厲柯軒，蔡媛媛，謝舒，董佳倩，裘秀月

（浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是癌癥本身或癌癥治療所導致的軀體、情感及認知上的一種主觀的、痛苦的疲勞感覺[1]，其發(fā)病率約為62%～85%[2-3]，是癌癥患者持續(xù)時間最長但又最易被忽視且對患者生存質(zhì)量影響最大的一個癥狀[4-5]。癥狀評估是癥狀管理程序的第一步，而個體自我報告是癥狀研究的金標準[6]。隨著“以患者為中心”的照護理念的不斷深入，患者報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PRO）獲得越來越多的關注。PRO 是指未經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的所有有關患者健康狀態(tài)的信息[7]。PRO 有利于精準評估癥狀并科學輔助醫(yī)療決策，促進醫(yī)患溝通交流，有效提升照護質(zhì)量。本研究對現(xiàn)有的常用的信度與效度良好的癌因性疲乏PRO 測評工具進行綜述，闡述其在臨床實踐中的應用價值，旨在為癌癥患者疲乏癥狀管理提供借鑒與參考。

1 癌因性疲乏PRO測評工具

根據(jù)涉及的維度，癌因性疲乏PRO 測評工具可分為單維度PRO 測評工具與多維度PRO 測評工具兩大類。

1.1 單維度PRO 測評工具與癌因性疲乏相關的單維度PRO 測評工具主要有簡明疲乏量表、視覺模擬疲乏量表、疲乏調(diào)查問卷。

1.1.1 簡明疲乏量表 簡明疲乏量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）于1999 年由Mendoza T R等[8]學者研制，主要評估患者過去24 h 的疲乏水平以及疲乏對患者的影響。BFI 共包含9 個條目，采用0～ 10 分計分法，1～ 3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，7～10 分為重度疲乏。該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.81～0.92，內(nèi)部一致性為0.96，已被譯成韓國、日本、德國等多個版本，中文版BFI量表信度與效度良好[9]，已在不同癌癥患者中得到驗證。高麗萍等[10]對50 名癌癥患者進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)中文版BFI 總量表及其9 個條目的Cronbach’s α 系數(shù)（反映內(nèi)部一致性的系數(shù)）范圍為0.929～0.944，ICC 值（反映觀察者間信度與重測信度的指標）范圍為0.742～0.869，證明BFI中文版具有良好的內(nèi)在一致性和重測信度。陶龍嬌[11]通過比較針刺干預前后化療所致氣血兩虛型癌因性疲乏患者的BFI 等級與得分，驗證了針刺疲勞組穴治療的有效性。BFI 量表條目數(shù)少，可減輕患者測量負擔，適用于不同文化程度的患者，通過數(shù)字計分法能有效區(qū)分疲乏的嚴重程度。但因BFI 屬于單維度量表，未能測量疲乏對患者生活質(zhì)量、心理情緒等其他方面的影響。

1.1.2 視覺模擬疲乏量表 視覺模擬疲乏量表（Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS）由Glaus A等[12]設計，可實現(xiàn)自我評估疲乏癥狀體驗和嚴重程度。該量表采用線段測評法，即在線段兩端分別代表“我沒有疲乏”和“我極度疲乏”且總長度為10 cm的線段上，選擇一個最能代表自己疲乏程度的點作為得分，患者在2 min 之內(nèi)即可完成。若VAFS 得分超過4分，則視作疲乏狀態(tài)，分數(shù)越高，疲乏程度越重。VAFS 量表評估的是當前患者的疲乏狀態(tài)，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.94～ 0.96，常與其他疲乏測評工具聯(lián)合使用。Schreiner P 等[13]將VAFS 量表作為研究工具，方便快速地得到了炎癥性腸病患者的疲乏發(fā)生率為55.6%這一研究結(jié)果。VAFS 量表測量方式簡單，臨床醫(yī)護人員可在一天內(nèi)選擇多個時間點對患者進行疲乏癥狀的重復測量，可繪制每日疲乏曲線圖，以動態(tài)監(jiān)測患者疲乏的變化軌跡。Glaus A等[12]使用VAFS 量表分別對健康志愿者、非癌癥患者、癌癥患者于單日內(nèi)的不同時間點（7∶00、12∶00、17∶00、21∶00）進行疲乏測量并繪制每日疲乏變化曲線，發(fā)現(xiàn)不同人群的不同時間點其疲乏水平不同。

1.1.3 疲乏調(diào)查問卷 疲乏調(diào)查問卷（Fatigue Questionnaire，F(xiàn)Q）由Chalder T 等[14]研制，共包含14 個條目，采用Likert4分評定法。該問卷的每個條目可分為“比平時好”“與平時一樣”“比平時糟糕”“非常糟糕”4 個程度，量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.88～0.90。Loge J H[15]等將該問卷用于霍奇金淋巴瘤患者中進行驗證，發(fā)現(xiàn)其Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，內(nèi)部一致性較好，是一種簡便易行的自評疲乏量表。Huynh T T M 等[16]將該問卷應用于頭頸癌患者放射治療后隨訪追蹤，發(fā)現(xiàn)約三分之一的患者5 年后疲乏狀態(tài)仍然存在。目前，F(xiàn)Q 問卷主要作為臨床評估疲乏的輔助工具，其局限性在于不能單獨作為疲乏篩選分級標準。

1.2 多維度PRO 測評工具與癌因性疲乏相關的多維度PRO 測評工具主要有多維疲勞癥狀清單簡表、多維疲勞量表、Piper 疲乏量表、疲乏癥狀量表、癌癥疲乏量表。

1.2.1 多維疲勞癥狀清單簡表 多維疲勞癥狀清單（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）最初由Stein K D 等[17]學者于1998年研制，共包含83 個條目。因初始版MFSI條目過多，測量負擔過重，患者常常難以完成，故Stein K D等[18]學者于2004 年對MFSI 量表進行修訂，形成MFSI 簡表（MFSI-SF）。MFSI-SF 主要針對過去7 d 患者疲乏癥狀的評估，包括一般疲乏、體力疲勞、情緒、心理和活力5 個維度，共包含30 個條目。Donovan K A等[19]學者對1998年至2013年間發(fā)表的MFSI-SF相關的70 篇文獻進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)該量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.83～0.93，得出MFSISF 得分適合作為疲乏相關研究的結(jié)局指標的結(jié)論。Pien L C 等[20]首次將MFSI-SF 進行翻譯漢化，測得其內(nèi)部一致性為0.83～0.92，內(nèi)容有效性為0.93。魏煒等[21]將中文版MFSI-SF 用于肝癌移植患者以進行適用性驗證，發(fā)現(xiàn)量表的各維度及總量表 的Cronbach’s α 系數(shù)分別是0.817、0.817、0.721、0.766、0.867 和0.803，故認為MFSI-SF 是一種有效且可靠的疲乏測量工具。MFSI-SF有助于識別不同患者和不同治療方式的疲勞狀態(tài)，其局限性在于條目數(shù)量偏多，測量負擔偏重。

1.2.2 多維疲勞量表 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI）由Smets E M 等[22]于1995 年研制，該量表共包含20 個條目，包括全身疲勞、身體疲勞、活動減少、動力降低和精神疲勞5 個維度。MFI 量表評估的是過去24 h患者的疲乏狀態(tài)，采用Likert 5級評分法，1分表示完全不符合，5 分表示完全符合，分數(shù)越高，表示疲乏程度越重。Hinz A 等[23]對7 項MFI 量表相關的研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)MFI 量表在一般健康人群和混合型癌癥疾病患者中的測量屬性較好，量表的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為0.89～0.95。2012 年韓秋鳳等[24]學者將MFI 量表譯成中文，通過對174 名混合型癌癥患者進行統(tǒng)計調(diào)查，測得該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.867，進一步驗證了MFI量表在我國癌癥患者的適用性。

1.2.3 Piper 疲乏量表 Piper 疲乏量表（Piper Fatigue Scale，PFS）由Piper B F 等[25]學者研制，該量表共包含22 個條目，由行為、情緒、感覺和認知4 個維度組成。此外，PFS 量表還包括疲乏原因、相關癥狀、對疲乏的描述和減輕疲乏的措施這4 個開放性問題。PFS 量表采用0～10 分評分方法，分數(shù)越高，疲乏越重。PFS量表評估的是當前患者的疲乏狀態(tài)，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.97，已在英國、美國、荷蘭、意大利、法國等多個國家進行應用。Berger A M[26]對72 名乳腺癌術后接受化療的Ⅰ期或Ⅱ期患者，使用PFS量表分別在化療后48 h 和兩個化療療程中點重復測量患者的疲乏水平，以揭示乳腺癌化療患者波浪式的疲乏變化模式。一項首次將中文版PSF量表應用于17名造血干細胞移植術后患者進行疲乏測試的研究顯示，術后2 周中文版PFS 量表的重測信度為0.98；對157名造血干細胞術后患者的疲乏狀況的問卷調(diào)查顯示，中文版PFS 整個量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91，子量表各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89～ 0.93[27]。PFS 量表的優(yōu)點在于可針對一段時間內(nèi)的多個特殊節(jié)點對患者疲乏狀態(tài)進行重復測量，對區(qū)分個體疲乏程度及發(fā)現(xiàn)疲乏變化的敏感性較高。目前該量表已被廣泛應用于癌癥患者疲乏的相關研究中，但其局限性在于部分條目內(nèi)容過于冗長。

1.2.4 疲乏癥狀量表 疲乏癥狀量表（Fatigue Symptom Inventory，F(xiàn)SI）是由Hann D M 等[28]通過咨詢臨床專家并系統(tǒng)回顧相關文獻后設計的一種評估患者最近7 d 疲乏狀況的有效工具。FSI 量表共涉及13 個條目，包含疲勞的程度、對生活的影響以及持續(xù)時間3個維度，目前已經(jīng)在多種人群中進行驗證。Donovan K A 等[29]通過系統(tǒng)檢索多個數(shù)據(jù)庫，對55 項應用FSI 量表的相關研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)FSI 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.84～0.96，該系統(tǒng)評價為FSI 量表用于疲乏測量的可靠性、有效性、敏感性等測量屬性提供了依據(jù)。Shun S C[30]將FSI 量表漢化，并應用于中國臺灣地區(qū)的門診癌癥患者，發(fā)現(xiàn)中文版FSI量表信度與效度良好。Lin X H 等[31]應用該量表檢測肝癌患者中肝移植受試者疲乏的強度、干擾效應、持續(xù)時間和患病率，得到中文版FSI 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.941，進一步驗證了FSI 量表的臨床適用性。FSI 量表的優(yōu)勢在于評估疲乏的時間效應性，可測量疲乏持續(xù)時間和疲乏強度的變化，但其局限性在于重測信度較低。

1.2.5 癌癥疲乏量表 癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）于2000 年由Okuyama T 等[32]設計，共涉及15 個條目，包含軀體、情感和認知3 個維度。該量表每個條目采用Likert 5 級評分法，1 級（0 分）表示無疲乏狀態(tài)，5 級（4 分）表示嚴重疲乏狀態(tài)，量表的總得分為60 分。臨床上，常將18 分視作患者有無疲乏的分界值，分數(shù)越高，表明疲乏癥狀越嚴重。張鳳玲等[33]學者將CFS 量表漢化，中文版CFS 量表及其各維度的內(nèi)部一致性為0.63～0.86，重測信度為0.55～0.77，能有效反映癌癥患者疲乏性質(zhì)以及對患者軀體、情感和認知的影響。目前該量表在我國應用范圍較廣，在不同癌癥患者中得到應用。武秀霞[34]以放化療癌癥患者為研究對象，應用CFS 中文量表深入分析癌因性疲乏的相關影響因素并探索各影響因素之間的路徑機制。王琛[35]將CFS 量表得分作為主要結(jié)局指標，探討優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對乳腺癌化療患者的應用效果。CFS量表具有簡潔、易于完成的特點，但其局限性在于CFS 量表內(nèi)容中包含與疲乏癥狀相關的軀體活動，容易造成混淆。

2 PRO 在癌因性疲乏臨床實踐中的應用價值

癌因性疲乏PRO 測評工具運用于臨床實踐，有益于精準管理疲乏癥狀，可科學地輔助醫(yī)療決策的制定。

2.1 精準管理疲乏癥狀疲乏是癌癥患者的主觀感受，其診斷依賴于患者自我感知與評價，在臨床實踐中常被醫(yī)護人員忽略[36]?？茖W有效的PRO工具能幫助醫(yī)護人員快速、及時而準確地識別和篩查疲乏并測量其癥狀負擔。史文等[37]運用CFS 量表，探究圍手術期肺癌患者癌因性疲乏變化軌跡，并分析心理社會因素對不同等級的疲乏軌跡的預測作用。葉珍珠等[38]應用BFI 量表，通過繪制甲狀腺癌術后癌因性疲乏列線圖，能精準預測與識別甲狀腺疲乏高?；颊?。韋文棋[39]使用PFS 量表，證明語音信號聲學特征參數(shù)在疲乏癥狀預測方面的有效性和實用性，并在此基礎上，構(gòu)建基于語音的乳腺癌患者疲乏分類模型，可為癌因性疲乏智能化識別工具的發(fā)展提供借鑒與參考。蔡婷婷等[40]發(fā)現(xiàn)不同治療階段的乳腺癌患者疲乏的嚴重程度、持續(xù)時間存在較大的異質(zhì)性，提示醫(yī)護人員需運用疲乏PRO 工具進行動態(tài)重復多次測量，以精準描繪癌因性疲乏的癥狀軌跡，為后續(xù)疲乏癥狀管理提供借鑒與參考。不同疲乏PRO 工具的回憶期不同，VAFS、PFS 量表評估的是患者當前疲乏的嚴重程度，BFI、MFI評估的是過去24 h患者疲乏的嚴重程度，而MFSI-SF、FSI 的量表回憶期為過去7 d，提示醫(yī)護人員運用PRO 工具進行癥狀管理時，應充分考慮癌因性疲乏的變異性、出現(xiàn)頻率與強度、持續(xù)時間以及測評工具的回憶期等。

2.2 科學輔助醫(yī)療決策的制定在臨床實踐中，基于患者主觀體驗的PRO 數(shù)據(jù)及客觀的實驗室指標、影像學結(jié)果，是醫(yī)護人員制定醫(yī)療決策的重要依據(jù)。賈玲等[41]發(fā)現(xiàn)，康復期肺癌患者血清C 反應蛋白與疲乏癥狀顯著相關，提示醫(yī)護人員可參考疲乏PRO 數(shù)據(jù)及實驗室指標結(jié)果，制定相應的臨床決策，以改善患者的健康結(jié)局。歐陽喜[42]利用BFI 量表，深入分析遺傳因素與非遺傳因素在結(jié)腸癌癌因性疲乏的相關作用，結(jié)果提示：醫(yī)護工作者可嘗試以Sert啟動子為研究靶標，檢測基因多態(tài)性；需重視女性、吸煙者、進展期及化療等因素對結(jié)直腸癌患者疲乏評估的影響；可采取有氧運動等醫(yī)療決策以緩解患者的疲乏程度。Takeuchi E E 等[43]的研究顯示，醫(yī)護人員在癌癥患者中使用PRO 數(shù)據(jù)后，患者更傾向于與醫(yī)生討論他們的癥狀，提示醫(yī)護人員科學使用PRO 工具有益于醫(yī)患之間的交流。

疲勞是一種主觀感受，癌因性疲乏PRO 測評工具以通俗易懂的方式，幫助患者傳達自身需求，正確反映癌癥患者疲乏的性質(zhì)、嚴重程度。醫(yī)患雙方利用PRO 數(shù)據(jù)來權(quán)衡不同診治方案的風險與利弊，有助于實現(xiàn)高效率高質(zhì)量的醫(yī)患溝通，進而實現(xiàn)科學的醫(yī)療決策，提升癌癥患者治療依從性[44-45]。Ning L 等[46]開展的一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，運用CFS 量表可有效評價不同護理方式對肺癌患者疲乏癥狀的改善程度。王鵬程[47]將CFS量表整合至青年癌癥患者的移動應用程序，突破時間地域限制，開發(fā)了線上的癌因性疲乏管理模式，有效提高了醫(yī)療資源利用率。癥狀研究的金標準是個體癥狀體驗的自我報告[48]，PRO 工具能有效評價臨床療效，協(xié)助識別患者亞組分類特征，有利于醫(yī)護人員改進流程和方案，提升癌癥疲乏患者的照護質(zhì)量[49]。

3 小結(jié)和展望

癌因性疲乏是癌癥患者的常見癥狀困擾之一，因具有一定主觀性，易被醫(yī)護人員忽視。在臨床實踐中，利用PRO 工具能精準量化評估癌因性疲乏癥狀，科學輔助醫(yī)療決策的制定，促進醫(yī)患溝通，提升照護質(zhì)量?，F(xiàn)階段，我國有關PRO工具的研究正處于探索階段，使用的疲乏PRO 工具多起源于國外，需關注引進工具的文化適應性。多數(shù)疲乏PRO 工具聚焦于西醫(yī)領域，主要從癌因性疲乏的嚴重程度、持續(xù)時間、對日常生活質(zhì)量的影響等進行評估，對中醫(yī)領域中癌因性疲乏辨證相關的寒熱虛實、氣血陰陽尚未涉及。未來可在中醫(yī)理論指導下，進一步研制與中醫(yī)辨證分型相適應的具有本土化特色的PRO 工具，促進PRO 工具在中醫(yī)藥治療癌癥領域中的應用。此外，利用電子信息技術的交互組件，將PRO 工具嵌入醫(yī)院信息化系統(tǒng)，以實現(xiàn)癌因性疲乏的實時評估及遠程癥狀監(jiān)測與管理是信息化時代下PRO應用發(fā)展的重要方向。