陳國飛 江長青 崔 磊 陳 鵬 尤 田 張文濤 劉 崗

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，深圳 518035)

隨著前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建手術(shù)的數(shù)量不斷增加，ACL重建翻修手術(shù)也在增加[1,2]。翻修手術(shù)的預(yù)后遠(yuǎn)不如初次ACL重建，但能明顯改善重建失敗后的癥狀[3～5]。目前多數(shù)ACL重建翻修術(shù)采用單束技術(shù)[6]。就ACL重建而言，雙束重建技術(shù)優(yōu)于單束重建技術(shù)[7～10]。與單束重建相比，雙束重建在本體感覺及抗旋轉(zhuǎn)方面更優(yōu)，重建失敗率更低[11]。只重建前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束，能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性，消除打軟腿現(xiàn)象，緩解癥狀，恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)水平；但沒有恢復(fù)后外側(cè)束的功能，不能減少膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性。因此，我們認(rèn)為采用雙束技術(shù)進(jìn)行ACL重建翻修可能會(huì)獲得較單束技術(shù)更好的膝關(guān)節(jié)功能的移植物穩(wěn)定。本研究回顧性分析2012年6月～2016年7月ACL重建失敗34例資料，均使用同種異體肌腱混合自體肌腱在關(guān)節(jié)鏡下行雙束重建技術(shù)翻修，探討其可行性和效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男24例，女10例。年齡19～38歲，平均29歲。首次重建采用同種異體肌腱13例，自體肌腱21例；雙骨道重建11例，單骨道重建23例。初次ACL重建至術(shù)后第一次出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的時(shí)間7～35(17.0±2.3)月。均有膝關(guān)節(jié)無力打軟腿及疼痛癥狀，其中12例常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和移軸試驗(yàn)均為陽性。MRI提示重建韌帶結(jié)構(gòu)紊亂30例，未見韌帶4例，合并半月板損傷24例。CT三維重建評(píng)估骨道位置，單束骨道直徑<8 mm 6例，骨道位置錯(cuò)誤28例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：ACL重建術(shù)后有明顯的膝關(guān)節(jié)無力及打軟腿癥狀，穩(wěn)定性差，經(jīng)保守治療及加強(qiáng)股四頭肌鍛煉后癥狀無改善，工作生活明顯受影響，再次手術(shù)意愿強(qiáng)烈，排除嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷或無法恢復(fù)高運(yùn)動(dòng)水平者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成，硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶。關(guān)節(jié)鏡置于髕骨前外側(cè)入路，術(shù)中同時(shí)處理合并的軟骨和(或)半月板損傷。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查 32例(94.1%)合并半月板或軟骨損傷，其中合并半月板損傷24例，均行半月板縫合，其中部分半月板切除9例。軟骨損傷26例，其中滑車軟骨損傷15例，股骨髁軟骨損傷11例，均行微骨折術(shù)。

ACL吸收4例，再次斷裂10例，松弛20例。

骨道位置錯(cuò)誤28例，包括單束股骨骨道靠前16例，單束股骨骨道過頂位10例，單束脛骨骨道靠前6例，雙束股骨骨道偏高2例；骨道位置正確6例。

1.2.2 翻修骨道準(zhǔn)備 對于初次以單束ACL重建的骨道，在原先骨道的基礎(chǔ)上增加前內(nèi)或后外束骨道。如股骨骨道相對靠前5 mm(圖1A)，則將靠前骨道擴(kuò)大更改為后外束，增加前內(nèi)束骨道(圖1B中的綠箭頭，圖1C術(shù)后復(fù)查可見圖1A紅箭頭所指骨道更改為圖1C中擴(kuò)大的藍(lán)箭頭所指骨道，圖1C綠箭頭為術(shù)中增加的前內(nèi)側(cè)束骨道)；初次重建骨道偏離正確位置較遠(yuǎn)，如為過頂位單骨道(圖2A)或過頂位雙骨道(圖3中的紅箭頭)，如不影響翻修中新骨道的建立，則建立額外新骨道(圖2B及圖3中的綠箭頭)。若初次手術(shù)骨道制備正確，則選擇原骨道作翻修，其中6例把原骨道擴(kuò)大至合理的大小。

前內(nèi)側(cè)束放置于外側(cè)分叉嵴和股骨髁交界處，后外側(cè)束放置于距股骨髁外側(cè)嵴8 mm且距股骨外側(cè)髁后緣6 mm處。

1.2.3 肌腱移植物準(zhǔn)備及固定 均采用同種異體肌腱混合自體肌腱。同種異體肌腱購自山西奧瑞生物材料有限公司(山西省醫(yī)用組織庫)，經(jīng)60Co照射、-80 ℃低溫保存。自體肌腱取自患肢同側(cè)或?qū)?cè)半腱肌和股薄肌。將自體肌腱與異體肌腱混合編織，肌腱直徑≥7 mm。移植物固定，股骨側(cè)選用Endobutton帶襻鈦板，脛骨側(cè)選用可吸收界面螺釘。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉[12,13]和隨訪 術(shù)后1天行踝泵和股四頭肌等長收縮練習(xí)及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后4天開始屈膝鍛煉恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后2周無拐杖輔助全負(fù)重行走以加強(qiáng)肌肉力量。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍目標(biāo)為術(shù)后1周達(dá)到90°，最遲術(shù)后4周內(nèi)達(dá)到120°。合并半月板損傷縫合則術(shù)后扶拐6周，軟骨損傷微骨折術(shù)后1周常規(guī)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)(CPM)<90°功能鍛煉及扶拐6周，術(shù)后8周開始靠墻屈膝30°靜蹲練習(xí)股四頭肌力量，術(shù)后3個(gè)月行慢跑和患肢柔韌性練習(xí)。

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周隨訪一次，評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸功能及股四頭肌鍛煉，3～6個(gè)月每隔1個(gè)月隨訪一次，評(píng)估下肢肌肉力量及協(xié)調(diào)性鍛煉，6個(gè)月后每隔3個(gè)月隨訪一次。術(shù)后1周內(nèi)行三維CT評(píng)估重建翻修術(shù)后骨道，并于隨訪1年后行MRI檢查以監(jiān)測恢復(fù)情況，采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)2000膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)問卷、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估[14,15]，采用KT-2000關(guān)節(jié)測量評(píng)估移植物穩(wěn)定性。

圖1 A.術(shù)前三維CT可見股骨骨道靠前5 mm；B.術(shù)中鏡下所見，藍(lán)色箭頭所指為原有靠前舊骨道，翻修中將其擴(kuò)大改為后外束骨道，綠色箭頭為新增加前內(nèi)束骨道；C.術(shù)后1周復(fù)查三維CT骨道，藍(lán)色箭頭為原骨道更改的后外束骨道，綠色箭頭為新增加的前內(nèi)束骨道 圖2 A.術(shù)前三維CT見過頂位重建的骨道；B.術(shù)后1周復(fù)查三維CT，紅色箭頭為舊的過頂位骨道，綠色箭頭為翻修后新增雙束骨道 圖3 術(shù)后1周復(fù)查三維CT，紅色箭頭為舊的錯(cuò)誤過頂位雙骨道，綠色箭頭為翻修后新增雙骨道

2 結(jié)果

手術(shù)均順利。隨訪時(shí)間24～36個(gè)月(平均29個(gè)月)。無一例出現(xiàn)打軟腿癥狀，12例合并軟骨損傷或嚴(yán)重半月板損傷者伴有一定程度的膝關(guān)節(jié)酸痛等不適。所有患者均恢復(fù)到慢跑及非對抗性球類體育鍛煉活動(dòng)，其中22例(64.7%)無合并嚴(yán)重軟骨或半月板損傷者均恢復(fù)到受傷前的體育鍛煉活動(dòng)水平。IKDC評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner活動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，KT-2000明顯降低，見表1。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)(≥95分)2例，良(85～94分)28例，可(65～84分)4例。

表1 雙束翻修術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

配對t檢驗(yàn)

3 討論

導(dǎo)致初次ACL重建手術(shù)移植物失效的原因包括移植物的機(jī)械特性、技術(shù)失誤及是否再次受傷等[16]。盡管ACL重建翻修術(shù)有不錯(cuò)的預(yù)后，但其臨床結(jié)果并不優(yōu)于成功的初次ACL重建術(shù)[17]。雖然初次手術(shù)雙束重建的效果優(yōu)于單束重建[7,11]，但受限于技術(shù)的原因，以雙束重建用于翻修手術(shù)的報(bào)道較少[18]。本研究病例選擇主要是針對運(yùn)動(dòng)要求高、希望術(shù)后能繼續(xù)體育對抗性運(yùn)動(dòng)者，對于運(yùn)動(dòng)要求不高、膝關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重者均常規(guī)采用單束翻修。

骨道制備的技術(shù)失誤是初次ACL重建失敗的常見原因，特別是錯(cuò)誤定位的股骨骨道常導(dǎo)致移植物失效[19,20]。本組34例需行翻修手術(shù)的患者中，僅6例(17.6%)在初次重建中骨道定位正確，余28例(82.4%)移植物失效考慮緣于初次骨道定位及制備失誤。文獻(xiàn)報(bào)道這一比例為60%～80%[4,21,22]。另外，術(shù)中見肌腱移植物吸收4例(11.8%)，ACL再次斷裂10例(29.4%)，ACL松弛20例(58.8%)，其中32例(94.1%)合并軟骨或半月板損傷。Andriolo等[2]和Andernord等[6]認(rèn)為，ACL重建翻修術(shù)的患者在重返受傷前水平的體育鍛煉方面不如初次ACL重建的患者理想，這也可能與合并軟骨或半月板損傷有關(guān)。

雙束翻修最主要解決的是骨道問題，評(píng)估初次重建的骨道對翻修的影響，所以常規(guī)術(shù)前都會(huì)復(fù)查三維CT，以制定手術(shù)方案；如不影響骨道重建，如圖2和圖3，可單獨(dú)重新建立新的雙束骨道；舊骨道如影響新的翻修骨道，如圖1B，可額外增加新的骨道，利用舊骨道。術(shù)前正確評(píng)估原先骨道，做好術(shù)前計(jì)劃，雙束骨道翻修具有較高的可行性。

盡管有文獻(xiàn)[23～25]在某些方面對以雙束ACL重建翻修術(shù)進(jìn)行描述，但其有效性仍未得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究評(píng)估34例雙束ACL重建翻修手術(shù)患者的主觀、客觀功能改善情況，結(jié)果顯示術(shù)后2年IKDC、Lysholm和Tegner評(píng)分以及KT-2000測量值顯著改善。末次隨訪22例不合并嚴(yán)重半月板功能障礙和嚴(yán)重軟骨損傷的患者均恢復(fù)到傷前水平的體育鍛煉活動(dòng)，其余12例合并嚴(yán)重半月板或軟骨損傷者則僅進(jìn)行相對緩和的體育鍛煉活動(dòng)。由于缺乏以單束ACL翻修術(shù)作為對照，所以本研究不能得出雙束ACL翻修術(shù)優(yōu)于以單束翻修的結(jié)論。但是，在其他雙束重建與單束重建對比[2,11]中，接受ACL雙束重建的患者術(shù)后更能進(jìn)行高級(jí)別的體育鍛煉活動(dòng)以及獲得更優(yōu)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

但本研究仍存在一些局限：因?yàn)榕懦撕喜⒏叨劝朐掳骞δ懿蝗蜍浌菗p傷者，故存在選擇偏倚；缺乏同期單束ACL重建翻修的對照組，無法進(jìn)行雙束和單束ACL重建翻修術(shù)在改善主觀、客觀功能方面的比較。

本研究表明，雙束ACL重建翻修術(shù)挽救單束或雙束ACL重建失敗可行且有效。雙束ACL重建翻修術(shù)后IKDC、Tegner和Lysholm評(píng)分以及KT-2000測量值與術(shù)前相比有顯著改善，表明主觀功能和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均有恢復(fù)，所有患者均恢復(fù)體育鍛煉，其中64.7%患者達(dá)到傷前水平。