文 賀娜 王梓依（西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）

多數慢性肝病自然病程包括肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，俗稱“肝病三部曲”，而肝硬化階段是決定其臨床結局的關鍵性病理改變。那么如何知道自己到底是不是已經發(fā)展為肝硬化了呢？這就需要了解肝硬化的診斷以及內鏡檢查的重要性。

一、什么是肝硬化？

肝硬化是“由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)為組織學特征的進行性慢性肝病”，通俗理解為：如果把肝臟比作一個小區(qū)，小區(qū)里有很多的房子叫作“肝小葉”，其中的磚為“肝細胞”，小區(qū)有一個入口－“門靜脈”和一個出口－“肝靜脈”（入腔靜脈），現由于各種原因導致磚逐漸被破壞，房子逐個倒塌，進而需要重建，但不會在原址上重建，重建的新房就是“假小葉”，新房會擠壓占用小區(qū)內的道路，使小區(qū)道路交通擁擠，逐漸僵化，肝硬化也就形成了。

肝硬化早期即代償期患者無明顯癥狀，肝功能正?；蜉p度異常。當肝硬化進入失代償期，即小區(qū)的入口進不去了，就會出現“門靜脈高壓”，門靜脈高壓給我們的三個信號為：脾大、腹水和側支循環(huán)形成。側支循環(huán)形成導致靜脈曲張破裂出血會危及生命，且上消化道出血是門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥，有研究顯示首次出血死亡率高達30%～35%。而最直接且最準確地了解這一信號就需要通過胃腸鏡檢查。

二、肝硬化患者行胃腸鏡檢查可以解決哪些問題？

明確這一問題的基礎是需要了解最重要的人肝靜脈，也是人體營養(yǎng)物質吸收主要的血管，即門靜脈，它和腔靜脈（入心）之間有四條暗道，分別是：1、胃底、食管下段交通支；2、直腸下端、肛管交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支。這“四條暗道”平時比較細小，血流量很少，但當肝硬化時，門靜脈血液經肝臟回流至腔靜脈主干道受阻，門靜脈壓力升高，“四條暗道”則大量開放、擴張、扭曲、曲張。其中最重要的就是“胃底－食管下段靜脈”曲張，曲張的血管壁較薄，在食入硬質食物、猛烈咳嗽或腹內壓增高時容易破裂造成上消化道大出血，這是臨床上一種最常見、危及生命的并發(fā)癥，此時胃鏡的作用在于：1、評估食管-胃底靜脈曲張的情況以及出血的風險，決定是否需要做進一步的治療；2、如果食管-胃底靜脈曲張明顯（能夠看到蚯蚓狀、瘤樣靜脈迂曲），醫(yī)生會在無痛胃鏡下對曲張靜脈進行套扎、注射硬化劑或組織膠注射，以使曲張的食管－胃底靜脈消失；3、出血患者明確出血部位并當即止血。

除上述情況以外，門靜脈高壓還可以使胃黏膜靜脈回流緩慢，屏障功能受損，易發(fā)生胃十二指腸潰瘍甚至出血。此外，隨著門靜脈的四條暗道廣泛滲血，會導致門靜脈高壓性胃病，即出現反復或持續(xù)少量嘔血及黑便，也會導致門靜脈高壓性腸病，出現反復黑便或便血。當肝硬化患者伴有以上癥狀時，在胃鏡和腸鏡下可明確出血原因和出血部位并及時止血。

三、肝硬化患者胃腸鏡檢查如何選擇？

胃鏡檢查作為診斷食管-胃靜脈曲張或破裂出血的金標準，什么時候需要進行呢？

1，需要進行胃鏡篩查的人群：肝硬化患者均需要常規(guī)行胃鏡檢查并定期復查，還有一些患者發(fā)生高危食管-胃靜脈曲張（中等或較大的食管靜脈曲張，或小的食管靜脈曲張伴有具有紅色征）的可能性很高，需要通過胃鏡篩查：（1）失代償期晚期慢性肝病患者（肝硬度≥20kPa或血小板計數≤150×109/L）；（2）代償期晚期慢性肝病患者肝硬度≥20kPa或血小板計數 ≤150×109/L且未接受非選擇性β受體阻滯劑（如卡維地洛）治療。

2，食管-胃靜脈曲張的預防與治療：在初次胃鏡檢查或篩查過后，若無靜脈曲張，建議“兩年一次”胃鏡檢查。若有靜脈曲張，根據靜脈曲張的嚴重程度選擇相應的治療方式：首次內鏡治療后“2-4周”應胃鏡檢查，評估治療效果?？砷g隔2-4周序貫性治療多個周期，以靜脈曲張消失或無再出血風險為治療終點；靜脈曲張消除或明顯減輕后“至少12個月胃鏡檢查一次”，評估食管-胃靜脈曲張復發(fā)及出血的風險。

3，食管-胃靜脈出血的預防與治療：消化道出血是肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥，對于肝硬化消化道易出血的患者我們需要格外警惕，重視一級預防：對于無法接受非選擇性β受體阻斷劑（如卡維地洛）治療且上消化道內鏡篩查證實高危食管-胃靜脈曲張的患者，應行預防性內鏡治療，首選內鏡套扎術，應每2-4周重復一次，直至根除靜脈曲張。在根除后的第一年，每3—6個月進行一次胃十二指腸鏡檢查，以查看有無復發(fā)風險。當肝硬化患者出現嘔血、黑便或便血等臨床表現時需要及時胃腸鏡檢查明確出血部位并及時止血。

胃鏡檢查不僅可以直觀地看到肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張程度，明確是否合并門靜脈高壓性胃病等，更重要的是在預測近期出血風險及在出血時予以內鏡下治療，均具有重要的意義。因此，肝硬化確診的患者均應遵照醫(yī)囑規(guī)范行胃鏡檢查，必要時定期復查，以期早診早治，降低肝硬化所致出血率，改善肝硬化患者臨床結局，全力提升患者的生存質量。