王大明 于德新 謝棟棟 丁德茂 陳 磊 張志強(qiáng) 劉志奇

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

根治性全膀胱切除聯(lián)合尿流改道術(shù)為治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法[1]，尿流改道患者因解剖結(jié)構(gòu)改變、感染、反復(fù)導(dǎo)尿、尿液返流、代謝等因素導(dǎo)致上尿路結(jié)石[2]，發(fā)生率為9%～26.5%[3]。因該類患者解剖結(jié)構(gòu)改變且多合并感染，結(jié)石的處理比較棘手，如何優(yōu)化治療手段及防治術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)一步研究。2015年4月～2018年10月我科采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療11例尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例。年齡50～83歲，(58.4±10.9)歲。BMI 22.91±3.77。尿流改道方式：4例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)(Brick)，2例開(kāi)放根治性全膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)(Brick)，5例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)。術(shù)后至發(fā)現(xiàn)結(jié)石中位時(shí)間2年(1～10年)。5例膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，4例反復(fù)腰痛伴發(fā)熱，2例反復(fù)肉眼血尿。左側(cè)5例，右側(cè)6例。腎結(jié)石5例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石5例，輸尿管結(jié)石1例。腎結(jié)石最大長(zhǎng)徑(2.93±0.66)cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑(1.28±0.34)cm。腎積水輕度1例，中度8例，重度2例。10例腎結(jié)石復(fù)雜程度采用Guy分級(jí)[4](Ⅰ級(jí)：中盞、下盞和腎盂單發(fā)結(jié)石；Ⅱ級(jí)：上盞單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常、多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常、單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常；Ⅲ級(jí)：多發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖異常、腎盞憩室和部分鹿角形結(jié)石；Ⅳ級(jí)：完全鹿角形結(jié)石、脊柱畸形、脊柱損傷)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例。腎結(jié)石S.T.O.N.E評(píng)分[5]：6分5例，7分2例，8分2例，10分1例。術(shù)前尿培養(yǎng)：大腸埃希菌3例，產(chǎn)酸克雷伯氏菌2例，表皮葡萄球菌1例，屎腸球菌1例，雷極普羅威登氏菌1例，陰性3例。3例曾行體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療。2例合并糖尿病，3例合并原發(fā)性高血壓。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：尿流改道術(shù)后恢復(fù)情況良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，腎結(jié)石長(zhǎng)徑>2.5 cm或多發(fā)，輸尿管結(jié)石ESWL無(wú)效，引起血尿、腰痛不適，反復(fù)感染，腎積水、腎功能不全等，排除嚴(yán)重心肺功能不全、腫瘤晚期、凝血異常等。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephroli-thotomy，PCNL)+軟鏡順行取石術(shù) 4例回腸代膀胱術(shù)(Brick)采用俯臥位。行經(jīng)皮腎鏡，擴(kuò)張通道為F16～F24。先用EMS第5代清除腎結(jié)石，輸尿管內(nèi)順行置入導(dǎo)絲，軟鏡沿導(dǎo)絲順行進(jìn)入輸尿管中下段，尋及結(jié)石，應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石或用套石籃將結(jié)石套至腎盂，清除結(jié)石。

1.2.2 俯臥分腿位下雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù) 5例原位回腸新膀胱采用改良俯臥分腿位(圖1)。先行經(jīng)皮腎鏡，擴(kuò)張通道為F16～F24。通過(guò)腎鏡尋及腎盂輸尿管連接處，輸尿管內(nèi)順行置入鎳鈦锘導(dǎo)絲，同時(shí)助手將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入新膀胱，觀察上方操作順行置入的導(dǎo)絲，尋及導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入輸尿管，并對(duì)輸尿管回腸吻合口擴(kuò)張，下段結(jié)石采用鈥激光碎石，中上段結(jié)石推至腎盂，在腎盂內(nèi)碎石。

圖1 改良俯臥分腿位

1.2.3 側(cè)臥位下雙鏡聯(lián)合碎石術(shù) 2例回腸代膀胱術(shù)(Brick)取健側(cè)臥位。先行經(jīng)皮腎鏡，擴(kuò)張通道為F16和F22，EMS清除腎結(jié)石，輸尿管順行置入導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡經(jīng)回腸造瘺口進(jìn)入回腸代膀胱，尋及導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入輸尿管，擴(kuò)張輸尿管回腸吻合口或碎石。

2 結(jié)果

11例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(112.6±45.5)min。9例結(jié)石一期完全清除，1例腎下盞殘留2枚結(jié)石(長(zhǎng)徑8、6 mm)，1例腎下盞殘留1枚結(jié)石(長(zhǎng)徑5 mm)，無(wú)須再次手術(shù)處理。術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例(2例反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱3 d，加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn))，Ⅳ級(jí)1例(1例高齡患者術(shù)后感染較重，膿毒血癥，誘發(fā)心力衰竭，至ICU治療后好轉(zhuǎn))。結(jié)石成份分析：六水磷酸鎂銨2例，羥基磷灰石和碳酸磷灰石混合型結(jié)石4例，磷酸三鈣1例，一水草酸鈣結(jié)石2例，一水草酸鈣和碳酸磷灰石混合型結(jié)石2例。根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，7例感染性結(jié)石術(shù)后長(zhǎng)程抑菌及酸化尿液治療，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。11例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月(7例12個(gè)月，1例11個(gè)月，1例10個(gè)月，1例8個(gè)月，1例6個(gè)月)，(10.8±2.0)月，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查CT，通過(guò)與術(shù)前對(duì)比腎盂積水最大徑、擴(kuò)張腎盞數(shù)目及腎皮質(zhì)厚度，6例腎積水無(wú)加重，5例腎積水明顯減輕：腎盂積水最大徑術(shù)前/術(shù)后(4.3 cm/2.5 cm、3.4 cm/1.2 cm、3.7 cm/2.1 cm、2.4 cm/0.6 cm、4.7 cm/1.5 cm)，9例結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)，2例殘留結(jié)石未見(jiàn)增大及新發(fā)。

3 討論

膀胱癌根治性切除術(shù)后最常見(jiàn)的尿流改道方式為回腸代膀胱(Brick)和原位回腸新膀胱術(shù)，無(wú)論哪種改道方式，上尿路結(jié)石為遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，結(jié)石形成的主要危險(xiǎn)因素為解剖改變和代謝異常[6]。尿流改道后回腸膀胱的尿液潴留，輸尿管回腸吻合口狹窄或者尿液返流，儲(chǔ)尿囊腸黏液的分泌，長(zhǎng)期反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е侣愿腥緸樯夏蚵方Y(jié)石形成的重要因素。另外，回腸代膀胱尿液的大量吸收和腫瘤本身導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變?nèi)绱x性酸中毒、高鈣血癥、高草酸血癥、高尿酸血癥等亦為結(jié)石形成的重要因素[2]。本組術(shù)后結(jié)石成份分析顯示7例為磷酸鹽結(jié)石，8例尿培養(yǎng)陽(yáng)性，均為多重耐藥，大腸埃希菌最多，說(shuō)明尿流改道后感染性結(jié)石發(fā)生率較高，主要與慢性尿路感染有關(guān)。Hertzig等[7]和El-Nahas等[8]研究認(rèn)為尿流改道術(shù)后磷酸鹽結(jié)石發(fā)生率高與慢性尿路感染有關(guān)。以上分析說(shuō)明尿流改道后上尿路結(jié)石的形成為多因素共同作用的結(jié)果，在治療過(guò)程中選擇敏感抗生素抗感染、解除梗阻、糾正代謝異常至關(guān)重要。

目前，治療泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)方法有ESWL、輸尿管鏡、PCNL等，但受尿流改道后解剖結(jié)構(gòu)改變、結(jié)石位置及患者身體狀況等因素的影響，選取合理的手術(shù)方式至關(guān)重要，能提高結(jié)石清除率及減少術(shù)后并發(fā)癥。由于尿流改道后存在輸尿管回腸吻合口狹窄、輸尿管蠕動(dòng)差等問(wèn)題，使體外碎石后排石較差，ESWL治療尿流改道后上尿路結(jié)石相對(duì)于其他腔內(nèi)操作并發(fā)癥發(fā)生率較高，且容易造成“石街”[9]。輸尿管鏡在回腸代膀胱和原位回腸新膀胱內(nèi)無(wú)法尋及輸尿管口或逆行進(jìn)入輸尿管較困難，無(wú)法行碎石治療。Rivera等[10]指出逆行輸尿管鏡治療尿流改道后輸尿管結(jié)石成功率較低，受限于解剖結(jié)構(gòu)改變、輸尿管口識(shí)別、吻合口狹窄等。目前，微通道經(jīng)皮腎穿刺順行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石已成為治療尿流改道后輸尿管結(jié)石的一種安全、有效的方法[11]，術(shù)前需根據(jù)患者情況，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案。本組4例采用PCNL后，輸尿管內(nèi)置入鎳鈦锘導(dǎo)絲，軟鏡順行進(jìn)入輸尿管內(nèi)尋及結(jié)石，應(yīng)用鈥激光粉碎或套石籃將結(jié)石套至腎盂，再行碎石治療，但是部分輸尿管內(nèi)結(jié)石較大、多發(fā)，軟鏡操作困難，無(wú)法取石或碎石時(shí)間較長(zhǎng)容易造成結(jié)石殘留或感染，且無(wú)法發(fā)現(xiàn)及處理吻合口狹窄，解除梗阻，應(yīng)用雙鏡聯(lián)合，上下同時(shí)操作，可順利解決。對(duì)于原位回腸新膀胱患者采用改良俯臥分腿位，回腸代膀胱患者采用側(cè)臥位，應(yīng)用雙鏡聯(lián)合，上下腔鏡同時(shí)操作，PCNL后，順行置入導(dǎo)絲，輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入新膀胱或回腸造瘺口進(jìn)入回腸代膀胱，觀察上方操作順行置入的導(dǎo)絲，尋及導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入輸尿管，并對(duì)輸尿管回腸吻合口擴(kuò)張，下段結(jié)石采用鈥激光碎石，中上段結(jié)石可推至腎盂，在腎盂內(nèi)碎石。另外，防止經(jīng)皮腎鏡碎石過(guò)程中，殘石掉至輸尿管，保證上下引流通暢，防止沖洗壓力較大造成感染，可監(jiān)控輸尿管吻合口的球囊擴(kuò)張，且確保碎石后支架管順利進(jìn)入原位回腸新膀胱。本組7例采用雙鏡聯(lián)合碎石取石，5例原位回腸新膀胱和2例回腸代膀胱(Brick)均取得良好效果，結(jié)石完全清除，術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)支架管拔除，拔管3個(gè)月后復(fù)查CT腎積水無(wú)加重或明顯減輕。

尿流改道后上尿路結(jié)石手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為感染，本組3例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，其中1例高齡患者為嚴(yán)重感染，膿毒血癥，并誘發(fā)心力衰竭，至ICU治療后好轉(zhuǎn)，分析原因尿流改道患者多伴有慢性感染，且尿培養(yǎng)多為多重耐藥菌。Suriano等[12]報(bào)道尿流改道患者，無(wú)論改道類型如何，尿細(xì)菌培養(yǎng)率為14%～96%，最常見(jiàn)細(xì)菌為大腸埃希菌、腸球菌、糞腸球菌和奇異變形桿菌等。本組8例尿培養(yǎng)陽(yáng)性，其中大腸埃希菌3例。另外，尿流改道患者因腫瘤、手術(shù)、化療等導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力下降從而加重感染。圍術(shù)期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；若感染較重，術(shù)前先一期行腎穿刺造瘺，待感染控制后行二期碎石手術(shù)治療；對(duì)于腎積水較輕的患者，因無(wú)法先行輸尿管置管建立積水腎，術(shù)者需要精湛的穿刺技術(shù)，精準(zhǔn)穿刺，避免反復(fù)穿刺、擴(kuò)張，造成出血，引起感染擴(kuò)散。本組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者腎積水較輕，穿刺難度大，造成出血較多，同時(shí)伴有感染，從而引起感染性休克。術(shù)中注意灌注壓力[13]，腎結(jié)石最好用EMS超聲吸引清除結(jié)石，應(yīng)用雙鏡聯(lián)合，保證上下引流通暢，若軟鏡順行進(jìn)入輸尿管，盡量避免碎石，可用套石籃將結(jié)石套至腎盂或置入導(dǎo)絲，待下方逆行輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，上下引流通暢后碎石。碎石后腎造瘺管、輸尿管支架管、導(dǎo)尿管必須在位，并保證引流通暢。本組結(jié)石份分析主要為磷酸鹽結(jié)石，感染性結(jié)石的預(yù)防，術(shù)中需解除梗阻，術(shù)后要長(zhǎng)程抑菌療法和酸化尿液以減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。

綜上所述，尿流改道后上尿路結(jié)石的形成為多因素共同作用的結(jié)果。經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡配合、俯臥分腿位或側(cè)臥位下雙鏡聯(lián)合處理尿流改道后上尿路結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，明顯提高結(jié)石清除率。圍

術(shù)期根據(jù)藥敏結(jié)果加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)中精準(zhǔn)穿刺、保持低壓灌注及引流通暢可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管回腸吻合口狹窄的擴(kuò)張和結(jié)石成分分析可預(yù)防術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。