王曉娜 韓 冰

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性腦梗死（AIS）以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率為疾病特征[1-2]。AIS 是一種多因素參與的病理生理過程，因此，積極采取有效措施來識別AIS 的危險(xiǎn)因素并及時干預(yù)是降低其發(fā)病率、死亡率的關(guān)鍵。超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）作為典型的急性時相蛋白，一般在組織損傷2～12 h 血清水平就會明顯升高，是體內(nèi)非特異性炎癥反應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物。并且有學(xué)者指出hs-CRP 升高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3]。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）是一種功能性影像學(xué)技術(shù)，主要用于評估血腦屏障滲透性，反應(yīng)組織出血轉(zhuǎn)化情況，從而預(yù)測患者預(yù)后[4]。該技術(shù)通過容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（rKtrans）、返流速率常數(shù)（rKep）及血管外容積分?jǐn)?shù)（rVe）等多個定量參數(shù)對血腦屏障滲透性進(jìn)行評估，其中rKtrans是最常用的，具有預(yù)測患者預(yù)后的目的?；诖?，本研究將DCEMRI 聯(lián)合hs-CRP 以探討對AIS 預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020 年1 月—2022 年1 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院開展救治的97 例急性腦梗死患者的基本資料及DCE-MRI、hs-CRP 水平檢查結(jié)果。收集所有AIS 患者的年齡、發(fā)病到入院時間、發(fā)病到MR 檢查時間、病灶直徑及rKtrans、rKep、rVe、hs-CRP 水平。以患者出院90 d 后改良Rankin 量表（mRS）[5]評分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組（50例）和預(yù)后不良組（47 例）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①首次CI 發(fā)??；②病理學(xué)檢查與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關(guān)AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③AIS 發(fā)病后24 h 入院接受救治；④疾病癥狀為前循環(huán)缺血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦血管畸形、腦腫瘤病史者；②影像學(xué)檢查顯示出血轉(zhuǎn)化者；③有磁共振檢測禁忌證者。

1.3 檢測方法

①DCE-MRI：采用軸位LAVA 序列掃描，檢查前先進(jìn)行5 組T1 平掃（TR/TE 5.26/1.67 ms，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，層厚6 mm，層數(shù)28；翻轉(zhuǎn)角分別為3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），隨后保持相同定位進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)檢查掃描（翻轉(zhuǎn)角為12 °，其余參數(shù)與Tl 平掃序列相同），共進(jìn)行60 次采集，在第5 次采集結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈以速率3 mL/s、總量0.2 mL/kg 注入對比劑歐乃影[生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100011，規(guī)格：20 mL]，對比劑注射后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。②血漿hs-CRP 檢測：抽取患者出院后90 d 的空腹靜脈血，置于冰箱（2 ℃），2 000 r/min離心15 min，使血清分離，行hs-CRP 檢測。③臨床隨訪：AIS患者出院90 d 進(jìn)行門診或電話隨訪，并利用改良Rankin 量表（mRS）進(jìn)行評分。0 分：完全無癥狀；1 分：有癥狀，但無明顯功能障礙；2 分：輕度殘疾；3 分：中度殘疾，能獨(dú)立行走；4 分：中重度殘疾，生活需要他人幫助；5 分：重度殘疾，生活完全依賴于他人；6 分：死亡。<3 分為預(yù)后良好組，≥3 分為預(yù)后不良組。

1.4 圖像分析

將DCE-MRI 序列原始圖像傳入Omini-Kinetics 軟件（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE 公司），在上矢狀竇勾畫靜脈輸入函數(shù)，獲得腦組織的時間-信號強(qiáng)度曲線。采用Extended Tofts 雙室模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，參照常規(guī)掃DW（b=1 000 S/mm2）圖示高信號病灶區(qū)勾畫ROI（region of interest），并在對側(cè)大腦半球鏡像區(qū)對稱勾畫ROI，獲得容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（rKtrans）、返流速率常數(shù)（rKep）及血管外容積分?jǐn)?shù)（rVe）[6]。ROI 勾畫時可進(jìn)行微調(diào)以避開腦脊液以及血管的區(qū)域。為了排除個體差異，測量三次后選取平均值，所有ROI 均由兩名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師勾畫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在Excel 2022 建立數(shù)據(jù)庫后，采用SPSS 26.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，單因素分析以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，二元Logistic 回歸分析多因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用受試者工作特征（ROC）曲線對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析，預(yù)測預(yù)后不良患者的曲線下面積（AUC），以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般資料結(jié)果

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的年齡、發(fā)病到入院時間、發(fā)病到MR 檢查時間、病灶直徑、rVe比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；預(yù)后不良組患者h(yuǎn)s-CRP、rKtrans均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 單因素分析預(yù)后良好組和預(yù)后不良組急性缺血性腦梗死患者結(jié)果（±s）

表1 單因素分析預(yù)后良好組和預(yù)后不良組急性缺血性腦梗死患者結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 發(fā)病到入院時間（h） hs-CRP（mg/L）預(yù)后良好組 50 65.76±5.58 6.38±1.95 3.70±1.88預(yù)后不良組 47 66.48±6.07 6.46±1.79 7.31±2.67 t-0.616 -0.231 -7.565 P 0.539 0.818 <0.001

表2 單因素分析預(yù)后良好組和預(yù)后不良組急性缺血性腦梗死患者的MRI 檢查 [（±s）/M（P25，P75）]

表2 單因素分析預(yù)后良好組和預(yù)后不良組急性缺血性腦梗死患者的MRI 檢查 [（±s）/M（P25，P75）]

組別 例數(shù) 發(fā)病到MR 檢查時間（h） 病灶直徑（mm） rKtrans rKep rVe預(yù)后良好組 50 48.48±7.35 17.36±2.59 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，2.00） 3.0（3.0，4.0）預(yù)后不良組 47 50.08±6.77 18.00±2.14 5.00（4.00，8.00） 1.00（1.00，2.00） 1.00（1.00，2.00）t/U -1.116 -1.319 -3.680 -1.888 -0.779 P 0.267 0.190 <0.001 0.059 0.436

2.2 二元Logistic 回歸分析

二元Logistic 回歸分析顯示hs-CRP、rKtrans是影響急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表3 急性缺血性腦梗死患者預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析結(jié)果

hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的下曲線面積分別為0.825、0.714、0.864，見表4、圖1。

圖1 hs-CRP、rKtrans、DCE-MRI 聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測急性缺血性腦梗死患者預(yù)后不良的ROC 曲線

表4 DCE-MRI 聯(lián)合hs-CRP 對急性缺血性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

相關(guān)研究顯示，炎癥對斑塊破裂動脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，急慢性感染性疾病及炎癥因素可能為誘發(fā)急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在AIS 發(fā)生、發(fā)展過程中，抗炎因子及多種炎癥因子相互斗爭、相互拮抗、相互協(xié)調(diào)、此消彼長，進(jìn)而影響患者近、遠(yuǎn)期結(jié)局[7-8]。此外，患者發(fā)生AIS 后，炎癥因子水平的提高，可促使血小板及白細(xì)胞黏附于已損傷血管內(nèi)皮壁上，進(jìn)而壓迫血管周圍血流，誘發(fā)局部組織腫脹，減少血流灌注，導(dǎo)致缺血半暗帶轉(zhuǎn)化成梗死病灶，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步擴(kuò)大梗死面積，加重患者病情[9-10]。故研究炎癥標(biāo)志物對臨床防治AIS 尤為重要。

近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷創(chuàng)新、升級，常規(guī)MRI 掃描對臨床上各病變診斷的準(zhǔn)確性有了很大的提高，但對于微小變化卻不敏銳。然而，DCE-MRI 技術(shù)卻能夠敏銳地檢測出病灶的微小變化，判斷患者出血轉(zhuǎn)化的可能，被認(rèn)為在AIS 領(lǐng)域具有廣闊的前景，并且能夠達(dá)到預(yù)測患者臨床預(yù)后的目的[11]。

3.1 DCE-MRI 對急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值

rKtrans作為DCE-MRI 中的常用參數(shù)，能夠準(zhǔn)確反映血腦屏障的滲透性。由于AIS 患者缺血區(qū)的學(xué)腦屏障遭到破壞，導(dǎo)致rKtrans值明顯升高，而當(dāng)rKtrans>4.10 時則代表患者處于預(yù)后不良，可見血腦屏障的破壞是導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的重要因素[12]。臨床研究中表示在急性缺血性腦梗死患者中，DCEMRI 的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HT 區(qū)血腦屏障滲透性明顯較無HT 區(qū)高，溶栓治療患者血腦屏障滲透比較未溶栓患者高[13]?？梢娫谂R床中，rKtrans值在腦缺血損傷患者的不良預(yù)后預(yù)測中具有一定的作用。在動物實(shí)驗(yàn)中，王麗琴等[14]利用DCE-MRI 技術(shù)對急性腦缺血動物模型進(jìn)行多次成像，研究不同的缺血時間以及溶栓時間對血腦屏障滲透性的影響，為臨床用藥治療提供參考。史學(xué)蓮等[15]、黃薇園等[16]探討了缺血再灌注之后動物模型血腦屏障的滲透性與臨床功能預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DCE-MRI 參數(shù)是臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，尚無臨床缺血性腦梗死患者相關(guān)的功能預(yù)后研究。AIS 數(shù)小時后會出現(xiàn)缺血半暗帶，位于梗死灶中心區(qū)及其周圍健康的腦組織之間，為及時挽救必須進(jìn)行溶栓，使其恢復(fù)血流灌注以及向正常組織轉(zhuǎn)化，阻止病情發(fā)展。

3.2 hs-CRP 對急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值

hs-CRP 為炎癥反應(yīng)過程中極具標(biāo)志性因子之一，在健康人血清中含量較少，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及組織損傷時，其水平可于短時間內(nèi)迅速升高，且升高幅度與機(jī)體損傷程度及炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)[17]。hs-CRP 不僅存在于血清中，在腦脊液、胸腹水中均可見，主要通過以下機(jī)制誘發(fā)AIS：①對白細(xì)胞釋放蛋白酶具有一定促進(jìn)作用，導(dǎo)致血栓纖維帽破損，進(jìn)而形成血栓；②hs-CRP 水平升高導(dǎo)致凝血纖溶機(jī)制平衡失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)腦血管事件發(fā)生；③促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生成纖溶酶原抑制劑，進(jìn)而損害動脈內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成；④通過結(jié)合脂蛋白，激活補(bǔ)體活化途徑，生成大量攻擊復(fù)合物，進(jìn)而損害血管內(nèi)膜。hs-CRP 分解反應(yīng)多于肝細(xì)胞中進(jìn)行，可于炎癥治愈后1 周左右恢復(fù)正常水平，不僅可敏感、全面反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，為臨床預(yù)測腦血管疾病的發(fā)生提供參考，且可作為AIS 等腦血管疾病預(yù)后評估指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP 水平>3 mg/L 患者不良事件發(fā)生率顯著高于<3 mg/L 的患者[18-19]。另外研究證實(shí)，AIS 患者不良事件發(fā)生率可隨hs-CRP 水平升高而上升[20-21]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，hs-CRP 為導(dǎo)致急性CI 患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，故血清hs-CRP 可作為診斷早期AIS及評估其預(yù)后的有效指標(biāo)[22-24]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組的hs-CRP 水平、rKtrans值均高于預(yù)后良好組，提示hs-CRP 水平、rKtrans值均為影響AIS 預(yù)后的相關(guān)因素。本研究對以上相關(guān)影響因素進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，rKtrans值、hs-CRP 水平是能夠影響AIS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最后，本研究結(jié)果表明，DCE-MRI 單項(xiàng)檢測對AIS 預(yù)后情況的預(yù)測ROC 曲線下面積為0.714，敏感度為23.40%，特異性為72.00%；hs-CRP 單項(xiàng)檢測對AIS 預(yù)后情況的預(yù)測ROC 曲線下面積為0.825，敏感度為25.50%，特異性為88.00%；兩者聯(lián)合檢測對AIS 預(yù)后情況的預(yù)測ROC 曲線下面積提升至0.864，敏感度為27.70%，特異性為90.00%，高于rKtrans或hs-CRP 單項(xiàng)檢測的預(yù)測價值，具有更高的預(yù)測價值。

綜上所述，DCE-MRI、hs-CRP 是影響急性缺血性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，且兩者聯(lián)合能更為準(zhǔn)確地對患者的預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測，具有重要的臨床價值。