李元博 蘇 雷 錢 坤 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

隨著胸部CT篩查的普及，肺小結(jié)節(jié)(尤其是直徑<1 cm的亞厘米結(jié)節(jié))檢出率不斷提高。由于此類病灶難以通過穿刺活檢明確病理，往往采用電視胸腔鏡切除病灶。由于胸腔鏡術(shù)中僅靠觸診定位有一定失敗率，會(huì)導(dǎo)致切除范圍擴(kuò)大，文獻(xiàn)報(bào)道多種方法應(yīng)用于小結(jié)節(jié)術(shù)前定位。多發(fā)肺結(jié)節(jié)術(shù)中尋找病灶難度更大，因而術(shù)前定位尤為重要。本文回顧性分析2018年5月～2019年5月54例肺小結(jié)節(jié)資料，其中多發(fā)肺結(jié)節(jié)11例，均采用CT引導(dǎo)下病灶旁注射醫(yī)用膠的方法進(jìn)行術(shù)前定位，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男23例，女31例，年齡30～75(58.2±11.6)歲。因癥狀就診17例，包括干咳14例，胸悶3例，其余37例為體檢CT發(fā)現(xiàn)。CT提示單發(fā)肺結(jié)節(jié)43例，長徑(9.1±2.9)mm，距離胸膜(15.3±6.1)mm；多發(fā)肺結(jié)節(jié)11例(共25枚)，其中2枚8例，3枚3例，長徑(8.3±2.8)mm，距離胸膜(15.2±3.5)mm。68枚病灶中，純磨玻璃影35枚，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)22枚，實(shí)性結(jié)節(jié)11枚。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CT顯示肺內(nèi)病灶為純磨玻璃影病灶≤15 mm，或含實(shí)性成分≤10 mm的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，或≤10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)≤3枚，心肺功能可耐受肺葉切除手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 定位方法

以多發(fā)結(jié)節(jié)為例，單發(fā)小結(jié)節(jié)定位方法與多發(fā)結(jié)節(jié)相同，只是無需進(jìn)行多點(diǎn)穿刺。

術(shù)前行CT掃描，根據(jù)病灶的位置、數(shù)量、大小，規(guī)劃穿刺結(jié)節(jié)的次序和體位。根據(jù)就近的原則確定進(jìn)針位置，盡量使患者在同一體位完成多結(jié)節(jié)定位?；颊卟捎醚雠P、側(cè)臥或俯臥位。胸壁鄰近病灶處粘貼金屬格柵協(xié)助定位，在螺旋CT下對每個(gè)腫瘤中心(看結(jié)節(jié)之間的距離，大部分情況需要分別處理)上下各3 cm范圍內(nèi)進(jìn)行2 mm薄層掃描，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度。2%利多卡因5～10 ml局麻，留置注射器于胸壁表面，再次掃描確定進(jìn)針深度和角度，同時(shí)測量穿刺點(diǎn)皮膚至壁層胸膜的距離。改用一次性神經(jīng)阻滯穿刺針連接1 ml注射器穿刺，注射器內(nèi)抽取福愛樂醫(yī)用膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，國械注準(zhǔn)20153651282)0.1～0.2 ml。按所測量的角度和深度刺入胸壁軟組織，不刺破胸膜腔。如多發(fā)結(jié)節(jié)可在同一體位完成操作，則重復(fù)上述方法，將另一穿刺針刺入相應(yīng)靶病灶對應(yīng)的胸壁軟組織并接近胸膜腔。CT確認(rèn)位置滿意后，測量各針尖距離相應(yīng)病灶上方或旁1 cm位置，同時(shí)將各穿刺針刺破胸膜腔達(dá)到相應(yīng)進(jìn)針深度。如CT發(fā)現(xiàn)某針尖角度或深度有所偏差，予以調(diào)整。注意不要將針頭刺入腫瘤。緩慢注入醫(yī)用膠。位置較深的病灶，可以邊退針邊注射，形成針道。注射后復(fù)查胸部CT，確認(rèn)醫(yī)用膠(病灶旁直徑0.8～1 cm高密度影像)和病灶的位置關(guān)系(圖1)。如不能在相同體位完成定位，則根據(jù)病變的優(yōu)先級，變換體位重復(fù)上述步驟分別完成各結(jié)節(jié)定位。確認(rèn)無明顯氣胸、出血后，局部覆蓋無菌敷料，回病房等待手術(shù)，均于當(dāng)日完成手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，全麻。行雙孔胸腔鏡15例，腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第3或4肋間3 cm切口為操作孔；單孔胸腔鏡39例，腋前線第4肋間3～4 cm切口。全面探查胸腔，通過操作孔觸診或用卵圓鉗找到定位膠位置，如膠鄰近臟層胸膜，亦可看到表面胸膜皺縮或殘留凝固膠水(圖2)。根據(jù)胸部CT上定位膠與病灶的解剖位置關(guān)系，使用直線切割縫合器連同醫(yī)用膠、病灶及周圍正常肺組織做局部楔形切除。位置較深的病變，行相應(yīng)部位肺段切除術(shù)。切除標(biāo)本在體外剖開，按定位膠指示位置可以方便找到病灶(圖3)，標(biāo)記后送術(shù)中冰凍病理，如為浸潤性肺腺癌，繼續(xù)行肺葉切除術(shù)。

圖1 術(shù)前CT引導(dǎo)醫(yī)用膠注射定位 A.結(jié)節(jié)定位前；B.穿刺針到達(dá)病灶旁位置；C.定位后的結(jié)節(jié)與醫(yī)用膠(紅色箭頭示病灶，藍(lán)色箭頭示定位醫(yī)用膠) 圖2 電鉤指示臟層胸膜處為定位膠(藍(lán)色箭頭) 圖3 切除標(biāo)本(藍(lán)色箭頭指示標(biāo)本中定位膠，紅色箭頭指示病灶)

2 結(jié)果

2.1 定位結(jié)果

54例共68枚結(jié)節(jié)，均完成準(zhǔn)確定位(膠位于病灶周圍1 cm以內(nèi)，且不與病灶融合)，定位后均于當(dāng)日完成手術(shù)。定位操作時(shí)間(局麻后開始穿刺至注射醫(yī)用膠并復(fù)查CT確定的時(shí)間)8～32(13.9±4.2)min，其中43例單發(fā)結(jié)節(jié)8～21(12.1±3.3)min，11例多發(fā)結(jié)節(jié)15～32(19.8±5.1)min。氣胸發(fā)生率14.8%(8/54)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)14.0%(6/43)，多發(fā)結(jié)節(jié)18.2%(2/11)，均無癥狀且無需穿刺或閉式引流處理。胸痛發(fā)生率16.7%(9/54)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)16.3%(7/43)，多發(fā)結(jié)節(jié)18.2%(2/11)，口服布洛芬5 mg或靜脈滴注氟比洛芬50 mg緩解。刺激性咳嗽發(fā)生率22.2%(12/54)，其中單發(fā)結(jié)節(jié)20.9%(9/43)，多發(fā)結(jié)節(jié)27.3%(3/11)，口服復(fù)方甘草口服液10 ml緩解。2組均無血胸和空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

均接受電視胸腔鏡手術(shù)，無因結(jié)節(jié)探查困難而中轉(zhuǎn)開胸，無并發(fā)癥發(fā)生。病理結(jié)果：單發(fā)結(jié)節(jié)43例中，浸潤性腺癌15例，微浸潤腺癌(MIA)8例，原位癌8例，不典型腺瘤樣增生7例，纖維組織增生性病變3例，隱球菌感染1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例；多發(fā)結(jié)節(jié)11例25枚中，浸潤性腺癌7枚，微浸潤腺癌4枚，原位癌6枚，不典型腺瘤樣增生5枚，纖維組織增生病變2枚，肺內(nèi)淋巴結(jié)1枚。惡性的比例單發(fā)結(jié)節(jié)為72.1%(31/43)，多發(fā)結(jié)節(jié)為68.0%(17/25)。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，對于多發(fā)結(jié)節(jié)的處理也更為積極[1]。肺結(jié)節(jié)手術(shù)中面臨的一項(xiàng)重要問題就是定位。因術(shù)中患側(cè)肺萎陷導(dǎo)致解剖位置變化以及肺小結(jié)節(jié)尤其磨玻璃結(jié)節(jié)質(zhì)地與周圍正常肺組織差別不大，導(dǎo)致僅憑手指和器械觸診很難找到其所在位置，尤其距離胸膜位置較深且實(shí)性成分少的結(jié)節(jié)。反復(fù)觸診亦會(huì)增加肺組織局部腫脹充血，尋找結(jié)節(jié)更為困難。這在多發(fā)結(jié)節(jié)的病例中更為明顯。目前臨床針對肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位方法可分為以下幾類[2]：①Hookwire定位，是目前應(yīng)用最廣泛的。將Hookwire套管針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入肺組織內(nèi)，重復(fù)CT掃描確定位置，釋放金屬絲并回收套管針，金屬鉤固定于結(jié)節(jié)周圍，金屬絲固定于皮膚，1～2 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。金屬絲移位和脫落是定位失敗的主因。②經(jīng)皮彈簧圈定位，操作方法與Hookwire相似，其移位脫落發(fā)生率小于Hookwire，但價(jià)格高，尤其在多發(fā)結(jié)節(jié)的定位中這一劣勢更為明顯。③亞甲藍(lán)注射，價(jià)格低廉，操作過程疼痛較輕(對淺表位置的定位，亞甲藍(lán)對胸膜神經(jīng)刺激小于醫(yī)用膠)，但色素在肺表面彌漫速度較快，需定位后立即手術(shù)。④碘油注射，注射后彌散范圍小，持續(xù)時(shí)間長，但因其是不透射線的對比劑，穿刺時(shí)因輻射暴露需穿鉛衣是劣勢。⑤醫(yī)用膠注射，CT引導(dǎo)下注射生物醫(yī)用膠的方法在我科已應(yīng)用多年，醫(yī)用膠可以在體內(nèi)迅速固化，確保定位的準(zhǔn)確性，同時(shí)可阻斷血管斷端，使血液凝固，從而減少因穿刺導(dǎo)致的漏氣和出血。醫(yī)用膠形成的顆粒體，與亞甲藍(lán)等注射液體相比，在體內(nèi)保留時(shí)間更長，使手術(shù)銜接更為從容。

本組54例均在醫(yī)用膠術(shù)前定位的幫助下，順利完成胸腔鏡手術(shù)。在操作中，尤其對于多發(fā)結(jié)節(jié)定位，我們有以下經(jīng)驗(yàn)：①合理制定穿刺次序。根據(jù)術(shù)前CT，選擇需要優(yōu)先定位的結(jié)節(jié)，包括必須首選切除的結(jié)節(jié)以及位置難以探查的結(jié)節(jié)[3]。②如能在同一體位完成2～3枚結(jié)節(jié)的定位，在垂直就近的基礎(chǔ)上，擺放合理的體位，并使各穿刺針均到達(dá)壁層胸膜外(切勿進(jìn)胸腔)。同時(shí)將各針根據(jù)不同角度、深度刺入胸膜腔到達(dá)相應(yīng)靶區(qū)，并逐一注射醫(yī)用膠。這樣避免一個(gè)結(jié)節(jié)定位后再重復(fù)變換體位穿刺，減低輻射量的同時(shí)，也避免穿刺次數(shù)過多而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率升高。③對于較深部位的結(jié)節(jié)，有時(shí)定位膠也難以觸及。我們在病灶附近注射膠的同時(shí)，邊退針邊注射，直至接近胸膜位置，從而“規(guī)劃”楔形切除路徑，指導(dǎo)手術(shù)切除。④相鄰結(jié)節(jié)可選擇其中間位置定位，避免2個(gè)結(jié)節(jié)分別定位，術(shù)中根據(jù)定位膠指示將其一并切除，從而到達(dá)“一箭雙雕”的效果。

穿刺次數(shù)增多會(huì)導(dǎo)致氣胸發(fā)生率升高，尤其在多發(fā)結(jié)節(jié)中，如果優(yōu)先穿刺的結(jié)節(jié)出現(xiàn)氣胸，會(huì)增加之后的結(jié)節(jié)定位難度[4]。對此我們有以下經(jīng)驗(yàn)：①醫(yī)用膠有迅速固化的特性，可以封閉穿刺道，從而減少氣胸進(jìn)一步增加的風(fēng)險(xiǎn)。②穿刺過程中首先測量穿刺點(diǎn)到胸膜的距離，注射醫(yī)用膠所使用的神經(jīng)阻滯針，首次進(jìn)針不要刺入胸膜腔，進(jìn)針的角度盡量在胸壁軟組織完成調(diào)整，位置滿意后再沿正確方向和深度刺透胸膜腔到達(dá)靶區(qū)位置。不要在臟層胸膜附近停留，避免因患者呼吸使針頭劃傷臟層胸膜。③穿刺針進(jìn)入肺組織內(nèi)，如果與目標(biāo)位置差距不太大，應(yīng)盡量減少調(diào)整次數(shù)。如必須調(diào)整，盡量在肺內(nèi)調(diào)整，避免反復(fù)進(jìn)出胸膜腔造成氣胸發(fā)生率升高。④出現(xiàn)氣胸后不要繼續(xù)盲目穿刺，可將穿刺針退至胸膜腔抽氣，待肺復(fù)張后再穿刺定位。另外，為避免增加氣胸發(fā)生率，我們沒有對超過3個(gè)的結(jié)節(jié)進(jìn)行同期定位操作。

胸痛亦是醫(yī)用膠定位的較常見并發(fā)癥[5,6]。胸痛的發(fā)生考慮與胸膜局麻是否充分有密切關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)用膠如在胸膜表面彌散并凝固，也會(huì)產(chǎn)生疼痛感覺。我們的經(jīng)驗(yàn)是對胸膜充分麻醉，如麻醉針長度不足以達(dá)到胸壁整個(gè)軟組織層，可改用神經(jīng)阻滯定位針完成局麻。另外，在定位過程中，盡量避免將膠打到胸膜表面。如定位點(diǎn)較淺，由于穿刺針難以進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)導(dǎo)致醫(yī)用膠彌散在胸膜表面，建議將針頭插入預(yù)定位置更深4～5 mm處，后退針4～5 mm，從而保證針尖穿透臟層胸膜。定位后疼痛者口服止痛藥物即可達(dá)到理想的止痛效果。

刺激性咳嗽也是醫(yī)用膠定位的常見并發(fā)癥[5～7]，主要與定位膠本身刺激性氣味有關(guān)，也與注射速度過快以及醫(yī)用膠用量有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，避免注射器推膠速度過快；同時(shí)每個(gè)定位點(diǎn)注射量從以往0.3～0.5 ml降至0.1～0.2 ml[6]，依然可以準(zhǔn)確定位的同時(shí)，減少醫(yī)用膠用量，從而減少刺激性咳嗽，也減少因注射膠體過多而影響病變的病理取材。也有報(bào)道穿刺前2%利多卡因霧化吸入可減少咳嗽[8]。

定位結(jié)節(jié)數(shù)目增加自然會(huì)使穿刺時(shí)間延長，合理規(guī)劃和應(yīng)用定位技巧可以相對縮短多發(fā)結(jié)節(jié)的定位時(shí)間。此外，為避免穿刺次數(shù)過多導(dǎo)致定位時(shí)間過長和并發(fā)癥發(fā)生率提高，我們建議同期不進(jìn)行3枚以上結(jié)節(jié)的定位。

本研究單發(fā)和多發(fā)肺結(jié)節(jié)術(shù)中探查及術(shù)后病理取材均順利，診斷明確，說明CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位無論多發(fā)還是單發(fā)結(jié)節(jié)同樣安全、有效。除應(yīng)熟練掌握操作技巧外，術(shù)前對肺結(jié)節(jié)中每一病灶穿刺路徑和患者體位擺放的細(xì)致化研究也是提高成功率、減少并發(fā)癥的重要保證。