姜星火 徐 凱* 馬朝群 史海波 劉成洲 王凌芳

（1 江蘇省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京，210029 2.山東省臨朐縣人民醫(yī)院脊柱骨科，山東 濰坊，262600 3.山東省臨朐縣人民醫(yī)院病案管理科，山東 濰坊，262600）

近年來，隨著我國(guó)信息化、電子化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐步替代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，并廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范的疾病命名與標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類編碼對(duì)于醫(yī)院的質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保支付等具有十分重要的意義，特別是隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，使得病案編碼及質(zhì)控工作變得越來越重要。

國(guó) 際 疾 病分類（International Classification of Diseases，ICD）是WHO 成員國(guó)采用的疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系的核心標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職編碼員缺口較大，往往由臨床醫(yī)生承擔(dān)兼職編碼的工作。在進(jìn)行疾病診斷時(shí)，存在臨床醫(yī)師只憑個(gè)人書寫習(xí)慣，不遵從統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，自由地、非結(jié)構(gòu)化地輸入患者疾病診斷信息的問題，導(dǎo)致數(shù)據(jù)具有多維性和不確定性，病案資料很難匯總及科學(xué)統(tǒng)計(jì)，使得病案質(zhì)量有所降低[1-2]。因此，通過某種方式將臨床醫(yī)師熟知的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱與ICD-10 之間建立準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)，讓臨床醫(yī)師通過簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)化選擇，系統(tǒng)自動(dòng)生成規(guī)范的結(jié)構(gòu)化診斷名稱和編碼，成為提高病案編碼質(zhì)量的關(guān)鍵。

基于上述原因，江蘇省中醫(yī)院近年來研發(fā)了一套電子病歷結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，并于2017 年正式啟用。結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的診斷編碼是基于ICD-10 的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)生成的[3]。該系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于各臨床腫瘤?？萍膊≡\療指南，診斷名稱是基于這些臨床?？萍膊≡\療指南生成的[4-6]。該系統(tǒng)根據(jù)各臨床專科疾病診療指南與ICD10 國(guó)家臨床版2.0 編碼規(guī)則，建立兩者之間的準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)，生成規(guī)范的結(jié)構(gòu)化診斷名稱和編碼。

本研究主要立足于江蘇省中醫(yī)院使用的電子病歷系統(tǒng)中的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，評(píng)估該系統(tǒng)上線后對(duì)病案首頁(yè)主要診斷名稱的規(guī)范作用，由于篇幅所限，本研究?jī)H從腫瘤疾病的結(jié)構(gòu)化診斷內(nèi)容進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際案例，總結(jié)反饋，以期為醫(yī)療數(shù)據(jù)的進(jìn)一步結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化提供經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)構(gòu)建基礎(chǔ)

國(guó)家臨床版ICD-10 疾病分類字典中的疾病的描述并不能準(zhǔn)確表達(dá)當(dāng)前臨床疾病名稱所有涵蓋的情況。如疾病分類名稱“肺惡性腫瘤”不能準(zhǔn)確、完整反映出臨床診斷名稱所要表達(dá)的腫瘤的具體部位、病理分型、分期等情況，如“右肺下葉腺癌；肺，骨轉(zhuǎn)移；cT2aN3M1 Ⅳ期；ALK（野生型 ），ROS1（野生型）”。如果系統(tǒng)開放給臨床醫(yī)生來自由填寫，其一：可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生填寫臨床診斷描述往往會(huì)因各種原因忽略某一個(gè)或某幾個(gè)關(guān)鍵要素，其二：也可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生書寫的臨床診斷描述和所選擇的疾病診斷編碼不一致。如果不允許醫(yī)生進(jìn)行編輯，則會(huì)導(dǎo)致臨床診斷描述對(duì)患者病情描述不完整，不準(zhǔn)確?；谝陨蟽牲c(diǎn)，設(shè)計(jì)出結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)具有重要意義。

該系統(tǒng)主要基于ICD-10 的分類編碼，對(duì)診斷按照腫瘤的各要素（如解剖部位、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、分期、分級(jí)等）拆分成若干個(gè)數(shù)據(jù)維度，由醫(yī)生在系統(tǒng)提供的操作界面選擇進(jìn)行組合，系統(tǒng)自動(dòng)生成臨床診斷描述，形成結(jié)構(gòu)化的組合形式的字典庫(kù)。系統(tǒng)主要從疾病的主要組成結(jié)構(gòu)，根據(jù)具體的疾病配置所需的維度，并在相應(yīng)維度下維護(hù)對(duì)應(yīng)的可選值域。

1.2 抽樣調(diào)查

采取隨機(jī)抽樣，抽取2017 年—2022 年江蘇省中醫(yī)院腫瘤科、婦科、耳鼻喉科腫瘤相關(guān)疾病病歷共1 900 份。采用干預(yù)研究法，視為結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的上線為干預(yù)手段，觀察結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用前后的效果，其中系統(tǒng)啟用前抽取病歷數(shù)為900 份，啟用后的抽取病歷數(shù)為1 000 份。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)系統(tǒng)使用前后的抽樣病例數(shù)，分別統(tǒng)計(jì)腫瘤科、婦科、耳鼻喉科系統(tǒng)使用前后診斷名稱規(guī)范率并比較。診斷名稱規(guī)范率，又稱診斷符合率，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)疾病進(jìn)行的診斷與ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)化診斷的符合情況[7]。診斷名稱規(guī)范率= 診斷符合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)的建立

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的構(gòu)建由粗到細(xì)、由主干到細(xì)枝分成一級(jí)結(jié)構(gòu)、二級(jí)結(jié)構(gòu)…到n 級(jí)結(jié)構(gòu)， 通過在前臺(tái)界面的選擇，不斷深入細(xì)化，由系統(tǒng)根據(jù)代碼規(guī)則生成最終診斷疾病名稱與編碼，以肺惡性腫瘤為例闡述,見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)圖

首先根據(jù)疾病分類結(jié)構(gòu)（主要根據(jù)類目），將ICD-10 的診斷分成多個(gè)分組，根據(jù)每個(gè)分組的特點(diǎn)，將每個(gè)分組對(duì)應(yīng)到多個(gè)要素，要素分為診斷要素和描述要素，見圖2。每個(gè)診斷要素分類下面，又包括該分組對(duì)應(yīng)的具體項(xiàng)目，針對(duì)每個(gè)診斷編碼，維護(hù)對(duì)應(yīng)的編碼要素的多種組合。編碼工具頁(yè)面根據(jù)維護(hù)的要素分類及要素項(xiàng)目進(jìn)行顯示，醫(yī)生在編碼工具頁(yè)面操作后，會(huì)根據(jù)選中的診斷要素去數(shù)據(jù)庫(kù)查詢出對(duì)應(yīng)的編碼，根據(jù)選中的診斷要素和描述要素生成疾病診斷的名稱。

圖2 診斷要素和描述要素示意圖

疾病診斷名稱和編碼的關(guān)聯(lián)采取“映射模式”，“映射模式”是指 借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)使得臨床診斷字典庫(kù)與ICD-10 字典庫(kù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，建立與ICD-10 分類相匹配的臨床版，最終完成對(duì)應(yīng)表。

2.2 案例分析

以肺癌為例，使用結(jié)構(gòu)化診斷之前，醫(yī)生書寫的診斷名稱沒有統(tǒng)一規(guī)范，隨意性強(qiáng)，如：“肺癌”“肺癌（肝轉(zhuǎn)移）”“肺癌（腦轉(zhuǎn)移）”“肺癌Ⅵ期”等不完整或關(guān)鍵要素缺失的診斷名稱。而在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)中，醫(yī)生操作過程是從一級(jí)結(jié)構(gòu)中選擇“腫瘤”，二級(jí)結(jié)構(gòu)中選“肺和支氣管惡性腫瘤”，三級(jí)結(jié)構(gòu)選擇“右側(cè)”“右肺下葉”“腺癌”“肺，骨轉(zhuǎn)移”“腫瘤分期...”“基因突變狀況...”，到四級(jí)結(jié)構(gòu)生成的醫(yī)生臨床診斷描述：“右肺下葉腺癌；肺，骨轉(zhuǎn)移；cT2aN3M1 Ⅳ期；ALK（野生型），ROS1（野生型）”；同時(shí)生成對(duì)應(yīng)的ICD10 國(guó)家臨床版2.0 的疾病名稱是“右肺下葉惡性腫瘤”和疾病編碼是“C34.300×004”、形態(tài)學(xué)編碼是“M81400/3（腺癌）”。

以婦科為例，在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，醫(yī)生診斷描述“卵巢占位”“卵巢畸胎瘤”“卵巢囊性畸胎瘤”“卵巢成熟性畸胎瘤”“卵巢囊性成熟型畸胎瘤”等不規(guī)范診療名稱，在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用后，醫(yī)生只能選擇婦科臨床指南規(guī)定的診斷名稱“卵巢囊性成熟性畸胎瘤”。同樣由于編碼員對(duì)臨床診斷名稱的錯(cuò)誤理解，在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，將“卵巢囊性成熟性畸胎瘤”分類編碼于“卵巢交界性腫瘤D39.100×003”，而結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)使用后，系統(tǒng)提前做好了正確關(guān)聯(lián)，會(huì)生成正確的診斷編碼“卵巢良性腫瘤D27.×00”、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼“M90800/0（良性畸胎瘤） ”。

在使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之前，耳鼻喉科醫(yī)生常使用“扁桃體新生物”“聲帶新生物”“鼻咽部新生物”等不規(guī)范疾病診斷名稱。結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)上線之后，醫(yī)生只能在系統(tǒng)中選擇規(guī)范的診療名稱“扁桃體囊腫”“扁桃體乳頭狀瘤”“扁桃體大B 細(xì)胞淋巴瘤”“聲帶白斑”“聲帶囊腫”“鼻咽部鱗癌”“鼻咽部囊腫”。不規(guī)范的臨床疾病診斷名稱種類很多，由于文章篇幅的限制，僅列舉上述幾個(gè)案例以體現(xiàn)結(jié)構(gòu)化診斷在醫(yī)生診斷過程中的規(guī)范作用。

2.3 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)對(duì)診斷名稱的規(guī)范作用

規(guī)范的臨床診斷名稱必須符合各臨床專科疾病診療指南的診斷名稱[8]。主要診斷名稱規(guī)范率是指病歷首頁(yè)的正確規(guī)范的數(shù)除以樣本總數(shù)。

腫瘤科、婦科與耳鼻喉科在使用結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)后，臨床腫瘤疾病診斷名稱的規(guī)范率得到明顯的提高，分別從48.67%、56.00%、46.00%提高到96.00%、100.00%、98.00%，平均提高96.00%，見表1。

表1 結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)運(yùn)行前后診斷名稱規(guī)范率比較 [n（%）]

由于觀測(cè)變量為二分類變量，且病歷（觀測(cè)值）相互獨(dú)立，理論頻數(shù)T≥5 并且總樣本n≥40，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的使用對(duì)臨床疾病診斷的判定之間是存在差異關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)及人工智能領(lǐng)域的不斷突破，計(jì)算機(jī)輔助結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展日新月異。鄧汝松等[9]通過對(duì)腦膠質(zhì)瘤相關(guān)病理指標(biāo)的研究，建立了一套自動(dòng)關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)化病理報(bào)告系統(tǒng)，使得病理報(bào)告的規(guī)范性、完整性得到了顯著提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫鳳英等[10]對(duì)胸外科電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行大量結(jié)構(gòu)化、個(gè)性化數(shù)據(jù)節(jié)點(diǎn)設(shè)計(jì)，使得醫(yī)療資源的互聯(lián)互通、精準(zhǔn)醫(yī)療及大數(shù)據(jù)分析上了一個(gè)新的臺(tái)階。KIM 等[11]建立了一套顱腦腫瘤MRI 結(jié)構(gòu)化診斷報(bào)告系統(tǒng)，使得年輕醫(yī)師的診斷正確率提高了85%。FATIMA 等[12]對(duì)乳腺癌相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了嵌入式、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)模塊設(shè)計(jì)，使得乳腺癌臨床數(shù)據(jù)的管理、科學(xué)研究引入了一個(gè)新的方向。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)于結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)在病案管理領(lǐng)域的相關(guān)研究。

江蘇省中醫(yī)院自行設(shè)計(jì)開發(fā)的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，通過將臨床診斷字典庫(kù)與ICD-10 字典庫(kù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入與“映射”，使得臨床診斷字典庫(kù)與ICD-10 字典庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)，通過在前臺(tái)界面的選擇，不斷深入細(xì)化，由系統(tǒng)根據(jù)代碼規(guī)則生成最終診斷疾病名稱與編碼，簡(jiǎn)化了流程，極大地提高了臨床醫(yī)生的工作效率及診斷正確率。通過上線基于ICD-10 的 結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，能夠有效地規(guī)范臨床醫(yī)生對(duì)于疾病名稱及手術(shù)名稱的選擇，摒棄原先書寫自由文本的方式。在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)中，醫(yī)生從一級(jí)結(jié)構(gòu)中開始選擇，然后二級(jí)結(jié)構(gòu)中選擇，三級(jí)結(jié)構(gòu)中選擇，最后到四級(jí)結(jié)構(gòu)生成醫(yī)生診斷描述，包括疾病診斷名稱和編碼。

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的特點(diǎn)：①規(guī)范性：疾病診療名稱是由臨床醫(yī)生通過在系統(tǒng)中的選擇，系統(tǒng)自動(dòng)生成的，不是由醫(yī)生個(gè)人隨意書寫的；②可擴(kuò)展性：如果各臨床?？萍膊≡\療指南有更新，系統(tǒng)根據(jù)指南可以進(jìn)一步添加疾病名稱甚至擴(kuò)展結(jié)構(gòu)[13-15]。

結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：①充分發(fā)揮了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存儲(chǔ)信息準(zhǔn)確和信息量大的優(yōu)勢(shì)；②幫助使用結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的醫(yī)生理解ICD 疾病分類名稱和編碼；③臨床診斷名稱采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最新臨床診療指南，更符合臨床實(shí)際，解決了臨床疾病診斷名稱與ICD-10 分類契合度低給醫(yī)生帶來的困難；④細(xì)化了疾病分類，提高了疾病診斷的精細(xì)度；⑤融入了醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的更新及闡釋[16-19]。

基于ICD-10 的腫瘤疾病診斷名稱的結(jié)構(gòu)化錄入，涉及了從ICD-10 為基礎(chǔ)來補(bǔ)充建立的醫(yī)學(xué)知識(shí)模型，實(shí)現(xiàn)了在基于ICD-10 知識(shí)模型的結(jié)構(gòu)化錄入動(dòng)態(tài)疾病名稱的機(jī)制，滿足了臨床信息的動(dòng)態(tài)性和標(biāo)準(zhǔn)性；在細(xì)化出疾病名稱數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元中，對(duì)除腫瘤外的其他疾病如何逐步拆分，拆分的準(zhǔn)確與否，哪些環(huán)節(jié)還需要人工干預(yù)，還應(yīng)當(dāng)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)整與驗(yàn)證，憑借現(xiàn)有的診療指南以及對(duì)病情發(fā)展的合理構(gòu)想，通過結(jié)構(gòu)的完整和邏輯的嚴(yán)密以保證結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)的正確性，從而提高轉(zhuǎn)化效率，真正輔助臨床決策[20]。

開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院的管理及科研水平極為重要，積極探索基于ICD-10 的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)，整合各大信息系統(tǒng)，能夠有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展疾病相關(guān)的治療及預(yù)防研究，評(píng)估自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院間的醫(yī)療信息共享，為政府部門提供政策制定支持。

腫瘤疾病的結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)也為DRG 的全面實(shí)施及開展臨床大數(shù)據(jù)研究構(gòu)建了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，重新建立在結(jié)構(gòu)化診斷系統(tǒng)之上的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)，以新型的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)分級(jí)手術(shù)量，優(yōu)化績(jī)效評(píng)估[21-23]。未來該系統(tǒng)逐步完善值得向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，在系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行中收集可能存在的問題，對(duì)系統(tǒng)軟件不斷進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，將會(huì)完善總結(jié)出一套具有我國(guó)特色的疾病編碼分類系統(tǒng)。