陶 莎，張金平，湯永祥 （銅陵市人民醫(yī)院影像中心，安徽 銅陵 244099）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是我國致死和致殘的重要中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件。頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生破裂、脫落是誘發(fā)ACI 的重要因素，占ACI 發(fā)病率的15%~30%[1]。ASNR 研究發(fā)現(xiàn)通過頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估可以對(duì)腦卒中血管事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)斑塊出血（intraplaque hemorrhage，IPH）被認(rèn)為可以加速易損斑塊的脫落，通過同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦動(dòng)脈，從而形成同側(cè)ACI[2]；但也有研究發(fā)現(xiàn)并非所有頸動(dòng)脈易損斑塊中出現(xiàn)IPH 即發(fā)生同側(cè)ACI[3]。因此，研究IPH 何時(shí)會(huì)加速易損斑塊脫落，對(duì)ACI 早期預(yù)防和診斷有著重要的作用。

本研究旨在分析頸動(dòng)脈出血性易損斑塊的影像學(xué)特征與同側(cè)ACI 病變之間的關(guān)系。采取高分辨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評(píng)估是一種簡便、快速、無風(fēng)險(xiǎn)的診斷方法，其中SNAP 序列可以降低對(duì)血液T1值估計(jì)和序列參數(shù)設(shè)置準(zhǔn)確性的要求，與周圍非出血管壁的對(duì)比信號(hào)強(qiáng)度明顯增高[4]，并可通過增加管腔、管壁及IPH 三者間信號(hào)對(duì)比度，對(duì)準(zhǔn)確分析IPH尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為銅陵市人民醫(yī)院23例住院患者。其中男13 例，女10 例；年齡37~80 歲，平均（70.1±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18~80歲，臨床可疑有急性腦梗死。以下情況的患者被排除在本研究之外：①心臟房顫患者或腦出血；②頸部放射治療史；③磁共振成像禁忌證。所有患者均于入院后完成頸動(dòng)脈高分辨MRI血管壁成像及顱腦DWI 檢查，少部分患者進(jìn)行了同期顱腦MRI 或磁共振血管成像（MR angiography，MRA）檢查，本研究的所有患者均被告知檢查目的并簽署檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用Philips 聚源Achieva 3.0 T 磁共振掃描儀，8通道頸動(dòng)脈血管壁成像專用相控陣線圈（清華大學(xué)生物工程實(shí)驗(yàn)室）。同步非對(duì)比劑血管成像和斑塊內(nèi)出血成像（simultaneous non-contrast angiography and intrap plaque hemorrhage，SNAP）序列掃描首先使用相位對(duì)比法掃描頸部，獲取頸部血管MRA 大體圖。對(duì)頸動(dòng)脈3D-SNAP 高分辨序列定位，將掃描中心置于病灶中央部，囑咐患者掃描過程放松，平靜呼吸，減少吞咽動(dòng)作。SNAP 序列為三維可變翻轉(zhuǎn)角小角度激發(fā)快速成像序列，其參數(shù)：掃描方位斜冠狀位，TR/TE 9.8 ms/4.7 ms；反轉(zhuǎn)時(shí)間TI 500 ms；翻轉(zhuǎn)角FA α=5°，θ=11°；視野160 mm×160 mm×48 mm，矩陣200×196×100；層厚0.6 mm；層間距0 mm，重組模式為相位敏感重組；分辨率0.35 mm×0.35 mm×0.35 mm；NSA 1 次；掃描層數(shù)40 層，使用頻率選擇性反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制技術(shù)，掃描時(shí)間約395 s。多對(duì)比序列的掃描方法：根據(jù)冠狀位SNAP 序列圖像上血管狹窄及斑塊的位置，垂直于病變血管掃描T1WI、T2WI、3D-TOf，三個(gè)序列定位位置相同。參數(shù)如下：T1WI TR/TE 800 ms/10 ms；NSA 1 次；視野160 mm×160 mm；分辨率：0.6 mm×0.6 mm；層厚2 mm；脂肪抑制是SPIR 序列；掃描時(shí)間448 s。T2WI：TR/TE 4800 ms/50 ms；NSA 1次；視野160 mm×160 mm；分辨率0.6 mm×0.6 mm；層厚2 mm；脂肪抑制為SPIR 序列；掃描時(shí)間259 s。3D-TOF：TR/TE 20 ms/5 ms；翻轉(zhuǎn)角FA α=20°；NSA 1 次，視野160 mm×160 mm；分辨率0.6 mm×0.6 mm，層厚2 mm，掃描時(shí)間119 s。

1.3 影像學(xué)圖像分析與處理

所有檢查圖像傳輸至Philips星云6.0.2后處理工作站，以頸動(dòng)脈分叉處層面為參考，并借鑒管腔最狹窄層面和斑塊內(nèi)容物等位置及形態(tài)，進(jìn)行多方位、多序列成像評(píng)估、測量，篩選出序列與多對(duì)比序列圖像間層面匹配良好的圖片，篩選出SNAP 序列與多對(duì)比序列圖像間層面匹配良好的圖片納入研究。由一名高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師進(jìn)行影像診斷，通過將頸動(dòng)脈IPH 的最大信號(hào)強(qiáng)度除以同層面同側(cè)胸鎖乳突肌的平均信號(hào)強(qiáng)度，計(jì)算出SNAP 序列上IPH 信號(hào)強(qiáng)度比值[5]。對(duì)IPH 的信號(hào)強(qiáng)度比（relative signal intensity，rSI）以及斑塊、IPH大小的測量進(jìn)行判讀（圖1，女性，76歲）。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊及同側(cè)ACI MR序列Fig.1 Vulnerable plaques and ipsilateral ACI MR sequence of the right internal carotid artery

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析?；颊哂跋裥畔⒎险龖B(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；斑塊體積、RSI、IPH體積、IPH 長度、IPH 百分比及斑塊表面不規(guī)則與有無發(fā)生急性腦梗死比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)參數(shù)的診斷效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，計(jì)算參數(shù)間的曲線下面積（areaundercurve，AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈出血性易損斑塊兩組斑塊體積、RSI、IPH體積、IPH長度、IPH百分比及斑塊表面不規(guī)則評(píng)價(jià)參數(shù)比較

兩組的斑塊體積、rSI、IIPH 長度、及斑塊表面不規(guī)則比較，ACI 組參數(shù)均是大于無ACI 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IPH 體積及IPH 百分比參數(shù)在ACI組參數(shù)均是大于無ACI組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 頸動(dòng)脈出血性斑塊因素Tab.1 Factors of carotid hemorrhagic plaques

2.2 頸動(dòng)脈出血性易損斑塊斑塊體積、rSI、IPH長度及斑塊表面不規(guī)則參數(shù)的ROC曲線分析比較

ROC曲線分析結(jié)果顯示，斑塊體積對(duì)于梗死ACI的診斷價(jià)值比較低；IPH 長度、斑塊表面不規(guī)則、iSI等對(duì)于ACI有著較高的診斷價(jià)值，見表2。

表2 頸動(dòng)脈易損斑塊各參數(shù)的ROC曲線分析結(jié)果Tab.2 ROC curve analysis results of various parameters of vulnerable carotid plaques

3 討論

目前研究認(rèn)為頸動(dòng)脈易損斑塊的評(píng)估與預(yù)測缺血腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)性密切相關(guān)。因此如何準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈易損斑塊已不僅僅是在對(duì)斑塊的體積、管腔狹窄程度測量，還應(yīng)該包括斑塊內(nèi)成分因素（較大的脂質(zhì)壞死核心、薄的或破裂的纖維帽、斑塊表面鈣化與潰瘍、斑塊內(nèi)出血等特性）[2，6]，而IPH 是易損斑塊中導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立因素。IPH 是由頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)新血管破裂或斑塊本身破裂產(chǎn)生的，且與易損斑塊進(jìn)展相關(guān)聯(lián)[7-8]。頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)出現(xiàn)IPH 與未來缺血事件的危險(xiǎn)性呈顯著正相關(guān)[9]。

頸動(dòng)脈易損斑塊內(nèi)IPH 在T1WI 呈高信號(hào)，是由于紅細(xì)胞降解導(dǎo)致高鐵血紅蛋白在斑塊內(nèi)沉積，而斑塊內(nèi)局部高鐵血紅蛋白濃度升高會(huì)加速頸動(dòng)脈易損斑塊的破裂、脫出[2，10]。本次研究采用SNAP 序列是基于T1 序列，其極易顯示IPH。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生ACI 與未發(fā)生ACI 患者IPH 的rSI 有顯著性差異，說明當(dāng)IPH 的rSI 值升高時(shí)，會(huì)加速斑塊脫落，而導(dǎo)致ACI的發(fā)生率增高。

Saba 等[11]通過對(duì)70 例頸動(dòng)脈斑塊患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，斑塊體積越大，斑塊內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)成分也就隨著增多，可以增加腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但斑塊體積不僅是橫斷面上測量斑塊面積，還有斑塊的長度。Bonati 等[12]在414 例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄超過頸總動(dòng)脈直徑的0.5 倍時(shí)，發(fā)生ACI 或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)為斑塊的長度是可以增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素。在本次研究中斑塊體積、IPH長度在發(fā)生ACI組與未發(fā)生ACI組有顯著性差異，但I(xiàn)PH 體積與IPH 百分比在兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因可能是本組IPH 體積占斑塊體積百分比較小，IPH 體積大小對(duì)斑塊形態(tài)改變不明顯，還需要進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行研究。

Zhou 等研究對(duì)217 例研究中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈易損斑塊表面不規(guī)則與腦血管事件有著相關(guān)性聯(lián)系，結(jié)果顯示斑塊表面不規(guī)則[13]。本組研究中頸動(dòng)脈易損斑塊表面不規(guī)則ACI組與未發(fā)生ACI組有顯著性差異，但在未發(fā)生ACI組中出現(xiàn)易損斑塊體積大、IPH 體積大及長度長的情況、同樣在ACI組中僅有2例斑塊表面規(guī)則，也說明單一的斑塊表面不規(guī)則暫時(shí)不能成為頸動(dòng)脈易損斑塊誘發(fā)ACI的獨(dú)立因素。

以是否發(fā)生ACI 為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC 曲線對(duì)各參數(shù)的診斷效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈出血性易損斑塊rSI、IPH 長度及斑塊表面不規(guī)則各參數(shù)對(duì)預(yù)測發(fā)生ACI具有較高的診斷效能。

本研究存在以下局限性：①未能對(duì)IPH 危險(xiǎn)因素的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行影像動(dòng)態(tài)隨訪；②未有手術(shù)病理證實(shí)；③樣本量不夠大，有待今后擴(kuò)大病例數(shù)做進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過高分辨MR 對(duì)頸動(dòng)脈出血性易損斑塊的影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)其中rSI值高、IPH 長度較長及斑塊表現(xiàn)不規(guī)則影像學(xué)特征性同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，發(fā)生ACI的可能性較大。最后通過MR 檢查對(duì)于評(píng)估IPH 時(shí)伴發(fā)同側(cè)ACI 的發(fā)生價(jià)值較大，對(duì)臨床診斷、治療方案的制定、療效評(píng)估及預(yù)后隨訪等有一定的參考價(jià)值。