國洪立 沈亞瑞

（單縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 菏澤，274300）

近年，隨著社會經濟的飛速發(fā)展，人們生活質量提高明顯，再加之建筑及交通行業(yè)發(fā)展速度加快，提高了骨折發(fā)病率。骨折疾病發(fā)生后，并發(fā)癥發(fā)生率較高，低張性水腫為骨折患者發(fā)病后常見的一種并發(fā)癥，其會增加骨折臨床治療難度，若腫脹嚴重，且未及時采取針對性的處理對策，還可引起其他疾病的發(fā)生，如骨筋膜室綜合征等[1-2]。同時，低張性水腫的出現(xiàn)，也會延緩新骨的生長及骨折部位的愈合速度，引起壞死、傷口感染等。臨床上，主要采取常規(guī)西藥治療，以甘露醇靜脈滴注為主，雖然該方法有助于水腫癥狀減輕，但是因每位患者身體情況不同，對治療效果造成了不同影響。隨著中醫(yī)學研究的深入，低張性水腫的治療方法越來越多，并獲得了相對理想的效果[3]。基于此，本研究針對加味補陽還五湯在骨折后低張性水腫治療中的應用效果進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2021 年4 月—2022 年12 月單縣中醫(yī)醫(yī)院接收的74 例骨折后低張性水腫患者臨床資料，按照住院先后順序分為對照組和觀察組，每組各37 例。對照組男20 例，女17例；年齡18 ～75 歲，平均年齡（48.65±3.14）歲；病程2～32個月，平均病程（18.56±2.31）個月；骨折位置：脛腓骨7 例，股骨6 例，肱骨12 例，尺橈骨12 例。觀察組男21 例，女16例；年齡20～73 歲，平均年齡（49.12±3.23）歲；病程2～30個月，平均病程（18.62±2.27）個月；骨折位置：脛腓骨8 例，股骨6 例，肱骨11 例，尺橈骨12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經單縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者自愿簽署研究同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查、臨床表現(xiàn)等，明確診斷為低張性水腫；②與《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]中的標準相符；③意識清楚，認知功能、聽力功能、表達能力正常。

排除標準：①哺乳期婦女、妊娠期婦女；②具有本次研究禁忌證；③合并器質性病變（腎、肝等）；④存在血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾?。虎菥哂袀魅炯膊∈?、精神疾病史；⑥合并惡性腫瘤；⑦中途選擇退出。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)西藥治療。治療期間，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣和睡眠習慣；靜脈滴注20%甘露醇注射液（125 mL），2 次/d。

觀察組采取常規(guī)治療的同時外加加味補陽還五湯治療，藥物組成如下：澤蘭8 g，黃芪30 g，益母草8 g，白術30 g，桃仁8 g，當歸12 g，紅花8 g，地龍12 g，川芎8 g，防己12 g；辨證加減治療：①上肢骨折：加入桂枝12 g；②下肢骨折：加入茯苓30 g，牛膝12 g。溫水煎煮上述藥物，取汁300 mL，1 劑/d，2 次/d。若患者采取補陽還五湯治療后依然無法取得顯著效果，則需要臨床醫(yī)師根據患者病情變化對藥物治療方案進行調整。

兩組均接受為期14 d 治療。隨訪2 個月。

1.4 觀察指標

①觀察臨床治療效果?；紓戎w腫脹全部消失，適當活動后無疼痛，且未見不適，表示痊愈；患側肢體腫脹有所減輕，但是在活動后依然伴有輕微疼痛，表示好轉；患側肢體腫脹并未減輕，靜止時依然伴有疼痛癥狀，表示無效[5]?？傆行?（好轉＋痊愈）例數/總例數×100%。②觀察患側肢體腫脹程度，指標有腫脹率、術后腫脹最大周徑[6]，腫脹率=（術前最大周徑-術后最大周徑）/術前最大周徑×100%。③使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，最高分10 分，分值越高表示疼痛越劇烈。④觀察血液流變學指標，指標有血細胞比容、全血比黏度、血漿比黏度、血沉。入院時、治療 14 d均采集患者空腹的靜脈血液（4 mL），將血液標本置入裝有抗凝劑的試管中，離心并提取上層血清。應用全自動生化分析儀（生產企業(yè)：北京普朗新技術有限公司，型號：PUZS-600A/B生化儀）測定兩組血沉、血細胞比容、血漿比黏度、全血比黏度指標。⑤觀察腫脹分級。根據腫脹嚴重程度分成4 個等級，分別是0、1、2、3 度。其中 ，0 度為無腫脹情況；1 度為肢體皮膚腫脹，但仍舊存在皮紋；2 度為皮膚腫脹，腫脹部位部分皮紋消失但是未見痛感；3 度為腫脹部位皮紋均消失，皮膚表面瘢痕明顯并且有持續(xù)痛感。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患肢腫脹程度比較

觀察組治療后1 d、治療后7 d 的腫脹率及術后腫脹最大周徑比對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患肢腫脹程度比較 （±s）

表2 兩組患肢腫脹程度比較 （±s）

注：與同組治療后1 d 比較，*P<0.05。

術后腫脹最大周徑（cm）治療后1 d 治療后7 d 治療后1 d 治療后7 d對照組 37 26.47±8.12 2.03±0.27* 61.42±9.93 45.58±6.34*觀察組 37 30.69±8.81 4.32±1.18* 57.59±8.89 38.54±5.26*t 2.171 11.507 15.951 5.198 P 0.033 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數腫脹率（%）

2.3 兩組VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療1 個月及治療3 個月后VAS 評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分比較 （±s，分）

表3 兩組VAS 評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數 治療前 治療1 個月 治療3 個月對照組 37 5.61±0.67 3.23±0.56* 2.49±0.32*觀察組 37 5.58±0.72 2.31±0.47* 1.63±0.29*t 0.186 7.654 12.113 P 0.853 <0.001 <0.001

2.4 兩組血液流變學指標比較

兩組治療前血細胞比容、全血比黏度、血漿比黏度、血沉比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組以上各指標較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血液流變學指標比較 （±s）

表4 兩組血液流變學指標比較 （±s）

注：與同組入院時比較，*P<0.05。

血沉（mm/h）入院時 治療14 d 入院時 治療14 d 入院時 治療14 d 入院時 治療14 d對照組 37 52.26±6.13 49.35±6.81* 5.32±0.37 4.91±0.28* 2.02±0.31 1.59±0.16* 30.23±4.51 27.15±5.17*觀察組 37 53.02±5.97 45.17±7.32* 5.41±0.29 4.23±0.21* 2.00±0.27 1.21±0.08* 30.31±4.43 21.19±4.98*t 0.540 2.543 1.165 11.818 0.296 12.921 0.077 5.050 P 0.591 0.013 0.248 <0.001 0.769 <0.001 0.939 <0.001組別 例數血細胞比容（%）全血比黏度（mPa/s）血漿比黏度（mPa/s）

2.5 兩組腫脹分級比較

兩組治療前腫脹分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療1 個月及治療3 個月腫脹分級較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組腫脹分級比較 （±s，級）

表5 兩組腫脹分級比較 （±s，級）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數 治療前 治療1 個月 治療3 個月對照組 37 1.89±0.27 1.43±0.25* 1.03±0.08*觀察組 37 1.85±0.33 1.00±0.14* 0.59±0.06*t 0.571 9.128 26.764 P 0.570 <0.001 <0.001

3 討論

骨折為現(xiàn)階段發(fā)病率較高的一種疾病。臨床中，關于骨折的治療包括骨折復位、手術療法等，同時結合針對性固定，而外固定是常用的固定方式。但是骨折外固定期間，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而低張性水腫為常見的一種并發(fā)癥，其主要是因為肢體長期被石膏、夾板等固定造成的，部分肌肉維持松弛狀態(tài)時間較長，血管舒張及收縮功能越來越低，進而影響了神經調節(jié)功能。若機體長期無法受到有效的刺激，比如運動等，血管內部活性物質的代謝極易受阻，導致血液運行異常，進而導致靜脈回流受阻、微循環(huán)異常等，使得毛細血管通透性提高，水分經血管慢慢滲出，最終導致水腫的出現(xiàn)[7]。骨折位置低張性水腫的出現(xiàn)，引起部分微循環(huán)異常，對該部位正常代謝及物質代謝等造成了嚴重影響，物質大量聚集，進一步延緩了骨折愈合速度，同時也對新骨的生長造成了嚴重阻礙，增大了并發(fā)癥發(fā)生率，比如傷口感染、骨筋膜室綜合征等?；颊吖钦酆蟮蛷埿运[發(fā)生后，適當將患側肢體抬高或者選擇平臥體位，低張性水腫癥狀能夠得到有效緩解，但是如果長期站立，則會進一步加重水腫，甚至降低患者生活質量，導致其日常活動受到影響。因此，治療方法的選擇特別重要。以往在治療骨折后低張性水腫時，通常選擇常規(guī)西藥治療，而甘露醇為常用藥物，甘露醇屬于脫水藥物，能夠在短時間內提升機體血漿滲透壓，促進腎臟血流量的增加，提高腎小球濾過率，達到改善肢體水腫的目的。但是，因為每位患者身體素質及機體功能不同，有些患者在采取甘露醇治療后，并不能獲得相對理想的治療效果[8]。

根據中醫(yī)理論，骨折發(fā)生后，患者通常需要長期臥床或者久坐，導致氣血受損，因此，應加強對補氣養(yǎng)血的重視。氣機受損，影響到脾運，導致水液堆積，從而引起水腫。再加上脾主四肢肌肉，長期的外傷會對脾臟造成傷害，導致脾胃功能紊亂，從而導致體內的水分流失，出現(xiàn)水腫[9]。在中醫(yī)方面，對于這種疾病的治療主要是通過補氣、活血、通絡來實現(xiàn)的。補陽還五湯是一種理血劑，其作用是補氣、活血、通絡，方中的黃芪味甘，性溫，歸肺脾經，能益氣固表，補氣養(yǎng)血；白術具有健脾、益氣養(yǎng)陰、調整胃腸動力、提高人體免疫力的作用；當歸具有活血化瘀的功效；地龍具有清熱鎮(zhèn)驚、通絡、平喘、利尿的功效；防己散寒、止痛、利水、消腫；川芎、紅花、桃仁具有活血化瘀、祛風止痛作用；聯(lián)合以上藥物具有消腫、活血化瘀之功效，能明顯抑制血小板之凝集，防止血栓之發(fā)生；澤蘭具有活血化瘀，利水消腫的功效。這些藥物可以起到活血化瘀，利水消腫的作用[10]。在本研究中，與對照組相比，觀察組的治療總有效率更高，而且在治療后，VAS 評分也低于對照組，這就表明，加味補陽還五湯可以在較短時間使患者的四肢腫脹程度得到明顯的改善，與此同時，它還可以減輕疾病以及復位操作等所帶來的痛苦等。加味補陽還五湯多種藥物結合在一起，可以實現(xiàn)標本兼治的目的，且能夠將黃芪藥物的運化水濕作用充分發(fā)揮出來。采取多種藥物治療，能夠使血管擴張，改善機體微循環(huán)，避免炎性反應進一步加重，加快機體水腫吸收和消散速度，改善患病位置缺氧癥狀，減輕部分組織受到的損傷[11]。

結果表明，與對照組比較，在全血比粘度、血沉、血漿比黏度和血細胞比容方面，觀察組在治療后較低。這表明，加味補陽還五湯在改善患者血液流變學指標中具有明顯的優(yōu)勢。分析原因為，通過對現(xiàn)代藥理學的研究發(fā)現(xiàn)，在補陽還五湯中，黃芪具有正性肌力的效果，可以增強心臟的收縮力，同時還可以對心肌細胞進行保護，從而使心排出量和血管得到擴展，同時還可以減少血小板的黏附率[12]。當歸類具有增強血液循環(huán)、抑制血小板凝聚、抗血栓和降脂等功效，當歸組成中的阿魏酸能夠與血小板產生相互作用，增加血小板中cAMP/cGMP 的含量，同時還能夠抑制血小板磷脂酰肌醇的磷酸化，擴張冠狀動脈、腦血管和周圍血管。川芎嗪具有擴張血管、抗缺血、抑制血小板聚集、抗血栓等作用，尤其是對股動脈、冠狀動脈和腸系膜動脈有擴張作用，減少腦血管阻力，增加血液流量，舒張肺動脈，改善微循環(huán)[13]。另外，川芎嗪還能增加線粒體的流動性，抑制Ca2+和Mg2+的 ATPase 活性，減輕Ca2+和Mg2+的過載，從而減輕腦缺血的損害[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腫脹等級上，觀察組在經過處理后，比對照組更好，這說明，在采用傳統(tǒng)療法的情況下，配合加味的補陽還五湯，可以在很短的時間內，緩解四肢的腫脹。補陽還五湯中的白術、茯苓等，具有健脾、利水、補氣、宣肺行氣等作用，白術、茯苓配合可以相互補充，達到治療水腫的目的。本研究結果表明，觀察組術后1 d、術后7 d 的腫脹率及術后腫脹最大周徑均優(yōu)于對照組，提示加味補陽還五湯可以改善患者腫脹情況。在臨床上，對骨折后低張水腫的防治上采用了“補脾”“祛癖”“利水”的方法。方子由黃芪、白術、防已健脾，利水消腫；當歸、地龍、川芎、紅花、桃仁，活血祛瘀；益母草、澤蘭化痰利水，諸藥聯(lián)合可促進治療效果的提高。經此研究發(fā)現(xiàn)該方對骨折后低張性水腫的發(fā)生、發(fā)展等具有較好的防治作用[15]。中醫(yī)理論認為，骨傷后下肢水腫與脾胃氣血有關。外力對人體進行外力沖擊，會造成氣血受損，氣滯血瘀，血脈梗阻，形成浮腫，造成局部氣血、臟腑和經絡的紊亂。加味補陽還五湯具有疏通經脈，調節(jié)氣血的功效。

綜上所述，加味補陽還五湯在骨折后低張性水腫治療中應用效果明顯，不僅能夠減輕患者低張性水腫癥狀，緩解臨床癥狀，改善血液流變學指標，同時可以減輕疾病帶來的疼痛，值得臨床采納。