曹碧紅，王春暉，吳顯勁

惠州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，廣東 惠州 516001

宮頸癌是全世界女性中第二大常見惡性腫瘤，嚴(yán)重危害了女性的身心健康，不僅給患者及其家庭成員帶來極大的痛苦，也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及全球健康造成巨大的損失［1］。據(jù)2012 年報(bào)道［2］，發(fā)展中國家有40 萬左右的宮頸癌新增病例，占據(jù)了全球發(fā)病例數(shù)的84%。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，2018 年全球約有56.9 萬新增確診病例，31.1 萬死亡病例［2］。我國發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，每年新發(fā)病例約為13 萬例，相當(dāng)于全球?qū)m頸癌每年總新發(fā)病例的28%。研究人員已確認(rèn)宮頸癌的主要致病因素是高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)反復(fù)感染［3］，使宮頸癌成為目前人類所知癌癥中唯一病因明確的癌癥，因此，早期篩查與防治顯得尤為重要。目前對宮頸病變早期篩查普遍采取細(xì)胞學(xué)檢測或HPV篩查、陰道鏡檢查及宮頸組織活檢三階段診斷流程［4］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，人群宮頸病變早期篩查條件有限，全流程診斷難以實(shí)現(xiàn)，而且采用單一的篩查方法存在弊端，無法保證早期篩查的準(zhǔn)確性。為貫徹落實(shí)國家“兩癌”檢查政策，更加有效地進(jìn)行宮頸癌早期篩查和干預(yù)，本研究探討高危型HPV聯(lián)合液基薄層細(xì)胞檢測技術(shù)（TCT）在宮頸病變早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為基層醫(yī)院開展宮頸癌的預(yù)防和早期篩查探索科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)性的篩查方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—6月惠州市博羅縣兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)5 160名女性宮頸脫落細(xì)胞樣本，年齡范圍35～64 歲，中位年齡47歲。研究對象沒有臨床懷孕的可疑癥狀，避開月經(jīng)期，由惠州市中心人民醫(yī)院婦科醫(yī)生采用專用的宮頸細(xì)胞保存管，留取足量的宮頸脫落細(xì)胞樣本，統(tǒng)一保存。所有樣本送至惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院檢驗(yàn)科分子生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行高危型HPV-DNA（PCR-熒光探針法）檢測，病理科進(jìn)行TCT。

1.2 試劑與儀器

高危型HPV-DNA 核酸提取試劑盒（磁珠法）和核酸檢測試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，可定性檢測女性宮頸脫落細(xì)胞樣本中15 種高危型HPV-DNA 核酸，其中可分型檢測2 種極度高危型HPV16、HPV18 型，不可分型檢測其他13 種高危亞型包括（HPV31、HPV33、HPV35、 HPV39、 HPV45、 HPV51、 HPV52、 HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68）。核酸提取設(shè)備為上?？迫A的DP-1000自動(dòng)核酸提取儀，核酸擴(kuò)增設(shè)備為美國的ABI 7500熒光定量PCR儀。TCT細(xì)胞樣本處理采用的液基細(xì)胞和微生物處理，保存試劑由廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司提供，設(shè)備為廣州安必平制片染色一體機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 HPV-DNA 檢測 按配套儀器的操作說明書進(jìn)行操作。按照實(shí)驗(yàn)數(shù)量，將一定量的去抑制劑、洗滌液A、洗滌液B和洗脫液分別分裝到編號(hào)為1、2、3、4號(hào)深孔板相應(yīng)孔中。樣本充分振蕩混勻后，吸取200 μL加入1號(hào)深孔板相應(yīng)孔內(nèi)，再加入400 μL 裂解工作液。開啟核酸提取儀，將深孔板放置于相應(yīng)位置，插上磁套，按儀器提示編輯核酸提取程序并運(yùn)行，提取好的模板立即用于PCR擴(kuò)增檢測。若不立即使用，將模板置于-20 ℃冰箱暫存?zhèn)溆谩z測到1 種HPV 亞型或以上者判為陽性，未檢測到者判為陰性。

1.3.2 細(xì)胞學(xué)檢查 應(yīng)用TCT 進(jìn)行女性宮頸脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。標(biāo)本混勻后轉(zhuǎn)移至透明離心管，經(jīng)離心后棄去上清液，震蕩混勻后加入3～4 mL 細(xì)胞保存液，離心制片，巴氏染色，封片，閱片。宮頸細(xì)胞學(xué)TBS分類［5］診斷結(jié)果為：（1）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞（NILM）；（2）不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC），包括未明確意義的ASC（ASC-US）及不排除高度病變的ASC（ASC-H）；（3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）等。NILM 者為陰性，ASC或以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)檢查陽性，統(tǒng)一歸為癌變組。

1.3.3 陰道鏡組織病理檢查 所有HPV或TCT陽性女性均行常規(guī)陰道鏡檢查及宮頸組織病理活檢。按照病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］將宮頸病變分為：（1）正常或炎癥；（2）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)（CIN Ⅰ）；（3） 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)（CIN Ⅱ）；（4）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（CIN Ⅲ）；（5）宮頸癌（鱗癌、腺癌）。正?；蜓装Y者判為陰性，定期隨訪；其余診斷均判為陽性，需要治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV與TCT檢測結(jié)果

5 160 名研究對象中，高危型HPV 篩查陽性人數(shù)375例（陽性率為7.27%），其中HPV16 約占17.07%，HPV18約占10.13%，其他13種高危型HPV占72.8%。TCT篩查陽性人數(shù)230 例（陽性率為4.46%），其中ASC 約占61.74%，LSIL 約占30.43%，HSIL 約占6.52%，SCC 約占1.31%。HPV 和TCT 聯(lián)合篩查檢出陽性人數(shù)424 例（陽性率為8.22%），高于HPV或TCT單獨(dú)篩查陽性率。

2.2 HPV、TCT檢測的診斷效能

對HPV 與TCT 聯(lián)合篩查陽性的424 例女性進(jìn)行陰道鏡組織病理檢查。375 例HPV 陽性經(jīng)組織病理檢查180 例為陽性，陽性結(jié)果預(yù)測值為48.00%，陰性預(yù)測值為91.84%。其中HPV16 陽性預(yù)測值為79.69%，HPV18 陽性預(yù)測值為73.68%，均高于其他13 種高危型陽性預(yù)測值37.00%；49 例HPV 陰性而TCT 陽性經(jīng)病理檢查4 例為陽性。TCT 檢查中細(xì)胞學(xué)陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為79.13%、98.97%。TCT 陽性指標(biāo)隨著細(xì)胞病變程度加深，陽性預(yù)測值也逐步增加，HSIL 的陽性預(yù)測值為93.33%，SCC 的陽性預(yù)測值為100.00%。HPV 與TCT 聯(lián)合篩查檢出雙陽性的陽性預(yù)測值為98.34%，均明顯高于HPV、TCT單一篩查的陽性預(yù)測值，見表1。

表1 HPV、TCT與組織病理結(jié)果

3 討論

近年來，全球?qū)m頸癌的發(fā)病率呈逐步上升趨勢，發(fā)病年齡越來越年輕化，對于女性的身體健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。在我國，雖然宮頸癌的病死率有所下降，但各級(jí)醫(yī)院對于宮頸癌患者的收治比例卻呈升高趨勢［7］。依據(jù)患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查指標(biāo)及時(shí)檢查確診，是保證宮頸癌與癌前病變及時(shí)診斷和有效治療的重要基礎(chǔ)［8-9］。然而宮頸癌早期病變的臨床癥狀并不十分明顯，患者常無不適感，難以引起自身足夠的重視，特別是在較偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的女性群眾。由于受教育程度低，缺乏宮頸相關(guān)疾病的預(yù)防知識(shí)，容易忽視自身的健康狀況，導(dǎo)致宮頸輕微病變最終發(fā)展為宮頸癌的可能性增大［10］。故早篩查、早診斷并及時(shí)治療對降低人群宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有很大的臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。目前，宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理學(xué)檢查，但存在創(chuàng)傷性較大、操作復(fù)雜、報(bào)告時(shí)間長的弊端，而且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)條件非常有限，無法應(yīng)用于人群大規(guī)模篩查。為此，本研究借助國家“兩癌”篩查政策對博羅縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦女群眾進(jìn)行HPV 核酸檢測和TCT檢查，以了解該地區(qū)婦女群眾HPV 感染和宮頸病變情況，探討HPV和TCT在基層女性宮頸病變早期篩查和預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果顯示，該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦女群眾高危型HPV 篩查陽性率為7.27%，低于世界水平（10.40%）［11］和醫(yī)院檢查人群感染率（14.40%、16.94%）［9，12］；TCT 篩查陽性率為4.46%，低于粵東地區(qū)水平（6.04%）［12］。這可能與研究對象分布不同有關(guān)，本文研究對象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通女性人群，不包括醫(yī)院就診人群數(shù)據(jù)。高危型HPV16和HPV18占比達(dá)到27.2%，兩者的陽性預(yù)測值遠(yuǎn)高于其他13 種高危型陽性預(yù)測值，提示HPV16、HPV18型與宮頸病變密切相關(guān)，在人群篩查中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注這種亞型陽性的感染人群，加強(qiáng)防范和預(yù)防接種，有臨床癥狀者及早就醫(yī)治療。TCT 篩查的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為79.13%、98.97%，且隨著宮頸細(xì)胞病變程度的加深，陽性預(yù)測值逐步增加，提示TCT 結(jié)果異常時(shí)，要警惕宮頸病變惡化，要早診斷早治療。

有研究［13］發(fā)現(xiàn)，HPV 感染具有一過性，許多感染者HPV 可于1～2 年自然消退，致使HPV 檢測的特異性降低；而TCT 檢測會(huì)受到病理形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)的影響，導(dǎo)致靈敏度偏低而假陰性率高。本文分析HPV聯(lián)合TCT檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HPV 與TCT聯(lián)合篩查檢出的陽性率與陽性預(yù)測值均高于單一的HPV 或TCT 檢測。這與相關(guān)研究［14］結(jié)論相似，表明HPV聯(lián)合TCT檢測在宮頸病變早期篩查中優(yōu)于單一的HPV 或TCT篩查，能顯著提高宮頸病變早期篩查的靈敏度和特異性。因此建議采用HPV聯(lián)合TCT檢測方法作為基層女性人群宮頸病變早期篩查的重要手段。

綜上所述，HPV 聯(lián)合TCT檢測方法的診斷效能優(yōu)于單一的HPV或TCT檢測，能夠提高宮頸病變早期篩查靈敏性和特異性，對基層健康人群的宮頸病變早期篩查具有重要意義。HPV疫苗已被批準(zhǔn)上市，主要用于預(yù)防HPV感染引起的宮頸癌等癌前病變或不典型病變。但接種成本較高、接種后效果評價(jià)和全面推廣還需時(shí)間。因此，要因地制宜，強(qiáng)化健康教育和早期篩查價(jià)值，加強(qiáng)針對高危型的HPV疫苗的接種推廣，使更多的女性遠(yuǎn)離HPV的感染，降低人群宮頸癌發(fā)病率。