白悅，曹群，郎麗麗，牛榮，李英平

胸膜活檢術(shù)是胸膜腫瘤或胸膜良性病變常用的確診方法之一。目前胸腔鏡胸膜活檢術(shù)是胸膜惡性腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)費(fèi)用昂貴，技術(shù)要求相對(duì)較高，難以在基層醫(yī)院推廣。開(kāi)窗式胸膜活檢具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快以及能顯著降低住院費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析我院胸外科胸膜活檢患者的臨床資料，探討該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)中注意要點(diǎn)及適用范圍，以期為胸膜活檢方法選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年6 月—2020 年6 月甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外科胸膜活檢患者74 例，根據(jù)活檢手術(shù)方式分為2組，開(kāi)窗式活檢組29例（其中25例有胸腔積液），胸腔鏡活檢組45 例（其中31 例有胸腔積液）。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陰性；原發(fā)腫瘤位置不詳；原發(fā)病灶位置特殊病理不易獲??；前、后、側(cè)胸壁有胸膜增厚（正常胸膜厚度1～2 mm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)窗式胸膜活檢未能確診中轉(zhuǎn)胸腔鏡活檢；高齡（年齡大于70歲）；因心肺功能欠佳不能耐受手術(shù)活檢；預(yù)計(jì)生存期少于3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)窗式活檢患者雙肺通氣，胸腔鏡活檢患者單肺通氣。開(kāi)窗式活檢術(shù)：術(shù)前在超聲或CT 引導(dǎo)下行增厚部位胸膜定位，可多點(diǎn)定位，選取胸膜相對(duì)較厚（≥5 mm）部位行開(kāi)窗活檢，開(kāi)窗大小為1.5～2.0 cm，沿肋間隙平行層面依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層至壁層胸膜，隨后活檢鉗咬取部分增厚胸膜送術(shù)中快速冰凍病理檢查，若術(shù)中冰凍病理結(jié)果陽(yáng)性（發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞、郎格爾漢斯細(xì)胞或炎性細(xì)胞），結(jié)束手術(shù)；若術(shù)中冰凍病理結(jié)果陰性，即刻轉(zhuǎn)胸腔鏡胸膜活檢，此時(shí)開(kāi)窗活檢孔可作為胸腔鏡照明孔或操作孔。胸腔鏡胸膜活檢術(shù)：以腋中線第七肋間作為胸腔鏡孔，根據(jù)術(shù)中探查情況選取胸腔鏡操作孔，可對(duì)病變胸膜行多點(diǎn)取材活檢，若術(shù)中冰凍病理結(jié)果陽(yáng)性，結(jié)束手術(shù)；若術(shù)中冰凍病理結(jié)果陰性，可換位置再次活檢，直到確診為止。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用等，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者的手術(shù)過(guò)程均順利，圍手術(shù)期無(wú)死亡患者。29 例開(kāi)窗式胸膜活檢確診患者中有22 例胸膜厚度大于5 mm。其中，肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移6例，結(jié)核性胸膜炎8 例，非霍奇金淋巴瘤胸膜轉(zhuǎn)移3 例，乳腺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移3 例，胃癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移2 例，惡性胸膜間皮瘤3 例，局限性間皮瘤2 例，非特異性胸膜炎2例；45例胸腔鏡胸膜活檢組中，肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移8 例，結(jié)核性胸膜炎9 例，非霍奇金淋巴瘤胸膜轉(zhuǎn)移4 例，乳腺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移5 例，胃癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移3 例，骨肉瘤術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移4 例，惡性胸膜間皮瘤5 例，局限性間皮瘤4 例，非特異性胸膜炎3 例。開(kāi)窗式活檢組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用均少于胸腔鏡活檢組（P＜0.01）；開(kāi)窗式活檢組術(shù)后疼痛評(píng)分低于胸腔鏡活檢組（P＜0.05）。2組患者術(shù)后并發(fā)癥：胸腔鏡活檢組肺漏氣4例，切口感染2例；開(kāi)窗式活檢組房顫1 例，切口感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組患者臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

胸膜病變包括惡性胸膜病變和良性胸膜病變，前者以原發(fā)惡性胸膜腫瘤或胸膜繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤為主，后者以結(jié)核性胸膜炎或胸膜良性腫瘤多見(jiàn)［1］。通過(guò)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)手段無(wú)法鑒別病變胸膜性質(zhì)，病變胸膜的定性診斷或病因診斷是后續(xù)治療的關(guān)鍵。

超聲或CT 引導(dǎo)下胸膜穿刺主要適合于胸膜增厚（大于5 mm）或胸膜結(jié)節(jié)患者，但穿刺容易引起氣胸、血胸、穿刺道腫瘤種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，肺功能欠佳不能屏氣或胸膜厚度小于5 mm 是該技術(shù)的相對(duì)禁忌證，文獻(xiàn)報(bào)道該方法診斷靈敏度為70%～94%［2］。內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢可以在直視下多點(diǎn)取材，取材成功率高，靈敏度大于90%［3］，但胸腔廣泛粘連、合并慢性心肺疾病則是該診斷方法的禁忌證。外科胸腔鏡胸膜活檢是診斷率較高的檢查方法（90%～95%）［4］，高齡、體質(zhì)衰弱、心肺功能欠佳、胸腔廣泛粘連仍是該診斷方法的相對(duì)禁忌證［5］。開(kāi)窗式胸膜活檢是筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中探索出的一種全新術(shù)式，截至目前國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展以及對(duì)胸膜病變認(rèn)知的提高，筆者對(duì)部分患者采用了開(kāi)窗式胸膜活檢術(shù)，該手術(shù)路徑具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，29例開(kāi)窗式胸膜活檢確診患者中有22例胸膜厚度大于5 mm，前期研究中有6 例開(kāi)窗活檢未能確診，其胸膜厚度均小于5 mm，故胸膜厚度小于5 mm 的患者不建議開(kāi)窗活檢。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，常規(guī)行B 超或CT 胸膜定位，開(kāi)窗部位限于前、后、側(cè)胸壁胸膜，且胸膜厚度大于5 mm。與胸腔鏡胸膜活檢相比，開(kāi)窗式胸膜活檢尤其適合胸膜腔廣泛粘連，或不宜單肺通氣患者，因該手術(shù)路徑不需要完全進(jìn)入胸膜腔，有時(shí)僅鉗取部分壁層胸膜就可確診，且該術(shù)式可在雙肺通氣下進(jìn)行，對(duì)肺功能欠佳的患者尤為有利，因此，開(kāi)窗式胸膜活檢術(shù)是對(duì)胸腔鏡胸膜活檢術(shù)相對(duì)禁忌證的有效補(bǔ)充，2 種手術(shù)方式相結(jié)合不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，而且減少了部分患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提升了手術(shù)的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)，與胸腔鏡活檢組相比，開(kāi)窗式活檢組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯減少，開(kāi)窗式活檢組只需要1個(gè)或2個(gè)活檢孔，且不需要進(jìn)入胸膜腔游離胸膜腔粘連，胸腔鏡活檢組部分患者需要游離胸腔粘連，導(dǎo)致滲血增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至術(shù)后肺漏氣等并發(fā)癥。胸腔鏡活檢組術(shù)后需留置胸腔引流管，而開(kāi)窗式活檢組不需要進(jìn)胸膜腔，即使進(jìn)入胸膜腔術(shù)后也無(wú)需放置胸腔引流管，因此術(shù)后疼痛明顯輕于胸腔鏡活檢組。本研究中胸腔鏡活檢組手術(shù)費(fèi)用明顯高于開(kāi)窗式活檢組，主要是胸腔鏡的使用費(fèi)用所致，因此開(kāi)窗式胸膜活檢更加經(jīng)濟(jì)。

術(shù)后肺漏氣是胸腔鏡活檢組的主要并發(fā)癥［6］，主要與胸膜腔粘連游離后肺破損有關(guān)，2 組均有患者出現(xiàn)切口感染，多考慮與腫瘤患者免疫力低下或部分患有糖尿病有關(guān)，但2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究顯示，胸膜良性病變或腫瘤主要包括結(jié)核性胸膜炎、局限性間皮瘤、脂肪瘤及胸膜轉(zhuǎn)移瘤等［7］，但本研究中以結(jié)核性胸膜炎和胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主，良性胸膜腫瘤少見(jiàn)，可能與本院為腫瘤?？漆t(yī)院有關(guān)。

綜上所述，開(kāi)窗式胸膜活檢術(shù)更加微創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)，是對(duì)胸腔鏡胸膜活檢術(shù)相對(duì)禁忌證的有效補(bǔ)充。本研究探索出適合開(kāi)窗式胸膜活檢術(shù)的患者群體，不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，還為該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣提供了理論依據(jù)。