高明明，閆惠穎，劉保華，袁 璞，朱宗錦，張懷兵，張慶榮

1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223800；2.南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大引起動(dòng)脈壁出現(xiàn)瘤狀突出。動(dòng)脈區(qū)域異常擴(kuò)大，會(huì)加大血管壁壓力，增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。一旦血管破裂，血液會(huì)在蛛網(wǎng)膜下腔聚集，從而增加治療難度，同時(shí)會(huì)增加患者殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。Hunt-Hess根據(jù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將其分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，等級(jí)越低，表示手術(shù)危險(xiǎn)性越低，手術(shù)成功率越高［2］。臨床顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的常用治療方法為手術(shù)治療，其中血管內(nèi)介入栓塞治療和顯微鏡輔助顱內(nèi)夾閉術(shù)治療是較為常用的兩種方法：血管介入栓塞治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，且并發(fā)癥較少；顯微鏡輔助顱內(nèi)夾閉術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢［3］。但兩種手術(shù)的療效目前未有明確定論。因此，本研究以南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科收治的94 例Hunt-HessⅢ級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，探究實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和顯微鏡下開顱夾閉術(shù)對(duì)Hunt-Hess Ⅲ級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)成功率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年12 月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科診治的94例Hunt-Hess Ⅲ級(jí)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)治療方案分為兩組，每組各47例患者。研究組患者實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，對(duì)照組患者實(shí)施顯微鏡下顱內(nèi)夾閉術(shù)。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷符合顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)為Hunt-Hess Ⅲ級(jí)，癥狀表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡，有輕微灶性神經(jīng)功能缺失；發(fā)病至入院時(shí)間在12 h 以內(nèi)；具有手術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等臟器功能存在嚴(yán)重?fù)p傷；合并凝血功能異常；存在免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等疾病的；存在手術(shù)禁忌證；有認(rèn)知障礙、精神類疾病等不能配合進(jìn)行本次研究。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施顯微鏡下顱內(nèi)夾閉術(shù)：于術(shù)前測(cè)量患者血壓，確保其穩(wěn)定，以保證手術(shù)安全進(jìn)行。所有手術(shù)用品進(jìn)行消毒滅菌處理，導(dǎo)管用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，術(shù)中嚴(yán)格保證無菌環(huán)境。常規(guī)消毒鋪巾后，患者于手術(shù)床上取仰臥位，采用全身麻醉，同時(shí)進(jìn)行氣管插管，以保證呼吸通暢。對(duì)患者頭部手術(shù)位置進(jìn)行正確擺放，并用手術(shù)支架進(jìn)行固定，以保證手術(shù)順利安全進(jìn)行。對(duì)頭部手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾，在翼點(diǎn)處做一弧形切口開顱，對(duì)腦組織依次進(jìn)行分離，直至顱底暴露于視野中，剪開硬腦膜，以降低顱內(nèi)壓。在顯微鏡的輔助下結(jié)合血管造影確定顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤位置，并暴露分離瘤頸，在適宜位置采用動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。夾閉后，觀察一段時(shí)間有無活動(dòng)出血狀況。夾閉成功后，縫合硬腦膜，復(fù)位固定骨瓣，最后縫合頭皮切口，用無菌敷料覆蓋，術(shù)后進(jìn)行有效護(hù)理。

研究組患者實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：患者術(shù)前準(zhǔn)備工作同對(duì)照組。在進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，患者于手術(shù)床上取仰臥位，體位擺放正確后進(jìn)行全身麻醉，選擇患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將6 F 或7 F 鞘管置入，沿鞘管插入微導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入微導(dǎo)管，通過腦血管造影，觀察并確定患者顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤位置、大小等情況。根據(jù)檢查結(jié)果，將微導(dǎo)管安全置入患者動(dòng)脈瘤內(nèi)，選擇合適彈簧圈進(jìn)行介入栓塞，必要時(shí)可使用支架輔助，確認(rèn)操作正確無誤。在栓塞致密后，拔出導(dǎo)管系統(tǒng)，加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后進(jìn)行有效護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）血清指標(biāo)：在手術(shù)前及手術(shù)7 d后，于清晨7點(diǎn)左右抽取患者空腹靜脈血5 mL，靜置一段時(shí)間，離心，取上層血清溶液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒由上海瓦蘭生物科技有限公司提供）測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、D-二聚體（D-D）、白細(xì)胞介素-6（L-6）、腎上腺素（A）表達(dá)水平。（3）術(shù)后記錄兩組患者血管痙攣、切口感染、腦積水、腦梗死并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）手術(shù)成功率：患者術(shù)后進(jìn)行腦血管造影檢查，記錄手術(shù)成功率。對(duì)照組患者分為完全夾閉和部分夾閉；研究組患者完全栓塞表現(xiàn)為瘤體瘤頸未見顯影，瘤體瘤頸有顯影則為不完全栓塞；完全夾閉和完全栓塞即為手術(shù)成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)情況

與對(duì)照組患者相比，研究組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=47）研究組（n=47）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）151.37±21.62 137.43±19.63 3.273 0.002術(shù)中出血量（mL）245.71±20.48 106.58±11.84 40.320＜0.001住院時(shí)間（d）17.65±2.94 11.32±1.89 12.416＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組患者血清Cor、D-D、IL-6、A指標(biāo)表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)表達(dá)水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組患者各指標(biāo)表達(dá)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=47）研究組（n=47）t值P值Cor（pg/mL）術(shù)前18.62±2.66 17.85±2.55 1.433 0.155術(shù)后10.62±1.52 9.14±1.83 4.265＜0.001 D-D（μg/L）術(shù)前304.51±33.83 294.15±32.68 1.510 0.134術(shù)后205.47±29.35 187.62±26.80 3.078 0.003 IL-6（ng/L）術(shù)前296.15±26.51 286.47±26.04 1.786 0.077術(shù)后184.65±23.708 174.58±21.82 2.174 0.032 A（μmol/L）術(shù)前34.51±3.83 33.87±3.76 0.817 0.416術(shù)后19.58±2.17 16.43±1.83 7.608＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）高于對(duì)照組（21.28%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.681，P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)成功情況

對(duì)照組患者手術(shù)成功率（91.49%） 低于研究組（95.74%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P＞0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種臨床較為常見、發(fā)病率較高的神經(jīng)外科類疾病，動(dòng)脈瘤的發(fā)生會(huì)增加血管壁壓力，從而導(dǎo)致血管破裂，會(huì)使患者出現(xiàn)驟發(fā)昏迷，若不能及時(shí)治療，會(huì)危害患者生命安全。臨床顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的常用治療方法為手術(shù)治療，其中血管內(nèi)介入栓塞治療和顯微鏡輔助顱內(nèi)夾閉術(shù)治療是較為常用的兩種方法。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，通過小傷口即可對(duì)患者破裂瘤體進(jìn)行栓塞，阻斷出血，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，能促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。顯微鏡輔助顱內(nèi)夾閉術(shù)也是臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的常用方法，由于需要在頭部做切口進(jìn)行開顱手術(shù)，對(duì)患者機(jī)體損傷較大。

本研究結(jié)果顯示，與顯微鏡輔助開顱夾閉術(shù)相比，栓塞介入術(shù)能有效縮短患者手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間。可能是血管內(nèi)介入栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)對(duì)患者腦部組織的損傷較小，從而有利于縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量少［5］。顯微鏡輔助顱內(nèi)夾閉術(shù)需要在患者頭部做切口，切開腦組織，完全暴露動(dòng)脈瘤位置進(jìn)行阻斷，花費(fèi)時(shí)間較長，同時(shí)對(duì)腦部組織損傷較為嚴(yán)重［6］。Cor 是腎上腺在機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)分泌的一種激素，在維持機(jī)體正常生理功能、調(diào)節(jié)炎癥水平方面具有重要作用［7］。D-D 是纖溶系統(tǒng)特異性標(biāo)志物，血栓形成導(dǎo)致D-D 水平急劇升高［8］。IL-6是一種多效性細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，有研究［9］表明炎性細(xì)胞的浸潤可引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。A 是人體在經(jīng)歷一些興奮、恐懼、緊張、疼痛等刺激時(shí)分泌的一種激素，可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)［10］。本研究結(jié)果提示，栓塞介入術(shù)對(duì)改善患者血清因子表達(dá)水平具有較好效果，對(duì)機(jī)體損傷較小，能有效減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究提示，兩種手術(shù)方法對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者均有較好療效，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適治療方法。

綜上所述，對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，能有效提升患者手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)能有效縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，且對(duì)患者機(jī)體損傷較小，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但臨床用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療費(fèi)用較高，部分患者負(fù)擔(dān)不起高額醫(yī)療費(fèi)，且治療范圍具有一定的局限性。顯微鏡下顱內(nèi)夾閉術(shù)治療花費(fèi)較少，且適用范圍較廣，成功率也較高。因此，臨床治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤時(shí)，可根據(jù)患者自身實(shí)際情況選擇合適的治療方法。