江英琴 胡劍浩

【摘? 要】 文章順應醫(yī)保DRGs點數(shù)付費法改革，利用信息化技術(shù)，提供一套全流程智能化的醫(yī)保DRG支付管理系統(tǒng)：采用B/S架構(gòu)，oracle數(shù)據(jù)庫，以ETL數(shù)據(jù)工具實現(xiàn)HIS、EMR、病案等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時管理，數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)及實時信息化分析工具進行系統(tǒng)設(shè)計；建成DRGs數(shù)據(jù)治理服務、醫(yī)保DRG運營系統(tǒng)軟件服務、DRGs病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)服務三大服務子系統(tǒng)，并提供臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。系統(tǒng)具備事前事中提醒、事后運營分析，醫(yī)院管理部門、臨床科室更能高效直觀地運用DRG指標，助力醫(yī)院醫(yī)療、管理全流程精細化管控，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率與學科發(fā)展的共贏。

【關(guān)鍵詞】 DRGs；醫(yī)保付費；數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)；運營分析

“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups，DRGs）是各醫(yī)療機構(gòu)提供的不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間比較的客觀依據(jù)，其被各國廣泛應用于醫(yī)保支付或醫(yī)療質(zhì)量評價與管理。DRGs的實施既有利于促進臨床、醫(yī)院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫(yī)院的成本管理，因而是使社會醫(yī)療保險基金能夠趨于相對平衡的一種資源分配方法。隨著人民群眾日益增長的健康需求與有限的醫(yī)保資金的矛盾不斷擴大，推廣DRGs支付改革成為提升醫(yī)保資金使用效率、平衡醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的必然趨勢，是醫(yī)療保險部門和醫(yī)院實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的重要保障。浙江省紹興市醫(yī)療保障局等部門確定從2020年起全市基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預算下DRGs點數(shù)付費法，標志著紹興醫(yī)保資金付費進入DRGs行列。醫(yī)保DRGs支付改革對各醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營、管理、學科建設(shè)帶來了巨大沖擊，如何在變革中方寸不亂，妥善兼顧醫(yī)療質(zhì)量與效率，促進學科發(fā)展，成為各醫(yī)療機構(gòu)一大難題。本研究充分利用信息化大數(shù)據(jù)技術(shù)，在已有病案DRGs管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，在全市率先建設(shè)醫(yī)保DRGS智慧運營分析系統(tǒng)。

一、醫(yī)保DRGs智慧運營分析系統(tǒng)建設(shè)

（一）系統(tǒng)目標及設(shè)計思路

DRGs指的是將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法，依據(jù)出院患者病案首頁主診斷、主手術(shù)，結(jié)合患者個體因素而分入不同組。DRGs支付指變按項目支付為按病組標準支付醫(yī)療服務。因而建設(shè)一套實時信息化分析工具，能夠幫助醫(yī)院更高效地運用DRG指標，變事后監(jiān)督為事前事中提醒，提供智能分組、智能編碼、醫(yī)保控費、績效評價等信息化服務功能就是本系統(tǒng)建設(shè)目標。

系統(tǒng)強調(diào)事中過程管理及事后運營分析。分DRGs數(shù)據(jù)治理服務、醫(yī)保DRG運營系統(tǒng)軟件服務、DRGs病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)軟件服務三大服務子系統(tǒng)，劃分臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。從首頁質(zhì)控、實時預分組、智能監(jiān)測預警、結(jié)算前病歷管理等加強事中過程管理及從病案首頁質(zhì)量分析、DRG結(jié)算分析、醫(yī)保結(jié)算管理以及學科發(fā)展分析等層面多角色多維度去總結(jié)DRGs管理中存在的問題。

（二）系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)倉庫設(shè)計架構(gòu)，以ETL數(shù)據(jù)工具實現(xiàn)各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時管理，借助數(shù)據(jù)質(zhì)量稽查系統(tǒng)，構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)體系，支持多樣化應用擴展，為醫(yī)院精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐，系統(tǒng)架構(gòu)圖如下圖1所示。系統(tǒng)架構(gòu)分為五層，全程加持安全體系及運維管理。系統(tǒng)采用瀏覽器/服務器（Browser/Server，B/S）的技術(shù)架構(gòu)，在運行環(huán)境層配置了4臺linux服務器，分別為數(shù)據(jù)庫服務器、應用服務器、病案規(guī)則服務器及規(guī)則升級服務器。數(shù)據(jù)庫層配置的數(shù)據(jù)庫為Oracle 11g。數(shù)據(jù)層是DRGs系統(tǒng)數(shù)據(jù)治理服務關(guān)鍵，自下而上分別是數(shù)據(jù)準備層（STAGE/ODS）：通過消息中間件技術(shù)、HTTP接口技術(shù)及數(shù)據(jù)配置調(diào)度服務從HIS、EMR、病案系統(tǒng)等外部系統(tǒng)實現(xiàn)實時或離線數(shù)據(jù)的抽取，并清洗轉(zhuǎn)換后，形成定義統(tǒng)一的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)倉庫層（DW）：實現(xiàn)對各業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)建模和寬表設(shè)計、維度設(shè)計，又細分為數(shù)據(jù)明細層（DWD）、數(shù)據(jù)中間層（DWB）、數(shù)據(jù)維表層（DIM）和數(shù)據(jù)服務層（DWS）；最上層為應用數(shù)據(jù)層（ADS）：為醫(yī)保DRGs智慧運營分析系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)服務。

（三）系統(tǒng)模塊介紹

系統(tǒng)需結(jié)合本市醫(yī)保結(jié)算清單，從院、科、組、醫(yī)生四個角色實時監(jiān)控DRGs運行情況、效能指標、超支結(jié)余總體趨勢、超支結(jié)余分布、均次費用走向、控費方向；監(jiān)測優(yōu)勢病組發(fā)展，發(fā)布高低倍病例占比情況、病組盈虧排行、不同RW區(qū)間結(jié)余分布及預警看板功能。

病案首頁質(zhì)控：該子系統(tǒng)從醫(yī)生、編碼員、質(zhì)控管理者三種角色對病案首頁進行全方位質(zhì)控。醫(yī)生端實時質(zhì)控場景嵌入電子病歷系統(tǒng)中，以drgs預分組形式展示該病組的基準點數(shù)，本地區(qū)DRG均費，本院DRG均費，以此預測是否存在高低倍率或正常倍率病例及是否存在虧損風險。同時支持預設(shè)調(diào)整主診斷或主手術(shù)來預測分組情況。

編碼員端通過編碼問題檢測，根據(jù)首頁數(shù)據(jù)是否會導致不能入組或不能正確入組或存在醫(yī)?；鹗杖霚p少或醫(yī)保違規(guī)風險，系統(tǒng)自動將病案分為重點問題病案、一般問題病案或正常病案，智能提醒編碼員糾正錯誤。同時支持按編碼員、出院科室、是否DRG結(jié)算病案等多維度進行查詢病案。

質(zhì)控管理者端進入編碼質(zhì)量核查模塊，可查詢各編碼員或全院的重點問題病案整改情況，如主診斷選擇錯誤、缺漏手術(shù)/操作，及時提醒編碼員糾正錯誤。

首頁看板：分DRG數(shù)據(jù)分析和效能分析兩大界面。院級管理者可查看分析某一時段內(nèi)全院DRG病例的總點數(shù)、病例數(shù)、病組數(shù)，DRG結(jié)算資金與醫(yī)療總費用之間的超支結(jié)余情況、科室控費、優(yōu)勢病組；效能分析板塊從院科兩維度幫助相應院級管理者、科主任分析醫(yī)療總費用、次均費用、住院日和科室綜合評價結(jié)果；支持科室間、診療組間的橫向比較，并以圖表化直觀展示住院總費用趨勢及費用變化動因分析。

在院監(jiān)測：根據(jù)在院患者的主要診斷、手術(shù)及操作、平均住院日等基本就診信息，對其進行DRGs預入組，展示進入分組的本市DRG均費、基準點數(shù)等信息，計算病例預計的結(jié)余，根據(jù)結(jié)果將病例劃分預警檔次，給臨床醫(yī)生提供預警和參考，并支持對分組結(jié)果進行反饋。

DRG結(jié)余分析：不同于在院監(jiān)測的事中分析，DRG結(jié)余分析依據(jù)從市醫(yī)保中心導入的各月結(jié)算單，在DRGs管理通用的醫(yī)院、主診組、醫(yī)師3個維度基礎(chǔ)上，增加科室維度，提供醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、醫(yī)生、病組、病例等多維度分析結(jié)余情況，并可具體分析DRG病例和全院病例的結(jié)余；幫助院、科、組三級管理者全面掌握本管理范圍內(nèi)的DRG超支結(jié)余數(shù)值、病例數(shù)、占比、超支結(jié)余病組，并可下鉆到具體病例供分析改進。

異常行為監(jiān)測：從高低倍率病例分析、控費方向監(jiān)測、出院帶藥監(jiān)測、15天后再入院監(jiān)測和體檢入院監(jiān)測等方面，監(jiān)測醫(yī)院在運營中易出問題的地方，找到問題、解決問題，完善醫(yī)院的管理。

DRG績效評價：分科室綜合評價和科室目標分析?？剖揖C合評價可按月、季、年時間段對全院各科室從再入院人次、手術(shù)人次、出院人次、住院總收、藥占比、耗材比、均次費用、三四次手術(shù)費用、結(jié)余金額、病組數(shù)、總權(quán)重、CMI值等多項指標綜合評價，計算出總得分，劃分優(yōu)秀、良好科室?？剖夷繕朔治鰪拇尉M用、次均藥費、次均材料費、平均住院日四個指標，依據(jù)預設(shè)的目標值，計算出全院費用需下調(diào)或上升空間，需下調(diào)或上升科室、保持不變科室等。

學科態(tài)勢分析：從費用動因分析、醫(yī)保優(yōu)勢病組對全院各學科發(fā)展態(tài)勢進行分析。費用動因分析子模塊從出院人次動因、均次費用動因、交互動因三個動因?qū)ψ≡嚎傎M用、RW<2病例住院總費用、RW>=2病例住院總費用按月、季、年三個時間段進行同比分析，并可按科室、RW區(qū)間圖表化展示。

醫(yī)保結(jié)算管理：針對醫(yī)保已結(jié)算數(shù)據(jù)的校對與申訴反饋，以及上報醫(yī)保前病例的管理，提供模擬分組服務，改變了傳統(tǒng)人工信息傳達和收集模式，提高申訴處理、醫(yī)保結(jié)算管理效率。

系統(tǒng)設(shè)置：分析結(jié)果更具針對性和參考價值，系統(tǒng)支持對在院監(jiān)測預警指標、控費方向監(jiān)測、優(yōu)勢病組指標、標桿病例設(shè)置、科室評價指標設(shè)置、結(jié)算管理設(shè)置等多指標的個性化設(shè)置。

二、系統(tǒng)建設(shè)的困難與挑戰(zhàn)

醫(yī)保DRGs智慧運營分析系統(tǒng)的建立是一個長期、細致、不斷完善的過程，離不開醫(yī)院管理層、臨床科室的支持。為保證DRG系統(tǒng)界面各項數(shù)據(jù)與醫(yī)院統(tǒng)計維度一致及數(shù)據(jù)準確，本系統(tǒng)需與HIS、EMR、病案系統(tǒng)深入對接，統(tǒng)一基礎(chǔ)字典（科室、診療組、醫(yī)生）、病案首頁信息、出院帶藥、出院結(jié)算明細、病人手術(shù)資料、診斷信息等，同時系統(tǒng)還需收集導入各月本地區(qū)DRGS醫(yī)保結(jié)算清單，涉及面廣而雜。數(shù)據(jù)源于各醫(yī)院臨床系統(tǒng)，因而數(shù)據(jù)源的準確性、及時性、完整性尤其重要，同時鑒于病案首頁是DRGs系統(tǒng)最重要的數(shù)據(jù)來源，需加強對各系統(tǒng)間通過接口開發(fā)與傳輸過來的數(shù)據(jù)質(zhì)量核實工作。

因醫(yī)保DRGs分組標準與衛(wèi)健委臨床DRGs分組標準還存在一定的差異，同一個病種兩套標準入的組別極有可能差別很大，兩者之間如何取舍或者說如何有機統(tǒng)一也是需要醫(yī)院管理層及臨床思考的一個難題，需要系統(tǒng)在使用過程中依據(jù)實際情況不斷改進分組策略。

系統(tǒng)建設(shè)完成后如何推廣到臨床，讓臨床從被動到主動使用該系統(tǒng)，方便快捷地預測病人的DRGs相關(guān)指標，最大程度避免入錯組甚至入不了組，減少因主診斷或主手術(shù)錯誤導致的DRGs醫(yī)保結(jié)算費用虧損，同時對片面追求點數(shù)高套等違背醫(yī)保DRGs支付改革亂象予以糾正。以上一系列通過信息化手段促進科室DRGS運營管理及學科發(fā)展也是一個自上而下需要長期努力的方向。

三、結(jié)語

為更好地運用好DRGS運營分析數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導管理提供決策依據(jù)，為臨床診療提供實時數(shù)據(jù)支撐，需要對系統(tǒng)進行再優(yōu)化升級，重點運用好科室目標分析、學科發(fā)展態(tài)勢分析、醫(yī)保結(jié)算單管理、病案首頁質(zhì)控管理等模塊，在病例運行過程中同步進行DRGs審核質(zhì)控，將質(zhì)控從事后提前到事前事中，最終實現(xiàn)以信息化手術(shù)提升院科兩級精細化管理水平，提高醫(yī)院學科區(qū)域競爭力。

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