宋宜寧，楊秀鵬（指導(dǎo)：麻柔）

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱再障）是由多種病因引起的一種骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由此導(dǎo)致的貧血、出血和感染[1]。再生障礙性貧血可分為重型再障和非重型再障，非重型再障又稱慢性再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱慢性再障）[2]。慢性再障的西醫(yī)治療可采用免疫抑制治療聯(lián)合促造血治療，或單用免疫抑制治療[3]，但免疫抑制治療有效的再生障礙性貧血患者存在發(fā)生克隆性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，10 年內(nèi)克隆性疾?。ò毙运柘蛋籽?、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和實(shí)體瘤）的累計(jì)發(fā)生率可達(dá)8%～10%[3]。

中醫(yī)學(xué)中無再生障礙性貧血的病名。2008年，時(shí)任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員的麻柔教授建議將“髓勞病”作為再生障礙性貧血的中醫(yī)病名[4]?！八琛敝覆∥?，“勞”提示病情與病性。現(xiàn)代中醫(yī)辨治慢性再障，有學(xué)者以“腎虛精虧，髓枯血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵，治療采用“補(bǔ)腎生髓，祛瘀生新”之法[5]；有醫(yī)者認(rèn)為慢性再障的“虛、瘀、郁”病機(jī)并見，治療該病可通過補(bǔ)腎之陰陽(yáng)不足，同時(shí)重視疏調(diào)肝木，活血化瘀[6]；陳成順等[7]則強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎三臟是虛勞主要病位，故慢性再障以“補(bǔ)腎、健脾、益肺”為治。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科主任醫(yī)師、全國(guó)第七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師麻柔教授，從事中醫(yī)藥臨床、科研工作50 余年，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各種血液系統(tǒng)疾病。麻柔教授認(rèn)為，慢性再障的根本病機(jī)為骨髓衰竭，臨床治療可辨證應(yīng)用中藥聯(lián)合雄激素，以有效改善血象，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)于需要長(zhǎng)期輸血的患者可使其盡快脫離輸血。

1 “脾腎虧虛，瘀血內(nèi)阻”為慢性再障的病機(jī)特點(diǎn)

1.1 脾腎虧虛，髓勞內(nèi)生慢性再障中醫(yī)病名為“髓勞”。髓勞是指因先后天不足，精血生化無源，或因有毒藥物及理化因素導(dǎo)致正氣受損，邪毒瘀阻，新血不生，以出血、血虧、易染邪毒為主要表現(xiàn)的虛勞類疾病[8]。麻柔教授認(rèn)為髓勞與“腎”“脾”密切相關(guān)。

腎藏精生髓，髓可化血，麻柔教授提出慢性再障的病位主要在腎?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也……通于冬氣”；《類經(jīng)》則曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[9]。以上論述表明腎的根本功能是藏精?！澳I不生則髓不能滿”（《素問·逆調(diào)論》），腎之精氣，生養(yǎng)骨髓；“腎生骨髓，髓生肝”（《素問·五運(yùn)行大論》），腎生髓，肝藏血，乙癸同源，精血互生，故髓可化生肝血[10]?！吨T病源候論·虛勞精血出候》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”[11]，表明腎精既可生血、生髓，髓也可生血，故曰“血之源頭在乎腎?！?/p>

麻柔教授同時(shí)認(rèn)為，調(diào)補(bǔ)脾胃是養(yǎng)血生精的基礎(chǔ)，是藥物起效的關(guān)鍵?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪蛊⑽傅倪\(yùn)化功能在血液生成中具有重要作用。《婦人良方》中記載：“血者，水谷之精氣也……故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃，血自生矣”[12]。脾為后天之本，氣血生化之源；脾胃對(duì)于水谷精微運(yùn)化的正常與否，決定了血液生化的過程是否順利。若脾胃失司，則良藥亦難納化起效。1.2 虛久必瘀，瘀久必虛 麻柔教授指出，慢性再障的根本病機(jī)為脾腎虧虛，而久病則致瘀血內(nèi)阻。慢性再障起病緩慢，病程較長(zhǎng)，日久耗傷陰精，可致腎陰虛；陰虛日久可傷陽(yáng)，則出現(xiàn)腎陽(yáng)虛癥狀；若治療過程中復(fù)感毒邪，甚則可出現(xiàn)預(yù)后差的陰陽(yáng)離絕的逆證。腎虛為慢性再障發(fā)病之根本，脾之健運(yùn)有賴于腎之溫煦，腎之陰陽(yáng)耗損不足，可致脾胃氣衰，而腎精之充又需依靠脾胃運(yùn)化之補(bǔ)養(yǎng)。若病程達(dá)數(shù)年以上可致“虛久必瘀”：脾虛則氣血生化無源，脈絡(luò)空虛，可致血瘀；若腎陽(yáng)虧虛，不僅不能助血化生，還可致寒從內(nèi)生，寒凝血滯而生瘀?！梆鼍帽靥摗眲t因瘀血為患可成為病情進(jìn)展的致病因素，進(jìn)一步加重虛損的嚴(yán)重程度。

2 “脾腎同調(diào)，祛瘀生新”治療慢性再障

2.1 脾腎同調(diào)麻柔教授治療慢性再障以調(diào)“脾腎”為主，采用以六味地黃湯合四君子湯作為主方加減，其意為助腎的“封藏”之性及調(diào)和脾胃的“中和”之性?！督饏T翼·腎水》：“腎為水臟而元陽(yáng)寓焉?！蹦I兼具水火之德，體陰用陽(yáng)[13]，因此麻柔教授在用藥時(shí)雖常用補(bǔ)陽(yáng)藥，但很少單用純陽(yáng)之品，長(zhǎng)于陰中求陽(yáng)，具體方藥為：生地黃、熟地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川萆薢、女貞子、黑桑椹、補(bǔ)骨脂、菟絲子、制何首烏、枸杞子、太子參、白術(shù)、生姜、大棗等。偏陽(yáng)虛者可酌加附子、桂枝、巴戟天等溫陽(yáng)的藥物，偏陰虛者酌加墨旱蓮、白芍等滋養(yǎng)肝腎的藥物。生地黃即干地黃，甘苦而寒，既能清熱涼血，又可養(yǎng)陰生津；熟地黃甘溫味厚，質(zhì)地柔潤(rùn)，為養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓之良品。六味地黃湯原方只有熟地黃而無生地黃，麻柔教授治療慢性再障取生地黃及熟地黃同用，意在取熟地黃封填骨髓、補(bǔ)陰益血之功，又用生地黃清熱養(yǎng)陰之性，且可防方中溫陽(yáng)藥傷陰。

麻柔教授極少用阿膠、鹿角膠等滋膩厚味之藥，以防長(zhǎng)期使用阻礙脾胃運(yùn)化。方中常加生姜、大棗以固護(hù)胃氣，助主藥補(bǔ)中生血以助藥效。若患者舌苔厚膩，納少便溏，可酌加砂仁、半夏、白豆蔻等燥濕理氣。若患者濕濁中阻癥狀嚴(yán)重，也可單用半夏瀉心湯服用1周，以健脾除濕，使中焦得運(yùn)，有助于其后補(bǔ)脾腎方藥的長(zhǎng)期應(yīng)用。

治療小兒慢性再障患者，麻柔教授處方時(shí)于六味地黃湯方中去澤瀉改用五味子，以避免澤瀉之“瀉”力太過?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》言五味子“……勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，氣斂藏，則病不侵而身強(qiáng)生矣。強(qiáng)陰，氣斂則歸陰。益男子精。腎主收藏，而精者腎之所藏者也，故收斂之物無不益腎。五味形又似腎，故為補(bǔ)腎之要藥。……故五味能補(bǔ)腎也”[14]。五味子其形似腎，其味酸，用其可加強(qiáng)腎的封藏之性，以助生血。

2.2 祛瘀生新麻柔教授認(rèn)為，慢性再障中醫(yī)病名“髓勞”中的“勞”體現(xiàn)的是虛損及消耗，若治療日久不愈，雖然此病病位主要在腎，但因“肝腎同源”“母病及子”，病久則影響肝，可形成“肝勞”和“腎勞”?！遁o行訣五臟用藥法要》：“五勞諸方，皆虛中加實(shí)，所謂正虛則生邪實(shí)也”[15]。此“邪實(shí)”即瘀血，麻柔教授認(rèn)為應(yīng)采用雄黃為治。雄黃色赤可入血，其味微有特異的臭氣可入腎，可散瘀以助陽(yáng)生血、活血化瘀?！吨兴幋筠o典》引《本草圖經(jīng)》記載：“雄黃，今階州山中有之。形塊如丹砂，明澈不夾石，其色如雞冠者為真”[16]。因此，慢性再障患者在本虛的基礎(chǔ)上兼有瘀血為患時(shí)，在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)加用雄黃可助散結(jié)滯，通行氣血。

2.3 加減用藥麻柔教授加減用藥時(shí)，首選“藥食同源”的藥物?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸啊蠖局尾?，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！被诖死砟睿槿峤淌谥委熉栽僬系某Ｓ眉訙p藥物有黑桑椹、枸杞子、蒲公英、淡豆豉、砂仁等。針對(duì)慢性再障患者伴有肝腎陰虛、津血不足者，可酌加黑桑椹以益陰血、利五臟，加枸杞子以滋腎補(bǔ)肝，生精益氣；針對(duì)慢性再障患者伴有熱象顯著者，加蒲公英以清熱解毒；針對(duì)慢性再障患者伴有表證者，加淡豆豉以解表宣郁；針對(duì)慢性再障患者伴有痞脹食滯、脾胃不和者，加砂仁以蘇醒脾胃之氣，助補(bǔ)藥吸收。此類“藥食同源”的藥物即使長(zhǎng)期服藥，亦可減少再障患者的用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率。

麻柔教授于臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性再障患者秋冬季用藥后的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善更顯著，且平素喜溫?zé)崤潞浠颊叩寞熜Ц选！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，勿擾于陽(yáng)，……去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏道也。”腎應(yīng)冬，冬季需養(yǎng)藏。腎藏精，藏精即身體要儲(chǔ)備能量，以維持正常生理功能及以備不時(shí)之需。腎精充盛則能充分發(fā)揮生髓化血、生殖繁衍、生長(zhǎng)發(fā)育的作用，并可使正氣強(qiáng)盛，機(jī)體得以更好地生存，并與自然界保持和諧統(tǒng)一。若“腎主藏”的功能出現(xiàn)異常，可影響體內(nèi)“精”的儲(chǔ)藏，進(jìn)而影響到血的形成和化生。因此治療慢性再障時(shí)，麻柔教授提出在“閉藏”的冬季應(yīng)嚴(yán)格配合治療，此時(shí)節(jié)應(yīng)用補(bǔ)腎益精的中藥，可加強(qiáng)腎藏精的能力，對(duì)于陰血的化生大有裨益。相較于“閉藏”的冬季，慢性再障患者在炎熱夏季用藥治療后的癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改善速度較慢，且平日怕熱的患者療效較喜熱的患者差，這可能與夏季的“生長(zhǎng)”作用對(duì)于陰液的耗散有關(guān)。夏季陽(yáng)氣外發(fā)，生機(jī)旺盛，此時(shí)機(jī)體的陰精可能因汗出過多或夜晚不易入眠被過度消耗，導(dǎo)致陰不足，陰血易耗而不易生。

2.4 調(diào)養(yǎng)將息麻柔教授常在診病之余，囑咐患者每日將正餐也就是營(yíng)養(yǎng)最豐富的一餐放在中午，晚飯一定要清淡，以免影響脾胃的運(yùn)化。喜歡吃的東西不用忌口，不過量食用即可。習(xí)慣于辣味飲食者，可適量食用辣味食物，以保證有胃口，從而可正常進(jìn)餐。不宜大量進(jìn)補(bǔ)，以防損傷脾胃。飲食調(diào)理的重點(diǎn)在于保持“氣血生化之源”的功能正常。

依據(jù)《素問·生氣通天論》所言：“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛……反此三時(shí)，形乃困薄”，麻柔教授要求服藥期間的患者盡量做到晚10 點(diǎn)前入睡，順應(yīng)一日之中陽(yáng)氣“生長(zhǎng)收藏”的規(guī)律，盡早休息。若患者頻繁晚睡或熬夜，再障的檢查指標(biāo)恢復(fù)速度將明顯下降，可能使患者病情加重。麻柔教授還提醒工作任務(wù)繁重的慢性再障患者，“要把自己當(dāng)病人”，不宜過度勞心勞力，以防損傷脾胃，耗神傷血。

3 病案舉例

患者王某，男，69歲，確診“慢性再生障礙性貧血10 年”，于2011 年6 月20 日至麻柔教授處初診。患者自訴10 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查后診斷為“慢性再生障礙性貧血”，予以口服司坦唑醇及輸血支持治療，血象維持在白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3 ×109～2.7×109個(gè)/L，血紅蛋白為80 g/L，血小板為60 × 109個(gè)/L。2010 年7 月骨髓檢查結(jié)果提示：骨髓增生重度減低，粒系增生減低，淋巴細(xì)胞比例增高，未見巨核細(xì)胞。2010年7月骨髓活檢結(jié)果提示：增生低下，以脂肪細(xì)胞為主，未見巨核細(xì)胞，間質(zhì)水腫。2011 年6 月16 日血常規(guī)檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6×109個(gè)/L，血紅蛋白49 g/L，血小板48×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比為33.1%，淋巴細(xì)胞百分比為56.7%。

患者刻下癥見：腰酸，乏力，雙下肢水腫，納可，夜眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性再生障礙性貧血；中醫(yī)診斷：髓勞病（腎陰不足，腎陽(yáng)虧虛證）。治療擬以補(bǔ)腎填精、溫腎助陽(yáng)為法，處方用藥如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，女貞子20 g，綿萆薢20 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，制何首烏10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，鎖陽(yáng)20 g，巴戟天10 g，桂枝10 g，太子參20 g，炒白術(shù)10 g，生姜10 g，大棗10 枚。共50劑，每日1劑，水煎，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。西藥治療采用司坦唑醇（2 mg，tid）、葡醛內(nèi)酯（100 mg，tid），中成藥服用益腎生血片（5粒，qd）。并囑患者每晚10點(diǎn)前入睡，不可過度勞累。

2011 年8 月29 日二診。患者自訴服藥后暫未見明顯變化。自初診至今未輸血。舌淡，苔薄白，脈沉。2011 年8 月29 日血常規(guī)檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.62 × 109個(gè)/L，血紅蛋白46 g/L，血小板26 × 109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比38.3%，淋巴細(xì)胞百分比51.2%。處方用藥于初診方基礎(chǔ)上去桑椹及枸杞子，茯苓減至20 g，澤瀉減至15 g，改太子參為黨參15 g。西藥及中成藥繼服，加服雄黃0.2 g（隔日1次）。

考慮患者病程長(zhǎng)（10 年以上），且血象恢復(fù)不明顯，故加雄黃以溫陽(yáng)化瘀，去益陰的桑椹及枸杞子，并改太子參為黨參，稍減生津之力，茯苓和澤瀉均減量，以防傷陰。調(diào)整藥物后，處方偏于溫陽(yáng)祛瘀，以助生血、行血。

2011年11月28日三診。2011年9月16日患者輸血400 mL。患者刻下雙下肢腫脹減輕，雙眼因眼底毛細(xì)血管破裂而視物模糊。舌淡，苔薄白，脈沉。2011 年11 月28 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8 × 109個(gè)/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計(jì)數(shù)19 × 109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比41.7%，淋巴細(xì)胞百分比46.1%。處方用藥于二診方基礎(chǔ)上加桑椹30 g、枸杞子20 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者出現(xiàn)“雙眼視物模糊”，故加桑椹、枸杞子以養(yǎng)血益肝腎明目。

2012 年3 月5 日四診。患者已脫離輸血半年余，現(xiàn)雙下肢稍腫，雙眼視物模糊減輕，偶有心慌。舌淡，苔薄白，脈沉。2012 年3 月5 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74 × 109個(gè)/L，血紅蛋白70 g/L，血小板32×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比40.3%，淋巴細(xì)胞百分比47.7%。處方用藥于三診方基礎(chǔ)上將澤瀉減至10 g，改黨參為太子參30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者偶有心慌，故澤瀉減量，改黨參為太子參，以增強(qiáng)益氣生津之力。

2012 年7 月23 日五診。自上次就診至今未再輸血，患者雙下肢稍腫。舌淡，苔薄白，脈沉。2012 年7 月23 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.58 × 109個(gè)/L，血紅蛋白63 g/L，血小板27 ×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比43.0%，淋巴細(xì)胞百分比47.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.68×109個(gè)/L。處方用藥于四診方基礎(chǔ)上加蒲公英30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。考慮到時(shí)值盛夏，加蒲公英清熱，以防雄黃的燥性傷陰。

2013 年1 月7 日六診?；颊唠p眼稍感模糊，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2013 年1 月7 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.05 × 109個(gè)/L，血紅蛋白107 g/L，血小板31×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比48.3%，淋巴細(xì)胞百分比38.0%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.99 × 109個(gè)/L。處方用藥于五診方基礎(chǔ)上將澤瀉劑量增加至15 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者大便偏稀，故增加澤瀉劑量以促利濕之力。

2013 年6 月24 日七診?；颊唠p眼仍感模糊，雙腳微腫。舌淡，苔薄白，脈沉。2013年6月24日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.23×109個(gè)/L，血紅蛋白111 g/L，血小板22×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比32.8%，淋巴細(xì)胞百分比51.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.73 × 109個(gè)/L。處方用藥于六診方基礎(chǔ)上加五味子10 g，山茱萸肉增至20 g，澤瀉增至20 g，茯苓增至30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服?；颊呷杂幸曃锬：?，故增加山茱萸肉用量以益精明目，加五味子以補(bǔ)腎斂陰；雙腳腫，考慮腎虛水泛，加大澤瀉和茯苓的劑量，進(jìn)一步增加祛濕之力。

2013 年12 月17 日八診?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，諸癥好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄白，脈沉。2013年12月17日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.54×109個(gè)/L，血紅蛋白130 g/L，血小板47×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比48.4%，淋巴細(xì)胞百分比42.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.23 × 109個(gè)/L。處方用藥于七診方基礎(chǔ)上將山茱萸肉減至10 g，澤瀉減至15 g，茯苓減至20 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。患者諸癥好轉(zhuǎn)，故山茱萸肉、茯苓及澤瀉的劑量均減少。

2014 年6 月16 日九診?；颊唠p下肢稍腫，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2014 年6 月16 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.17×109個(gè)/L，血紅蛋白140 g/L，血小板45×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比42.8%，淋巴細(xì)胞百分比44.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109個(gè)/L。處方用藥于八診方基礎(chǔ)上加生黃芪15 g，湯劑改為每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。患者血紅蛋白已恢復(fù)正常，血小板也有上升，時(shí)值夏季，易傷津耗液，故加生黃芪以實(shí)衛(wèi)斂汗，并補(bǔ)益中土，以健脾止瀉。

2015 年1 月12 日十診?；颊唠p下肢腫消退，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2015年1月12日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×109個(gè)/L，血紅蛋白151 g/L，血小板56×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比56.3%，淋巴細(xì)胞百分比35.9%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15 × 109個(gè)/L。中藥守九診方，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。

2015 年8 月17 日十一診?；颊呶丛V明顯不適。舌淡，苔薄白，脈沉。2015 年8 月17 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.91 × 109個(gè)/L，血紅蛋白145 g/L，血小板64×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比55.3%，淋巴細(xì)胞百分比33.3%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.61 × 109個(gè)/L。中藥守九診方，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。

2016 年2 月29 日十二診?；颊唠p小腿發(fā)脹，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2016年2月22日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.40×109個(gè)/L，血紅蛋白174 g/L，血小板51×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比39.4%，淋巴細(xì)胞百分比46.5%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.34 × 109個(gè)/L。處方用藥于九診方基礎(chǔ)上去生黃芪和澤瀉，女貞子加至40 g，每日服半劑。西藥用量同前：司坦唑醇，2 mg，tid；葡醛內(nèi)酯100 mg，tid。中成藥益腎生血片用量同前（5粒，qd），雄黃用量同前（0.2 g，隔日1 次）。因天氣寒冷，故去生黃芪，去澤瀉減少瀉腎之力，同時(shí)女貞子加大劑量，以補(bǔ)益腎陰。

2016 年11 月28 日十三診?；颊唠p小腿發(fā)脹，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2016 年11 月22 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12 ×109個(gè)/L，血紅蛋白169 g/L，血小板86 × 109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比58.8%，淋巴細(xì)胞百分比29.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.43×109個(gè)/L。處方用藥于十二診方基礎(chǔ)上將女貞子劑量加至60 g，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃按十二診次繼服。增加女貞子用量以補(bǔ)精益血?，F(xiàn)代藥理研究[17]表明，女貞子對(duì)因化療所致的白細(xì)胞減少有升高作用。

2017 年5 月22 日十四診。患者晨起稍困乏，無其他不適。舌淡，苔薄白，脈沉。2017 年5 月22日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.76×109個(gè)/L，血紅蛋白168 g/L，血小板71×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比62.0%，淋巴細(xì)胞百分比24.0%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34 × 109個(gè)/L。處方用藥于十三診方基礎(chǔ)上將茯苓劑量加至30 g，炒白術(shù)增至15 g，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。增加茯苓和炒白術(shù)用量以健脾祛濕，主要針對(duì)晨起困乏的癥狀。

2017 年11 月20 日十五診?；颊咦栽V雙目脹痛，小腿脹好轉(zhuǎn)，平素喜溫喜暖。舌淡，苔薄白，脈沉。2017 年11 月17 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.47×109個(gè)/L，血紅蛋白171 g/L，血小板88 × 109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比66.3%，淋巴細(xì)胞百分比25.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96 ×109個(gè)/L。處方用藥于十四診方基礎(chǔ)上去五味子加車前子30 g，加澤瀉20 g，女貞子減至30 g，每日服半劑。西藥減量：司坦唑醇，2 mg，bid；葡醛內(nèi)酯100 mg，bid。中成藥益腎生血片用量同前（5粒，qd），雄黃用量同前（0.2 g，隔日1 次）?；颊哐勖洠榆嚽白永越饽客?；患者喜暖，去五味子減輕斂陰之力，加澤瀉以利水助陽(yáng)之生。

十六診開始，停用湯劑，西藥及中成藥同十五診次，雄黃減量至0.2 g，每隔3 d 服1 次。持續(xù)門診隨診，2021 年12 月22 日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.58×109個(gè)/L，血紅蛋白159 g/L，血小板110 × 109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比68.5%，淋巴細(xì)胞百分比23.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.14 ×109個(gè)/L。停用雄黃，西藥及中成藥劑量同前繼續(xù)服用。

按：本病案患者為慢性再障患者，病程已有10 年。腎陰虛則腰酸乏力，腎陽(yáng)不足可致雙下肢腫，且舌淡，苔薄白，脈沉，故辨證為腎陰陽(yáng)兩虛，治療以補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)，兼健脾益氣為法。方中熟地黃填精益髓，生地黃清熱養(yǎng)陰，山茱萸、女貞子補(bǔ)肝腎，山藥補(bǔ)脾肺之氣，澤瀉滲濕泄?jié)?，茯苓健脾利濕，牡丹皮行瘀瀉熱，太子參補(bǔ)氣生津，白術(shù)溫中補(bǔ)氣、燥濕利水，生姜與大棗以固護(hù)胃氣。“血不利則為水”，采用萆薢以利濕祛濁，桂枝溫經(jīng)通脈。鎖陽(yáng)補(bǔ)腎潤(rùn)燥。菟絲子配枸杞子、巴戟天使陽(yáng)氣得溫，補(bǔ)骨脂配制何首烏及桑椹可使精血?dú)w巢，陰陽(yáng)得以交通，而達(dá)到填精益髓、氣血升發(fā)的目的。由于患者病程長(zhǎng)，需依賴輸血維持，故加用雄黃以活血化瘀，助陽(yáng)生血。

《素問·上古天真論》：“丈夫八歲，……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”此患者首次就診時(shí)已年近七十，此時(shí)腎陰陽(yáng)早已虧虛，加之10 余年的髓勞，患者肝脾腎勞損已極，故只能輸血維持。麻柔教授采用中藥補(bǔ)腎健脾祛瘀，配合雄激素調(diào)動(dòng)人體自身造血能力，不但在半年內(nèi)使患者脫離輸血，并通過長(zhǎng)期持續(xù)的中藥治療使患者血象指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，最終頑疾得除。