張海龍，李 旭，吳 迪，趙麗琴

1.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科（北京 101149）

2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科（北京 100015）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（standardized residency training programs, SRTP）是醫(yī)學教育的必修部分，主要為住院醫(yī)師的職業(yè)生涯作準備，從而為患者提供高質(zhì)量的臨床診療服務。因此，SRTP 的質(zhì)量是醫(yī)療決策者和醫(yī)學教育工作者在醫(yī)學院校和教學醫(yī)院面臨的主要問題之一。臨床技能培訓是SRTP 的重要組成部分，研究臨床重要技能的培養(yǎng)方法可為住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)提供實踐和教學參考。頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)廣泛應用于危重病人救治管理及心內(nèi)直視手術(shù)中，是麻醉科醫(yī)師必備的操作技能，同時也是麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管屬于盲探性操作，依靠解剖標志于體表定位后實施穿刺，其成功主要依賴于操作者的經(jīng)驗，初學者很難掌握，易造成機械損傷相關的并發(fā)癥[1]。隨著可視技術(shù)的發(fā)展，超聲輔助穿刺較盲探式穿刺顯示出更好的有效性及安全性，因此在臨床中得到廣泛應用[2-4]。但有關初學者是否能快速掌握該方法、提高穿刺置管成功率，同時減少操作并發(fā)癥報道較少。本研究使用累計和（cumulative sum,CUSUM）分析法構(gòu)建超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管的學習曲線，以了解初學者對該技能的學習情況，為規(guī)范化培訓和資格準入提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取10 名在首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院麻醉科進行第一年規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師為研究對象。納入標準：本科所學專業(yè)為麻醉學，能熟練掌握超聲引導技術(shù)但均無頸內(nèi)靜脈穿刺置管實際操作經(jīng)驗，進科時間相同且進科后均由同一名具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資格的醫(yī)師帶教；自愿參與本研究。排除標準：無法保證完成整個研究?；颊呒{入標準：①擇期需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的外科手術(shù)；②美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級I～Ⅱ級；③性別不限；④年齡35～68 歲?；颊吲懦龢藴剩孩儆蓄i椎手術(shù)史；②凝血功能異常；③體重指數(shù)（body mass index, BMI）＞30 kg/m2。所有納入的住院醫(yī)師和患者對本研究均已知情同意，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會審批通過（2023-LHKY-060-02）。

1.2 方法

研究開始前由帶教老師對所有學員進行標準化培訓，培訓內(nèi)容包括：①講解理論知識，學習頸部解剖結(jié)構(gòu)及超聲引導技術(shù)的基本操作；②觀看教學視頻；③臨床帶教，學員觀摩帶教老師應用超聲引導進行10 次實際頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作，隨后在帶教老師指導下各進行25 例超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作過程：完成麻醉準備工作后進行消毒鋪巾，將超聲探頭長軸于右側(cè)環(huán)狀軟骨水平處行橫向掃描，辨識頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈等解剖位置后移動超聲探頭，使右頸內(nèi)靜脈位于超聲顯示屏中央位置，以探頭中點外約1 cm 處為穿刺點，應用平面外法進針，穿刺過程中保持輕度負壓，并實時監(jiān)視穿刺針的行進路徑，當穿刺針尖亮點進入頸內(nèi)靜脈，可通暢回抽出暗紅血液后置入中心靜脈導管，再次應用超聲確認中心靜脈導管位置正確后覆蓋敷料。每位學員操作中穿刺針退至皮下重新進針、誤入動脈即記錄為一次穿刺失??；改變3 次方向仍未穿刺入頸內(nèi)靜脈、誤入動脈、穿刺時間超過20 min 則交由高年資醫(yī)師完成操作。

1.3 學習曲線繪制

1.3.1 學習曲線構(gòu)建

以學員的穿刺置管數(shù)據(jù)建立坐標軸，構(gòu)建總學習曲線。橫坐標為操作例數(shù)，縱坐標為此次操作的CUSUM 值，繪制散點圖。CUSUM 計算公式見式一、式二。

Xo 為評價指標所設目標值的失敗率，根據(jù)文獻[5-6]并參考我院熟練操作者的平均水平，預先設定頸內(nèi)靜脈穿刺置管一次成功率為95%，預計失敗率為5%。δ 為該學員本次操作的得分值，Si為所有學員本次操作的CUSUM 值。Xi=0（該次穿刺置管成功）或Xi=1（該次穿刺置管失?。琗o=0.05。計算每一次操作相對應的CUSUM 值。

1.3.2 學習曲線分析

利用OriginPro 2021 軟件繪制CUSUM 分析結(jié)果散點圖，通過曲線擬合得到函數(shù)公式，P＜0.05表示擬合成功。曲線擬合程度由系數(shù)R2判斷，R2越接近1，曲線擬合程度越高。R2最高的模型為最佳擬合模型。對擬合曲線進行一階求導，根據(jù)曲線的斜率值（K）確定擬合曲線的峰值（K=0），從而劃分學習階段。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov Smirnov 檢驗評估數(shù)據(jù)的正態(tài)性。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)和標準差（±s）描述、非正態(tài)分布用中位數(shù)與四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示。對于兩組連續(xù)變量，當每組數(shù)據(jù)正態(tài)分布且方差具有齊性時，采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用Mann Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

接受10 名住院醫(yī)師操作的患者的性別構(gòu)成比、年齡、BMI、ASA 分級等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 納入患者一般資料Table 1.Basic information of included patients

2.2 學習曲線累積和值（δ）與曲線斜率值（K）

10 名住院醫(yī)師學習曲線累積和值（δ）與曲線斜率值（K）見表2。

表2 麻醉學住院醫(yī)師學習曲線累積和值（δ）與曲線斜率值（K）Table 2.CUSUM values (δ) and the slope values of the curve (K) of anesthesiology residents

2.3 學習曲線

通過曲線擬合繪制CUSUM 的函數(shù)曲線圖。擬合函數(shù)見式三（R2=0.978 7，P＜0.001），導函數(shù)見式四。

當導函數(shù)為0（斜率K=0）時，對應的x 值為13.51，具體結(jié)果見圖1。

圖1 麻醉科住院醫(yī)師頸內(nèi)靜脈穿刺置管總體學習曲線Figure 1.The learning curve of internal jugular venocentesis catheterization for anesthesiology residents

2.4 學習曲線分析

當操作次數(shù)累積到14 例時，曲線的斜率由正值變?yōu)樨撝?。因此，達到技術(shù)熟練程度所需的截止點為14 例。根據(jù)學習曲線特征，可進一步將25 例操作的學習曲線分為三個階段，即快速上升期（1～8 例）、穩(wěn)步增長期（9～13 例）和技術(shù)成熟期（14～25 例）。

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管既是測量中心靜脈壓的途徑，又是快速擴容、用藥、放置右心導管或起搏導管的通道。傳統(tǒng)的體表定位穿刺對于初學者，甚至有經(jīng)驗的從業(yè)者來說，都是一項較難的任務[7]。借助可視化超聲技術(shù)引導，可有效減少頸內(nèi)靜脈穿刺的并發(fā)癥、提高穿刺成功率，同時顯著縮短穿刺時間[8-9]。但對于不熟悉穿刺的初學者來說依然存在難度，需要通過系統(tǒng)學習和反復實踐方能熟練掌握。

學習曲線反映了在一定時間內(nèi)獲得此項技能的速率，是評估學習效果的重要指標之一[10-11]。學習并掌握新技術(shù)的過程都存在特有的學習曲線。CUSUM最初主要用于工業(yè)領域中的質(zhì)量控制，后來作為一項統(tǒng)計指標被應用于多項外科及非外科手術(shù)領域，定量評估醫(yī)生的學習曲線并實時反饋，為其提供持續(xù)的技術(shù)質(zhì)量保證[12-16]。研究表明，依據(jù)CUSUM 法構(gòu)建的學習曲線可為麻醉超聲技術(shù)學習提供有效指導[17-19]。

通過對超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管學習曲線的特征進行分析，本研究將學習過程分為快速上升期、穩(wěn)步增長期和技術(shù)成熟期?？焖偕仙谑羌夹g(shù)學習的初始階段，操作者處于探索期，對操作步驟、手法和要點不熟悉，心理壓力較大，穿刺成功率較低。觀測值低于目標值，依據(jù)CUSUM計算公式，則所得的δ 為正值；觀測值越低于目標值，即穿刺成功率越低，則每一次操作的δ 值越大，CUSUM 值較前次增幅越大，此時的學習曲線呈現(xiàn)陡峭化。快速上升期為第1～8 次操作。此階段主要是熟悉組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像并掌握根據(jù)圖像調(diào)整穿刺角度和深度的手眼配合能力，是技術(shù)積累的過程。經(jīng)過前期的學習與經(jīng)驗積累，操作者的操作能力進入穩(wěn)步增長期。此階段穿刺成功率達到考核標準，觀測指標接近目標值，每一次操作的δ 值減小，CUSUM 較前次增幅放緩。此時的學習曲線圖表現(xiàn)為曲線雖仍處于上升階段，但曲線陡峭度降低，進入較為平緩的平臺期，即第9～13 次操作。自第14 次操作起進入技術(shù)成熟期，表現(xiàn)為曲線開始出現(xiàn)下降趨勢。在此階段，學員經(jīng)過前期的學習和經(jīng)驗積累，已熟練掌握了操作技術(shù)要領，進入技術(shù)穩(wěn)定期。操作用時縮短且穿刺一次成功率較高，達到了預設的目標值，操作的δ 值為負值（公式δ=Xi-Xo 中Xi=0，δ=-0.05）。相對應的CUSUM 值逐漸減小，學習曲線即表現(xiàn)出逐步下降趨勢，曲線斜率K 值由正值轉(zhuǎn)變?yōu)橹鸩綔p小的負值。

本研究仍存在一定局限性：學習曲線的影響因素較多，盡管本研究盡量保證了學員基礎水平、帶教老師指導水平及學習環(huán)境的同質(zhì)性，但未對學員每次操作的時間間隔作具體限定，不同的操作時間間隔可能會對學員操作流程的記憶和理解產(chǎn)生一定的影響，從而影響實驗結(jié)果?？s短操作時間間隔是否有助于初學者盡快掌握操作技能有待進一步研究。

綜上所述，本研究通過構(gòu)建可視化技術(shù)超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管的學習曲線，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)理論培訓和臨床實踐后，住院醫(yī)師通過約14次操作可以基本掌握超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)。運用超聲輔助技術(shù)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一項學習曲線短、較易掌握，且并發(fā)癥較少的實用性技能，值得在麻醉學住院醫(yī)師技能操作教學中開展，也為麻醉科住院醫(yī)師超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的規(guī)范化培訓和資格準入提供了參考。