鄭涵尹 劉建材 潘 卉 葉靈蘭 李傳芬

（自貢市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心，四川 自貢，643000）

慢性阻塞性肺疾?。璺危┚哂谢疾∪藬?shù)眾多、并發(fā)癥多，致殘、病死率高的特點(diǎn)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到我國(guó)各地區(qū)乃至全世界人民生命健康。然而目前尚無(wú)任何特效藥物可以完全逆轉(zhuǎn)或阻斷該病的進(jìn)展，故慢阻肺的長(zhǎng)期系統(tǒng)綜合管理尤為重要。近年來(lái)，眾多學(xué)者從慢阻肺的管理目標(biāo)、管理策略、管理內(nèi)容等多方面闡述各自的觀點(diǎn)和見(jiàn)解，并提出了不少行之有效的綜合管理方法[1]。然而，由于缺乏系統(tǒng)全面、可持續(xù)的管理模式，目前慢阻肺的管理情況并不理想[2]。在對(duì)國(guó)內(nèi)外慢阻肺管理模式及發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，本研究將中醫(yī)綜合管理方法與醫(yī)聯(lián)體管理模式相結(jié)合，形成中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式，并將其應(yīng)用于慢阻肺患者的管理。現(xiàn)將該模式對(duì)慢阻肺患者認(rèn)知水平以及癥狀控制、肺功能等的影響總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月在沿灘區(qū)自貢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診的120 例慢阻肺穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60 例，最終共完成117 例。兩組患者基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)自貢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為穩(wěn)定期[3]；②年齡在35～80 歲之間；③同意并能配合完成各項(xiàng)觀察指標(biāo)采集者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺癌、支氣管擴(kuò)張、塵肺或其他限制性肺疾??；②伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液或惡性腫瘤等；③近期有心肌梗死或者有不穩(wěn)定心絞痛者；④精神異常、認(rèn)知障礙或其他原因無(wú)法配合的患者。

1.3 方法

1.3.1 管理模式

對(duì)照組采用全科管理模式，管理團(tuán)隊(duì)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、健康管理員（鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士或公共衛(wèi)生人員等）組成。職責(zé)分工。（1）全科醫(yī)生負(fù)責(zé)采集病史，建立慢肺阻管理檔案，制訂個(gè)體化管理方案，定期隨訪，接受患者健康咨詢(xún)；（2）健康管理員（鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士或公共衛(wèi)生人員）負(fù)責(zé)管理健康檔案，開(kāi)展健康教育，協(xié)助醫(yī)生隨訪，預(yù)約門(mén)診隨訪。觀察組采用中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式，管理團(tuán)隊(duì)由三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、健康管理員組成。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)。（1）參與制訂個(gè)體化的管理方案；（2）對(duì)全科醫(yī)生及健康管理人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，1 月/次，培訓(xùn)內(nèi)容包括慢肺阻基層診療指南、慢肺阻的中醫(yī)綜合管理、肺功能檢查及應(yīng)用、霧化吸入療法與家庭氧療等。（3）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)專(zhuān)科門(mén)診，專(zhuān)科醫(yī)師坐診，1 月/次。全科醫(yī)生與健康管理員的職責(zé)分工同對(duì)照組。

1.3.2 管理內(nèi)容

兩組管理內(nèi)容相同，均由中醫(yī)健康教育、傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)特色技術(shù)3 個(gè)部分組成。其中，中醫(yī)健康教育的內(nèi)容包括慢肺阻的定義、危害、危險(xiǎn)因素，慢肺阻的日常管理（癥狀管理、藥物管理、情志管理、家庭氧療、就診時(shí)機(jī)），慢肺阻的四季調(diào)養(yǎng)、藥膳食療等；傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)、呼吸導(dǎo)引術(shù)等；中醫(yī)特色技術(shù)包括穴位貼敷、艾灸、針刺、藥膳等。

1.3.3 管理實(shí)施

（1）建立慢肺阻患者管理檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好、心理狀態(tài)等。（2）管理團(tuán)隊(duì)對(duì)其病情進(jìn)行綜合評(píng)估，提供菜單式的管理內(nèi)容，由患者自行選擇健康教育內(nèi)容、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式、中醫(yī)特色技術(shù)，形成個(gè)體化健康管理方案，并為患者提供《慢肺阻中醫(yī)健康管理手冊(cè)》。（3）全科醫(yī)生在前3 個(gè)月每月進(jìn)行面對(duì)面交流。了解患者個(gè)體化管理方案的執(zhí)行情況，針對(duì)患者的需求運(yùn)用圖片、視頻或現(xiàn)場(chǎng)演示的方式進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)；為患者提供關(guān)于管理情況的反饋，詢(xún)問(wèn)患者是否需要調(diào)整管理方案，若需要調(diào)整，則根據(jù)患者意愿進(jìn)行修訂。（4）健康管理員每3 個(gè)月進(jìn)行1 次電話(huà)隨訪或（和）網(wǎng)上交流。根據(jù)《慢肺阻中醫(yī)健康管理手冊(cè)》內(nèi)容，結(jié)合患者的需求進(jìn)行健康教育并鼓勵(lì)和督促患者堅(jiān)持長(zhǎng)期管理。（5）專(zhuān)科門(mén)診隨訪。及時(shí)解答患者的疑惑，給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，針對(duì)管理實(shí)施過(guò)程中的難題，與患者共同制訂應(yīng)對(duì)方案。

1.3.4 管理周期

兩組患者管理周期均為1 年。若管理期間出現(xiàn)急性加重，按照相關(guān)指南進(jìn)行急性加重期的處理，待病情基本恢復(fù)到穩(wěn)定期狀態(tài)，即可繼續(xù)進(jìn)行管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者慢阻肺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知評(píng)分比較

兩組患者認(rèn)知總分較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者慢阻肺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者慢阻肺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。

內(nèi)容 時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組（n=59） 觀察組（n=58） t P疾病危害（5 分）干預(yù)前 2.19±1.07 2.26±1.13 -0.354 0.742干預(yù)后 2.61±0.93a 3.09±0.84a -2.900 0.004危險(xiǎn)因素（7 分）干預(yù)前 2.56±1.52 2.45±1.31 0.422 0.674干預(yù)后 3.14±1.32a 3.67±1.14a -2.349 0.021診斷知識(shí)（12 分）干預(yù)前 3.78±1.63 3.82±1.86 -0.148 0.882干預(yù)后 4.44±1.59a 4.55±1.52a -0.386 0.700急性加重知識(shí)（8 分）干預(yù)前 2.76±1.06 2.72±1.18 0.186 0.853干預(yù)后 3.51±1.07a 4.02±1.22a -2.395 0.018藥物治療知識(shí)（10 分）干預(yù)前 2.81±1.18 2.60±1.06 1.013 0.313干預(yù)后 3.15±1.27a 3.71±0.88a -2.740 0.007非藥物治療知識(shí)（8 分）干預(yù)前 2.20±1.03 2.07±1.01 0.714 0.477干預(yù)后 2.85±1.16a 3.45±0.92a -3.105 0.002認(rèn)知總分（50 分）干預(yù)前 16.31±4.96 15.93±3.24 0.482 0.630干預(yù)后 19.69±4.46a 22.48±2.78a -4.064 <0.001

2.2 兩組患者癥狀控制情況比較

對(duì)照組和觀察組急性加重次數(shù)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表評(píng)分、慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷評(píng)分較干預(yù)前均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05。

內(nèi)容 時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組（n=59）觀察組（n=58） t P急性加重次數(shù)（次/年）干預(yù)前 3.71±2.05 3.98±1.58 0.799 0.426干預(yù)后 1.93±1.27a 1.48±0.92a -2.186 0.031 mMRC（分）干預(yù)前 2.46±0.54 2.64±0.55 1.792 0.076干預(yù)后 2.10±0.52a 1.90±0.55a -2.078 0.040 CAT（分）干預(yù)前 21.8±3.84 21.86±3.45 0.097 0.923干預(yù)后 16.59±4.53a 14.74±4.40a -2.242 0.027 FEV1/FVC（%）干預(yù)前 57.17±10.68 57.60±9.11 0.234 0.815干預(yù)后 56.79±10.82 58.72±9.33a 1.037 0.302 FEV1/預(yù)計(jì)值（%）干預(yù)前 61.94±14.54 61.59±10.76 -0.145 0.885干預(yù)后 60.61±14.20a 63.47±10.95a 1.215 0.227

2.3 兩組患者肺功能比較

對(duì)照組 第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的比例較干預(yù)前均降低，觀察組較干預(yù)前均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對(duì)患者慢阻肺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平的影響

調(diào)查研究顯示慢阻肺患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平較低，對(duì)健康教育的需求較高。因此，加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平是慢阻肺管理的重要內(nèi)容之一。以往的健康教育注重規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化，雖然教育內(nèi)容全面廣泛，但專(zhuān)業(yè)性過(guò)強(qiáng)，健康教育形式單一，患者難以理解掌握，對(duì)疾病認(rèn)知水平的提升作用有限。研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化的健康教育更易于患者掌握健康教育的內(nèi)容[4]。本研究在制訂管理方案時(shí)，首先對(duì)患者的基本情況進(jìn)行綜合評(píng)估，再結(jié)合患者意愿，為其提供針對(duì)性、個(gè)體化的綜合管理方案。無(wú)論是健康教育內(nèi)容的選擇還是傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)特色技術(shù)的選擇都充分尊重患者意愿，兼顧患者興趣愛(ài)好。充分了解患者當(dāng)前關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題和疾病知識(shí)，以需求為導(dǎo)向，為患者提供精確、有效、形式多樣的個(gè)體化健康教育。避免健康教育盲目性、機(jī)械性，使患者清晰地了解自己疾病所處的階段，目前急需掌握的管理方法和應(yīng)對(duì)技巧，從而有效提高其認(rèn)知水平。

研究結(jié)果顯示，兩組患者慢阻肺相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知總分較干預(yù)前均提高，并且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明個(gè)體化的管理方案可以提升慢阻肺患者的認(rèn)知水平，并且醫(yī)聯(lián)體管理模式較全科管理模式的提升效果更明顯。由于重視程度不足，學(xué)習(xí)途徑受限，相關(guān)設(shè)備、藥物缺乏等原因，全科管理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)慢阻肺最新診治理念的認(rèn)知和理解相對(duì)滯后，專(zhuān)科診療水平有限，尚不能滿(mǎn)足患者的醫(yī)療服務(wù)需求，難以獨(dú)立提供個(gè)體化、精細(xì)化綜合管理服務(wù)。專(zhuān)科-全科醫(yī)聯(lián)體管理模式的提出彌補(bǔ)了全科管理團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)性的不足。三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員加入管理團(tuán)隊(duì)，既可參與個(gè)體化管理方案的制訂，又可對(duì)全科管理人員進(jìn)行系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，使其獲取更多相關(guān)知識(shí)以及宣教和治療的經(jīng)驗(yàn)，不斷提升和完善其專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更新其管理理念。從而保證管理團(tuán)隊(duì)能根據(jù)患者的需求提供不同的健康教育內(nèi)容，更好地提高患者的認(rèn)知水平。

3.2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對(duì)患者病情的影響

穩(wěn)定期慢阻肺管理的主要目標(biāo)是減輕癥狀和降低未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用中醫(yī)健康教育、傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、特色干預(yù)技術(shù)三種方法來(lái)達(dá)到管理目標(biāo)。其中，個(gè)體化的健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，強(qiáng)化防治意識(shí)，使患者在日常生活中規(guī)范用藥，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，避免接觸誘因，從而減少急性加重的次數(shù)。太極拳、六字訣、呼吸導(dǎo)引術(shù)等傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要通過(guò)調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的方法來(lái)促進(jìn)人體氣血津液的生化運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡[5]。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)呼吸和意念的配合，結(jié)合一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到呼吸和耐力訓(xùn)練目標(biāo)，對(duì)增強(qiáng)人體臟腑功能、改善身體機(jī)能、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)等都具有積極作用[6]。 穴位貼敷、針灸、藥膳等中醫(yī)特色干預(yù)技術(shù)則通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能，改善和增強(qiáng)機(jī)體免疫力，阻抑機(jī)體炎性反應(yīng)，從而緩解呼吸困難等臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)加重[7]。

更為重要的是本研究采用醫(yī)聯(lián)體的管理模式。該模式通過(guò)構(gòu)建上下互通的醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)科-全科管理團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員相互配合，各司其職，對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行全程規(guī)范化管理[8]。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員主要負(fù)責(zé)個(gè)體化方案的制訂和基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，彌補(bǔ)了全科管理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺。全科管理人員則主要負(fù)責(zé)管理方案的實(shí)施和隨訪管理，保證疾病管理的連續(xù)性和可行性，緩解三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的工作負(fù)擔(dān)。二者密切配合，為慢阻肺患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)，從而有效控制病情。研究結(jié)果顯示，兩組患者急性加重次數(shù)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表評(píng)分、慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，與全科管理模式比較，醫(yī)聯(lián)體模式具有更好的效果。

3.3 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對(duì)肺功能的影響

研究表明，綜合管理可以延緩肺功能的持續(xù)惡化或改善肺功能[9]。本次研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，對(duì)照組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的比例均有所降低，表明患者肺功能呈下降趨勢(shì)。觀察組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的比例雖然均有所提高，但與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與以往研究結(jié)果有所不同。分析原因可能與本次研究樣本量相對(duì)較小、干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

綜上所述，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式整合了各級(jí)醫(yī)療資源，融入了中醫(yī)特色技術(shù)，滿(mǎn)足了患者個(gè)體化需求，提高慢阻肺患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，減少急性加重次數(shù)，改善呼吸道癥狀和生活質(zhì)量。在管理實(shí)施的過(guò)程中，既提升了基層醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，又促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，實(shí)用性和可行性較強(qiáng)。