王 會 文玉軍

（寧夏醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，寧夏 銀川，750004）

胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測體質(zhì)量（estimatedfetalweight，EFW）或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位[1]。FGR 是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來遠期的不良結(jié)局，包括兒童期的認知障礙和成年期疾?。ㄈ绶逝帧? 型糖尿病、心血管疾病、腦卒中等）的發(fā)生風險增加[2]。目前，全球FGR 發(fā)病率達3%～10%，我國FGR 發(fā)病率達7.5%～8.7%[3-4]。FGR 的預(yù)后往往決定于其病因，目前已知的病因可區(qū)分為母體、胎兒以及胎盤臍帶三大部分，其中母體為胎兒生長發(fā)育的能量及營養(yǎng)供給者，孕婦的不良生活習慣、機體疾病等都存在誘發(fā)FGR 的風險[5-6]。已有的研究指出，如母體年齡≥40 歲、初產(chǎn)婦、身體質(zhì)量指數(shù)<20 kg/m2或>25 kg/m2、2 次妊娠間隔過短、藥物濫用、子宮畸形等都是誘發(fā)FGR 的危險因素，而上述因素中胎盤及臍帶異常是導(dǎo)致FGR 的最主要原因[7-8]。目前產(chǎn)科超聲可以通過對胎兒臍動脈多普勒血流阻力指標的評測來間接反映胎盤功能，并推測胎兒宮內(nèi)情況，而及早的鑒別診斷對改善FGR 孕婦妊娠結(jié)局以及胎兒臨床結(jié)局都具有積極意義[9-10]。本研究根據(jù)FGR胎盤母體血管是否存在灌注不良進行分組，回顧性分析母體胎盤血流灌注不良（matemal vascular malperfusion，MVM）與FGR 的相關(guān)性，為預(yù)防FGR 發(fā)生，對FGR 進行早期篩查、診斷和宮內(nèi)監(jiān)測，甚至治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年5 月—2023 年3 月于北京大學第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院及銀川市婦幼保健院被確診為FGR 的90 例孕婦為研究組，另選取同期于上述醫(yī)療機構(gòu)就診的90 例健康孕婦為對照組。兩組孕婦均對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究獲得寧夏醫(yī)科大學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

研究組納入標準：①參考“胎兒生長受限專家共識（2019版）”中發(fā)布的中國人群不同孕周胎兒估測體質(zhì)量及腹圍參考標準，低于同胎齡正常平均體質(zhì)量的第10 百分位者為FGR[11]；②單胎妊娠且孕周核算準確；③一般臨床資料齊全。

對照組納入標準：院內(nèi)體檢未發(fā)現(xiàn)異常。

排除標準：①多胎妊娠，或經(jīng)過檢查為其他胚胎疾病者；②胎兒染色體異常；③孕婦并發(fā)其他妊娠并發(fā)癥，如子癇、妊娠期糖尿病、胎膜早破等；④并發(fā)嚴重感染者；⑤臨床資料不完善者；⑥存在精神系統(tǒng)疾病，或心理疾病，無法有效按照本研究要求進行檢查或調(diào)查者。

1.3 方法

收集入組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)、受孕方式等；使用多普勒超聲診斷儀對孕婦胎盤血流動力學情況進行監(jiān)測，檢測應(yīng)在孕婦屏住呼吸且胎兒靜息狀態(tài)下完成，探頭對經(jīng)胎盤根部發(fā)出的與臍動脈對應(yīng)的小動脈進行檢測，設(shè)置檢測頻率為3～5 MHz，分別對胎盤血流搏動指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）和臍動脈收縮期峰值與舒張末期流速比值（S/D）值進行檢測，每次檢測均取3 個值，并計算平均值作為最終結(jié)果。

1.4 觀察指標

①比較研究組和對照組孕婦PI、RI 以及 S/D。

②將研究組孕婦按照胎盤血流灌注病理結(jié)果進行亞組區(qū)分，分為A 組（胎盤血流灌注不良，21 例）和B 組（胎盤血流灌注正常，69 例）（胎盤病理結(jié)果參考阿姆斯特丹胎盤工作組國際共識標準進行診斷[10]），比較不同亞組孕婦胎盤PI、RI和S/D 值差異[12]。

③采用Pearson 相關(guān)性分析的方式，分析FGR 孕婦PI、RI 以及S/D 值相關(guān)性。

④通過繪制ROC 曲線的方式，計算PI、RI 以及S/D 值對FGR 的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析本研究數(shù)據(jù)，對于服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 分析，診斷效能計算采用繪制ROC 曲線的方式。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料比較

兩組孕婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、受孕方式、戶口類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

一般臨床資料 例數(shù)研究組90對照組90 t/χ2 P平均年齡（歲） 29.56±5.11 30.51±5.04 1.256 0.211平均身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 24.01±3.55 24.06±2.98 0.102 0.919平均孕次（次） 1.62±1.21 1.69±1.01 0.421 0.674平均產(chǎn)次（次） 0.51±1.21 0.51±1.29 0.000 1.000受孕方式自然受孕 80（88.89） 75（83.33）1.161 0.281輔助生殖 10（11.11） 15（16.67）城鎮(zhèn) 61（67.78） 60（66.67）戶口類型0.025 0.874農(nóng)村 29（32.22） 30（33.33）

2.2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較

研究組孕婦PI、RI、S/D 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

表2 兩組孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D研究組 90 0.96±0.15 0.76±0.11 4.15±1.23對照組 90 0.49±0.21 0.44±0.10 2.16±0.79 t 15.440 20.421 12.914 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較

A 組孕婦的PI、RI、S/D 值均顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

表3 不同病理特征FGR 孕婦PI、RI、S/D 值比較 （±s）

組別 例數(shù) PI RI S/D A 組 21 1.02±0.23 0.86±0.16 4.66±1.91 B 組 69 0.68±0.22 0.59±0.21 3.05±0.87 t 3.265 2.845 3.316 P 0.033 0.041 0.036

2.4 FGR 孕婦PI、RI、S/D 值相關(guān)性研究

Pearson 相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)GR 孕婦的PI 值與其RI 值和S/D 值均呈正相關(guān)（r=0.435，P<0.05；r=0.432，P<0.05），同時FGR 孕婦的RI 值與其S/D 值也呈正相關(guān)（r=0.781，P<0.05），見表4、圖1～圖3。

圖1 FGR 孕婦PI 值與RI 值相關(guān)性分析

圖2 FGR 孕婦PI 值與S/D 值相關(guān)性分析

圖3 FGR 孕婦RI 值與S/D 值相關(guān)性分析

表4 FGR 孕婦PI、RI、S/D 值相關(guān)性研究 （r）

2.5 PI、RI、S/D 值對FGR 的診斷效能

通過繪制ROC 曲線方式，分別計算PI、RI 以及S/D 值對FGR 的診斷效能，其AUC 分別為0.674（95% CI=0.589～0.759，P<0.05）、0.901（95% CI=0.854 ～0.949，P<0.05）、0.727（95% CI=0.648～0.806，P<0.05），見表5，圖4～圖6。

圖4 PI 值對FGR 診斷效能分析

圖5 RI 值對FGR 診斷效能分析

圖6 S/D 值對FGR 診斷效能分析

表5 PI、RI、S/D 值對FGR 的診斷效能

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，目前胎兒生長受限（FGR）是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，全球數(shù)據(jù)指出，死產(chǎn)同F(xiàn)GR 之間關(guān)系密切，因FGR 的病因和危險因素同死產(chǎn)具有相當部分的重疊，有近50%的不明原因死產(chǎn)與未發(fā)現(xiàn)的FGR 有關(guān)，至低于相應(yīng)胎齡第10 個百分位時，胎兒死亡的風險約為1.5%，至第5 個百分位時，則胎兒死亡的風險增加至2.5%[6，13]。短期來看，F(xiàn)GR會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)代謝以及血液系統(tǒng)的紊亂，誘發(fā)諸如壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等，針對FGR 胎兒的隨訪顯示，F(xiàn)GR 對新生兒的影響不局限于其嬰兒和幼兒時期，而是橫跨了其一生[14]。有學者的研究指出，F(xiàn)GR 與個體成年后代謝綜合征以及心血管疾病等密切相關(guān)，此外FGR 還會增加神經(jīng)、心理、認知障礙風險[15-16]。

本研究通過設(shè)立對照分組的方式，就胎盤病理、胎盤血流在FGR 中的檢測意義進行了分析，結(jié)果顯示，相較于健康胎兒，F(xiàn)GR 胎兒的PI、RI 以及S/D 值均會出現(xiàn)明顯的升高，這與其他學者的研究結(jié)果相一致。DIKSHA 等[17]的研究結(jié)果顯示，臍動脈和腦動脈血流相關(guān)參數(shù)對FGR 具有較好的評測價值，存在FGR 風險的胎兒孕20 周掃描動脈多普勒參數(shù)會出現(xiàn)異常，較健康胎兒低約40%。一般而言，無論是健康孕婦還是FGR 孕婦，其PI、RI 以及S/D 值都會隨著孕周的增加而逐漸減小，但本研究結(jié)果提示，研究組FGR 孕婦上述數(shù)據(jù)明顯較對照組孕婦更高，分析其原因如下：①FGR 孕婦胎盤向其胎兒供血處于不暢狀態(tài)，很大程度上對胎盤的發(fā)育和生長產(chǎn)生了影響，導(dǎo)致母體通過胎盤向胎兒提供養(yǎng)分受阻；②胎兒生長受限狀態(tài)下胎盤功能會出現(xiàn)障礙，胎盤出現(xiàn)血流狀態(tài)異常，進而反映在超聲指標中，PI、RI 以及S/D 值都能夠直接反映組織灌注情況，其數(shù)值的升高代表子宮動脈血流出現(xiàn)異常。

本研究進一步以病理結(jié)果為金標準，分析了不同病理狀態(tài)FGR 孕婦PI、RI 以及S/D 值差異，結(jié)果顯示，出現(xiàn)血流灌注異常的A 組孕婦其PI、RI 以及S/D 值均顯著高于未出現(xiàn)血流灌注異常的B 組孕婦。本研究分析認為，PI、RI 以及S/D值都是能夠反映胎盤供血的定量指標，能夠全面反映胎盤血流強度及血管數(shù)量，進而推論出胎盤的組織灌注情況，而出現(xiàn)血液灌注異常的孕婦上述指標的變化能夠反映FGR 孕婦胎盤狀態(tài)，進而為評估胎兒情況提供數(shù)據(jù)支持[18]。這一點在本研究中PI、RI 以及S/D 值相關(guān)性分析，以及PI、RI 以及S/D 值對FGR 診斷效能評價中也得以體現(xiàn)，側(cè)面印證了PI、RI 以及S/D 值這些定量指標在FGR 的診斷、狀態(tài)評估中的應(yīng)用價值。本研究也存在一定的不足，樣本量少，來源單一，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，后續(xù)研究需要擴大樣本量和來源，增加分組，深入探究PI、RI 以及S/D 值在FGR 孕婦中的應(yīng)用價值，為FGR 孕婦的早期診斷提供指標。

綜上所述，F(xiàn)GR 孕婦的胎盤血流較健康孕婦會出現(xiàn)顯著的改變，將PI、RI 以及S/D 值應(yīng)用與FGR 孕婦的診斷鑒別中效能較好，而FGR 孕婦的胎盤病理會出現(xiàn)明顯變化，其PI、RI 以及S/D 值也會隨之出現(xiàn)變化。