質(zhì)紊亂以及鼻腔是否有水樣分泌物流出而適當(dāng)調(diào)整甘露醇的用量、臥床時間及碘紡取出時間，對于>5 mm漏口，早期我們應(yīng)用甘露醇的時間較長，起始劑量從125 ml q6 h，應(yīng)用3 d，逐漸減少應(yīng)用次數(shù)，發(fā)現(xiàn)易引起低鉀血癥及頭痛等不適，尤其對于微小漏口或外傷性CSF患者，我們適當(dāng)減少甘露醇的用量及次數(shù)，患者的耐受性及依從性更佳。鼻腔內(nèi)碘仿紗條的留置時間根據(jù)患者是否耐受、感染征象、鼻腔有無CSF流出，一般術(shù)后7～30 d取出，本組12例為中小型漏口，術(shù)后7～14 d取出，取出后均無腦脊液流出。

綜上，鼻內(nèi)鏡下CSFR鼻漏修補(bǔ)術(shù)是治療小漏口的首選方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點。術(shù)前準(zhǔn)確定位、手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后的處理是手術(shù)成功的重要因素。