殷麗娟

湖州市中心醫(yī)院風(fēng)濕科，浙江湖州 313000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種持續(xù)性的慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，主要累及近端指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕踝關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，可導(dǎo)致患者的軟骨、骨骼損傷甚至致殘[1]。除關(guān)節(jié)外，RA還會(huì)對(duì)心、腎、肺、消化系統(tǒng)、眼睛、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)等其他組織器官造成損害[2-3]。目前評(píng)估患者疾病活動(dòng)度最常用的是28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity score 28 joints，DAS28），該評(píng)價(jià)方法較煩瑣且僅反映關(guān)節(jié)受損程度，可靠性和有效性存在較大偏倚[4-5]。RA的并發(fā)癥通常與預(yù)后密切相關(guān)，早期診斷和積極干預(yù)對(duì)降低疾病活動(dòng)度和控制RA的關(guān)節(jié)外損傷非常重要[6]。由全血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血清總膽固醇積分計(jì)算得到的控制營養(yǎng)狀態(tài)（controlling nutritional status，CONUT）評(píng)分從營養(yǎng)和免疫角度對(duì)多種疾病包括心腦血管疾病、惡性腫瘤均具有潛在的預(yù)后價(jià)值[7-8]。本研究探討CONUT評(píng)分與RA臨床特征的關(guān)聯(lián)性及CONUT評(píng)分對(duì)RA患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并回顧性分析2020年1月至2023年2月于湖州市中心醫(yī)院就診的303例初診RA患者的臨床資料，其中男80例，女223例，平均年齡（57.2±12.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初診患者；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；②合并其他自身免疫疾病、惡性腫瘤等；③合并感染；④合并甲狀腺疾??；⑤長期應(yīng)用抗凝劑、激素類藥物；⑥近期有手術(shù)史。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則并經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202305036-01）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 從患者的電子病歷記錄中獲取以下信息：①患者的基本特征、臨床特征，包括性別、年齡、腫痛關(guān)節(jié)位置及數(shù)量、骨密度、器官/系統(tǒng)受累情況、病程等；②血液指標(biāo)包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白及總膽固醇；③DPX-NT型骨密度儀（GE Medical Systems-LUNAR，Madison，WI USA）測定骨密度，包括脊柱L1～L4、股骨頸及全髖骨。

1.2.2 計(jì)算CONUT評(píng)分及RA患者的疾病活動(dòng)度分級(jí)CONUT評(píng)分按表1的方法進(jìn)行計(jì)算?；贑反應(yīng)蛋白計(jì)算的28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（disease activity score 28 joints C-reactive protein，DAS28-CRP）計(jì)算方法：DAS28-CRP=0.56×+0.28×+0.36×（ln[CRP+1]）+0.014[PGA]+0.96；其中TJC為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SJC為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，PGA為醫(yī)生對(duì)疾病的總體評(píng)分。RA患者的疾病活動(dòng)度分級(jí)方法：①臨床緩解：DAS28-CRP<2.6；②低疾病活動(dòng)度：2.6≤DAS28-CRP<3.2；③中疾病活動(dòng)度：3.2≤DAS28-CRP≤5.1；④高疾病活動(dòng)度：DAS28-CRP>5.1。將臨床緩解和低疾病活動(dòng)度的患者納入低活動(dòng)度組，中疾病活動(dòng)度和高疾病活動(dòng)度的患者納入中高活動(dòng)度組。

表1 CONUT評(píng)分計(jì)算方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；使用MedCalc 9.2軟件建立受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評(píng)估CONUT評(píng)分的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），以AUC≥0.5為有良好預(yù)測價(jià)值，同時(shí)獲取診斷中、高疾病活動(dòng)度的最佳臨界值；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)參數(shù)比較

中高活動(dòng)度組患者的超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、球蛋白、DAS28-CRP及糖尿病、高血壓比例均顯著高于低活動(dòng)度組（P<0.05），血紅蛋白顯著低于低活動(dòng)度組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)參數(shù)比較

2.2 CONUT評(píng)分區(qū)分RA患者疾病活動(dòng)度的ROC曲線分析

ROC曲線結(jié)果顯示，CONUT評(píng)分區(qū)分RA患者疾病活動(dòng)度的AUC為0.872（95%CI：0.829～0.914），最佳截?cái)嘀禐?.50，敏感度和特異性分別為88.3%和72.6%，見圖1。

圖1 CONUT評(píng)分區(qū)分RA患者疾病活動(dòng)度的ROC曲線

2.3 CONUT評(píng)分與RA患者臨床特征的關(guān)系

根據(jù)圖1結(jié)果結(jié)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)Cutoff Finder（http://molpath.charite.de/cutoff）確定CONUT評(píng)分最佳臨界值為3，將患者分為低CONUT評(píng)分（≤3分）組和高CONUT評(píng)分（>3分）組，兩組患者的疾病活動(dòng)度、骨密度、器官/系統(tǒng)受累、病程比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高CONUT評(píng)分組患者的病情更嚴(yán)重，見表3。

表3 CONUT評(píng)分與RA患者臨床特征的關(guān)系（例）

3 討論

近年來，炎癥和營養(yǎng)指標(biāo)廣泛用于多種疾病預(yù)后的相關(guān)研究[10]。CONUT評(píng)分包含血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總膽固醇，分別代表蛋白儲(chǔ)備水平、免疫炎癥狀態(tài)和熱量消耗[11]。首先，血清白蛋白是營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，被認(rèn)為是在全身性炎癥中起重要作用的急性期蛋白；其次，淋巴細(xì)胞在細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用；第三，膽固醇對(duì)維持細(xì)胞膜功能至關(guān)重要，而細(xì)胞膜功能對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至關(guān)重要[12]。炎癥可通過降低機(jī)體代謝率減少肝臟合成白蛋白，高CONUT評(píng)分與多種疾病的不良預(yù)后有合理關(guān)聯(lián)。既往研究表明高CONUT評(píng)分與乳腺癌、宮頸癌、胃癌等多種實(shí)體腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、老年心力衰竭、新型冠狀病毒感染等不良預(yù)后相關(guān)[13-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，CONUT評(píng)分與RA患者疾病活動(dòng)度密切相關(guān)，高CONUT評(píng)分與骨密度、器官/系統(tǒng)受累、病程等相關(guān)，提示臨床高CONUT評(píng)分的RA患者的病情可能處于嚴(yán)重狀態(tài)，應(yīng)予以重視并調(diào)整治療方案。

綜上，CONUT評(píng)分是一種易于獲取、價(jià)廉且有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可用于臨床監(jiān)測RA疾病活動(dòng)度，對(duì)評(píng)估RA病情嚴(yán)重程度具有一定的應(yīng)用價(jià)值。