扈彩霞，趙 鵬，臧子睿，劉博君，鄭加生，張永宏

1.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤微創(chuàng)介入治療中心（北京 100069）

2.首都醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院（北京 100069）

肝癌是嚴重威脅人民生命健康的常見疾病，全球每年新發(fā)肝癌人數(shù)約100 萬，其中我國占55%，我國每年死于肝癌的人數(shù)超過20 萬，在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，位居第二[1]。因此，針對肝癌臨床治療的研究對提高我國人民健康水平具有重要意義[2]。肝癌的早期診斷率低，加之肝癌患者多有慢性肝病基礎，許多患者在診斷時已錯失外科手術機會，肝腫瘤微創(chuàng)介入治療是無法進行手術切除肝癌患者的有效治療方法[3-4]。隨著外周血管介入技術的發(fā)展，越來越多的患者需要接受腫瘤外周血管介入治療，從而需要更多的醫(yī)生掌握介入操作技術。北京佑安醫(yī)院是國家衛(wèi)生健康委員會肝癌繼續(xù)教育培訓基地，規(guī)范化培訓是教學基地的重要發(fā)展目標[5]。腫瘤外周血管介入學習的難點在于既要熟悉各種腫瘤外周血管介入所需器材，也要熟悉靶病灶血管解剖，并熟練進行血管介入操作。如何進一步提高腫瘤外周血管介入專業(yè)進修醫(yī)生的教學效果，是目前研究的熱點。

既往傳統(tǒng)的血管介入培訓模式是先通過理論學習，進修醫(yī)生掌握一定的理論知識后，再由帶教老師指導其進行臨床實際操作。進修醫(yī)生在理論考核通過后進入臨床實操，缺少見習和實習過程，使得臨床操作時技術不熟練、手術并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來隨著腫瘤血管介入學的發(fā)展，腫瘤外周血管介入手術模擬系統(tǒng)在進修醫(yī)生教學培訓過程中的應用逐漸受到重視[6]。腫瘤外周血管介入手術模擬系統(tǒng)是介入專業(yè)常用教學設備，可模擬腫瘤血管介入治療涉及的股動脈、腹主動脈、腹腔干、肝動脈等血管。通過使用該系統(tǒng)，進修醫(yī)生可以熟悉腫瘤外周血管介入手術所需的操作技能，如靶病灶腫瘤供血血管造影、靶血管栓塞等，還可以學習如何處理常見并發(fā)癥。本研究旨在評價腫瘤外周血管介入模擬系統(tǒng)在進修醫(yī)生教學培訓中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至12 月在首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院進行外周腫瘤血管介入培訓的進修醫(yī)生為研究對象，根據(jù)培訓方式分為對照組和觀察組。納入標準：在我院進行介入專業(yè)繼續(xù)教育學習的進修醫(yī)生，性別不限；學習時間大于6個月。排除標準：在我院進行短期訪問、觀摩學習的進修醫(yī)生，時間小于3 個月。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)培訓方式，即常規(guī)理論學習結合實踐操作：①理論學習，由我院腫瘤外周血管介入專業(yè)醫(yī)師為進修醫(yī)生授課，主要為介入專業(yè)理論，包括基礎知識、常見并發(fā)癥及穿刺、插管操作要點，時間為30 學時，授課期間進修醫(yī)生可參觀介入手術室，熟悉耗材，了解機器性能；②進修醫(yī)生跟隨帶教老師進行手術見習，了解手術過程，包括術前簽署知情同意書、同患者溝通手術風險及并發(fā)癥、手術所用器材、術中操作要點、術后病情觀察等，直觀感受整個肝動脈介入造影過程，并完成30 例見習手術；③進修醫(yī)生獨立完成30 臺肝動脈導管造影+栓塞術。在培訓過程中，每個階段都對進修醫(yī)生進行考核，考核通過后方可進入下一階段培訓。

觀察組同樣完成以上培訓，但在第一階段理論培訓后，采用手術模擬訓練系統(tǒng)進行反復練習，累計培訓時間為20 學時，進修醫(yī)生也可以根據(jù)自己時間進行額外練習，考核合格后進入下一階段學習，最后進入實操階段。本研究選用Mentice-01b 型號外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)（產(chǎn)自瑞典）（圖1）。該系統(tǒng)不僅可以模擬正常腹腔干分支，還能模擬肝腫瘤供血血管情況。在模擬訓練中，進修醫(yī)生可以熟悉腹腔動脈造影的操作流程，觀察腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、肝右動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈、胃右動脈等解剖形態(tài)及走行，了解介入栓塞過程中常用導管、導絲的型號及性能，根據(jù)不同腫瘤供血血管選用不同介入器材。

圖1 Mentice外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)Figure 1.Mentice peripheral vascular interventional surgery simulation training system

1.3 觀察指標

兩組在培訓后獨立完成30 臺肝動脈導管造影+栓塞術，分別記錄兩組操作用時和術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。由于對照組未進行模擬訓練，故前2 臺為手術熟悉階段，將之后的操作數(shù)據(jù)再納入統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標準差（±s）表示、組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示、采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入30 名進修醫(yī)生，其中對照組12 名、觀察組18 名。對照組男性10 名、女性2 名，本科學歷7 名、碩士研究生5 名，平均年齡（35.16±1.82）歲，平均從事介入工作時間（5.71±1.43）年；觀察組男性14 名、女性4名，本科學歷10 名、碩士研究生8 名，平均年齡（33.25±2.61）歲，平均從事介入工作時間（5.83±1.52）年。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1.Comparison of general information between two groups

2.2 手術用時和并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組手術用時顯著短于對照組（70.32±6.55 vs.84.21±7.65，P=0.015）；對照組和觀察組分別有3 例和2 例患者出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術用時和并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2.Comparison of operation time and complication rates between two groups

3 討論

近三十年來，隨著介入放射學的發(fā)展，肝癌微創(chuàng)介入治療和內(nèi)科、外科治療共同發(fā)展為肝腫瘤治療的三駕馬車。介入治療因其微創(chuàng)、恢復快、可重復操作等優(yōu)勢，在臨床中應用日益廣泛，臨床需求日益增加，因此規(guī)范化外周血管介入治療技術培訓顯得尤為重要[6]。

既往外周血管介入培訓多采用傳統(tǒng)培訓方式，進修醫(yī)生跟隨帶教老師完成理論學習和手術操作見習后，直接進入實操階段[7]。肝腫瘤血管介入治療多采用股動脈入路方式，進修醫(yī)生一般先從股動脈穿刺開始練習，熟練后再進行肝動脈導管插管練習，該操作需在X 射線下進行，對腹主動脈、腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、肝左、右動脈等解剖結構不熟悉時，插管過程緩慢，使得手術用時延長，導致帶教醫(yī)生、進修醫(yī)生和患者的輻射量增加。另外，由于初學者在手術時手眼配合度較差，容易因插管粗暴或?qū)ψ儺愌茏R別不清致操作不當，增加血管痙攣、夾層、導管打折、導管斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

針對上述問題，腫瘤外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)在進修醫(yī)生培訓中的應用日益廣泛。通過在模擬環(huán)境下進行血管解剖知識學習、介入手術操作訓練、并發(fā)癥處理等培訓，有助于提高進修醫(yī)生的肝動脈導管介入栓塞操作能力，增強操作熟練程度，縮短操作時間，減少醫(yī)患雙方的X射線照射時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。北京佑安醫(yī)院介入中心自2017 年開始使用外周血管介入手術模型訓練系統(tǒng)，并將其應用于腫瘤介入專業(yè)進修醫(yī)生的培訓。進修醫(yī)生通過手術操作模擬訓練系統(tǒng)，從股動脈插管開始，逐步通過腹主動脈、腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、肝左、右動脈等血管分支，到達腫瘤供血血管。同時該系統(tǒng)包含不同病例模式，涉及不同血管變異支和腫瘤位置，進修醫(yī)生經(jīng)過反復練習，能夠不斷熟悉腹腔干血管解剖結構，練習插管和轉管手法，減少實操過程中的粗暴操作。

本研究中，對照組接受常規(guī)培訓考核，觀察組在對照組培訓基礎上，接受腫瘤外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)培訓。經(jīng)過培訓后，觀察組肝動脈導管造影+栓塞術操作更熟練，所用手術時間較對照組更短。說明腫瘤外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)培訓能夠顯著提高進修醫(yī)生的介入操作熟練度，縮短介入操作時間。

隨著介入放射學的發(fā)展，介入治療在肝癌綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，肝動脈導管造影+栓塞術應用越來越廣泛，更多基層醫(yī)師有強烈意愿學習介入栓塞術。采用模擬訓練系統(tǒng)，能增加進修醫(yī)生的學習興趣和操作熟練程度，提高學習效率及效果[9-10]。但在具體實操中，模擬訓練系統(tǒng)也有局限之處，如：模擬系統(tǒng)中動脈管路較光滑，操作過程中導管導絲易脫出；血管系統(tǒng)開口、角度固定，操作相對簡單，而實際工作中不同患者血管解剖變異多樣，操作難度更大。以上問題有待進一步改良和完善。

綜上，腫瘤外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)有助于提高進修醫(yī)生的操作技能，縮短介入操作時間。但模擬訓練系統(tǒng)操作與臨床實操有一定差別，因此，不僅需要熟練掌握模擬訓練系統(tǒng)操作技能，更要與臨床實際相結合。