張艷紅, 黃玉成, 許慧, 陳曉昱, 劉一萌, 范曉盼, 孫林林

1.河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院 鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.鄭州市第七人民醫(yī)院,河南鄭州 450006

痤瘡是一種主要累及毛囊皮脂腺的炎癥性皮膚病。約95%患者會遺留紅斑、瘢痕等后遺癥,且凹陷型瘢痕永久存在[1],患者身心健康受到巨大影響,嚴重者甚至引發(fā)抑郁、社交障礙等心理疾病,因此凹陷型瘢痕的治療是痤瘡后遺癥中亟待解決的一個重點和難點。凹陷型瘢痕根據(jù)形態(tài)可分為滾輪型、廂車型和冰錐型3種類型[2]。隨著技術和設備的不斷發(fā)展更新,用于治療凹陷型痤瘡瘢痕的方法顯著多樣化,常見的有激光治療、化學剝脫術、皮膚磨削術、微針射頻治療、組織填充術、外科療法、等離子體療法等[3]。其中CO2點陣激光是利用局灶光熱作用形成柱狀微損傷區(qū),達到修復瘢痕、改善皮膚色澤的目的[4-5]。然而由于CO2點陣激光治療的層次集中在真皮淺中層,因此對于真皮深層粘連較嚴重的凹陷型瘢痕改善欠佳[6],且治療后皮膚灼熱感明顯,恢復期長,有些紅斑及色素沉著期長,甚至可能有瘢痕形成的風險[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)單純給予點陣激光治療凹陷型痤瘡瘢痕的美學滿意度僅為67.71%,表明仍有很多患者對點陣激光治療效果不滿意[9]。為減少激光治療次數(shù)和治療周期,盡快取得滿意的治療效果,近年來,越來越多的研究將其他治療方法與激光聯(lián)合用于凹陷型痤瘡瘢痕的治療[10]。環(huán)鉆切除術操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復期短。因此本研究采用環(huán)鉆切除術聯(lián)合CO2點陣激光治療面部凹陷型痤瘡瘢痕,評價其臨床效果及安全性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年2月—2022年2月在鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學美容中心就診的凹陷型痤瘡瘢痕患者。納入標準:①年齡≥18歲,性別不限;②符合凹陷型痤瘡瘢痕的診斷標準[11],診斷為3、4級凹陷型痤瘡瘢痕[12];③首次接受面部瘢痕治療;④對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①孕期或哺乳期;②依從性差,不能按計劃規(guī)律治療及隨訪;③瘢痕、光敏體質(zhì);④伴有濕疹、感染等其他面部皮膚病;⑤近1個月有應用光敏性藥物;⑥合并有嚴重腦血管、心血管病、腎臟、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤;⑦伴精神疾病。

共納入80例患者,用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各40例,最終完成治療并隨訪至術后6個月的患者68例,其中觀察組30例,對照組38例。

兩組患者性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計學意義(表1),具有可比性。研究通過鄭州人民醫(yī)院倫理委員會批準(2023011122)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

點陣激光治療:①治療區(qū)域外用5%復方利多卡因乳膏(北京紫光,10 g/支),靜敷30～50 min,然后清除利多卡因乳膏并用清水清洗面部,用聚維酮碘消毒面部治療區(qū)域3遍后生理鹽水脫碘。②儀器選擇:波長10 600 nm的CO2點陣激光治療儀(吉林省科英激光股份有限公司)。③治療:第1遍高密度低能量重點治療較大較深的瘢痕,起到磨削的作用。能量參數(shù)30～40 mJ;間距(覆蓋率):0 mm(100%);重復次數(shù):1次。第2遍低密度高能量掃描全部治療區(qū)域,能量參數(shù)90～130 mJ;間距(覆蓋率):0.6 mm(11.1%);重復次數(shù):1次。治療過程中根據(jù)瘢痕的大小和部位調(diào)整掃描框形狀,使凹陷型瘢痕全部覆蓋。治療后隔無菌紗布即刻冰敷30～40 min,術后每天外用牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(珠海億盛生物制藥有限公司,21 000 IU/5 g),每天2次,直至痂皮脫落。告知患者治療部位全部結痂前避免沾水,注意保濕防曬,每2個月治療1次,共3次治療,每次治療參數(shù)根據(jù)患者面部情況做相應調(diào)整。

環(huán)鉆切除術:術前均簽署手術知情同意告知書,交代術后注意事項。術前常規(guī)消毒鋪巾,于較深的冰錐型及面積較大的廂車型和滾輪型瘢痕處行局部浸潤麻醉。根據(jù)瘢痕處皮膚厚薄及瘢痕大小,選擇直徑大小合適的環(huán)鉆(直徑1～4 mm;型號:22e29 日本KAI),調(diào)整環(huán)切深度,繃緊皮膚,將環(huán)鉆垂直于瘢痕表面,旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆并均勻用力,至鉆透皮膚全層直到皮下脂肪層,用鑷子提起環(huán)鉆得圓形柱狀皮膚組織,于真皮下淺筋膜脂肪層用組織剪將柱狀皮膚組織剪除,形成圓形創(chuàng)面,局部壓迫止血,確認創(chuàng)面無出血后,根據(jù)部位選擇用“6-0”或“7-0”尼龍線縫合關閉創(chuàng)面,外涂紅霉素眼膏后局部加壓包扎,結束手術。術后囑患者按時換藥,保持術區(qū)清潔干燥,1周后拆線。

對照組患者給予3次CO2點陣激光治療,每次激光治療均間隔2個月。觀察組患者先給予1次環(huán)鉆切除術,拆線2周后開始給予CO2點陣激光治療,CO2點陣激光治療共3次,方法同對照組患者。所有患者在每次治療前均先清潔面部皮膚,然后均由同一皮膚科醫(yī)生在同一光源、背景下用同一拍攝設備(PowerShot SX520 HS,日本佳能)拍攝正面、左右各45°側面照片。

1.3 觀察指標與評價方法

開始治療前及末次治療后6個月,由本院2名未參加治療的皮膚科主治醫(yī)師對患者治療期間拍攝的照片進行療效評估,取兩者平均值。采用痤瘡瘢痕臨床評估量表(Echelle d′Evaluation Clinique des Cicatrices d′acne, ECCA)對瘢痕進行評分[13-14]。評分標準:根據(jù)瘢痕性質(zhì)評分:①直徑<2 mm的點狀、凹陷型瘢痕,評分為15分(a1);②直徑2～4 mm的凹陷型瘢痕,邊緣垂直,評分20分(a2);③直徑>4 mm的凹陷型瘢痕,邊緣不規(guī)則,評分25分(a3)。根據(jù)瘢痕的密集度評分:無瘢痕為0分,數(shù)量≤5個為 1分(b1);5個<瘢痕數(shù)量≤20個為2分(b2);瘢痕數(shù)量>20個為3分(b3)。ECCA權重評分=ax×bx(x取值1.2.3)。

療效評估:末次治療結束后6個月,據(jù)患者面部瘢痕平整度及色澤改善程度行療效評估。痊愈:瘢痕平整度改善程度≥75%,色澤不均勻改善明顯,患者非常滿意;顯效:瘢痕平整度改善程度在50%～75%,色澤不均勻改善較明顯,患者滿意;有效:瘢痕平整度改善程度在25%～50%,色澤不均勻有所改善,患者較滿意;無效:瘢痕平整度改善程度<25%,色澤無改善或加重,患者滿意度差。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件數(shù)據(jù)分析,組間治療前及治療后ECCA評分比較采用Mann-WhiteneyU檢驗;組內(nèi)治療前后ECCA評分比較采用配對Wilcoxon秩和檢驗。組間有效率比較采用卡方檢驗, 不良反應率比較采用Fisher′s精確檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后ECCA評分比較

兩組患者治療前ECCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.535)。治療結束后6個月,兩組患者的ECCA評分均較治療前明顯下降(均P<0.001),觀察組ECCA評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032,表2)。

表2 兩組患者治療前后的ECCA評分比較

2.2 治療后6個月的療效比較

觀察組有效率(93.33%)顯著高于對照組(71.05%),差異有統(tǒng)計學意義(2=5.38,P=0.020,表3)。觀察組患者環(huán)鉆切除術聯(lián)合3次點陣激光治療后6個月,瘢痕較治療前明顯變淺,整體瘢痕面積縮小,冰錐型瘢痕明顯減少,膚色均勻(圖1A、1B);對照組患者3次點陣激光治療后6個月,瘢痕有所變淺,膚色較前改善,但仍能看到較明顯瘢痕(圖2A、2B)。

圖1 觀察組患者臨床圖片 1A:治療前; 1B:治療后瘢痕明顯變淺 圖2 對照組患者臨床圖片 2A:治療前;2B:治療后,瘢痕變淺,但仍能看到較明顯瘢痕

表3 兩組患者治療后療效比較 (例)

2.3 不良反應

兩組患者在整個治療期間耐受性良好,未出現(xiàn)明顯不良反應。觀察組患者1例行激光治療時明顯疼痛,冰敷后緩解;1例敷麻藥后出現(xiàn)局部暫時紅斑,未予處理,自行漸消退;對照組2例出現(xiàn)輕度色素沉著,保濕防曬后好轉(zhuǎn)。兩組患者不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P=1.000)。

3 討論

凹陷型痤瘡瘢痕是痤瘡患者常見的后遺癥,治療較困難,嚴重影響患者心理健康。因此對于痤瘡患者,應該從養(yǎng)成健康的生活習慣、飲食習慣,積極正確治療痤瘡等多方面著手,以減少嚴重痤瘡瘢痕的形成。

CO2點陣激光療效確切,被認為是治療凹陷型瘢痕的一線治療方法[15]。其作用機制是通過局灶光熱作用產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束,作用于瘢痕組織形成柱狀微損傷區(qū),而微損傷區(qū)之間的組織不受影響,從而通過“橋”的作用啟動組織修復,刺激膠原纖維及彈力纖維增生重塑。CO2點陣激光還可以通過調(diào)節(jié)瘢痕內(nèi)細胞因子的變化來改善瘢痕形態(tài),比如增加瘢痕內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶1的表達[16]、抑制TGF-β1分泌等[17]。因CO2點陣激光可以瞬間氣化、剝脫瘢痕組織,因此修復時間相對較長,不良反應發(fā)生率隨之升高。

環(huán)鉆切除術不僅可以減少瘢痕容量、降低張力,同時可以通過調(diào)節(jié)細胞因子的分泌來達到改善瘢痕的目的。既往環(huán)鉆切除術多用于增生性瘢痕[18-19]。本研究中的中重度凹陷型瘢痕采用環(huán)鉆切除術具有以下優(yōu)勢:①環(huán)鉆切除術是以小的線狀瘢痕代替原來較深大的瘢痕,尤其是底部粘連明顯、局部血供不豐富的瘢痕[20],可直接予以部分環(huán)鉆去除;②環(huán)鉆切除術鉆取部分瘢痕組織后還可以起到松解瘢痕、減少周圍張力的作用,使瘢痕趨于平整且不影響周圍正常組織;③環(huán)鉆切除術對于瘢痕組織而言也是一種創(chuàng)傷,刺激機體重新啟動修復程序,創(chuàng)傷修復主要分為3個階段,分別是炎癥期 (0～3 d)、增生期(4～21 d)和塑形期(22 d～1年),其中纖維母細胞在創(chuàng)傷修復的增生期和塑形期都起到關鍵性作用,因此在拆線2周后進行早期CO2點陣激光干預,在重塑期之前給予有效的誘導和刺激,通過調(diào)節(jié)細胞因子和相關分子的分泌,改變瘢痕內(nèi)部的微環(huán)境,從而調(diào)節(jié)膠原纖維的分布以改善瘢痕形態(tài);④在環(huán)鉆后予以縫合,不僅視覺上瘢痕面積減小,同時很大程度上縮短了恢復期,減少局部感染的幾率。

本研究將環(huán)鉆切除術與CO2點陣激光聯(lián)合用于治療凹陷型痤瘡瘢痕,結果顯示,治療結束后6個月,觀察組患者的ECCA評分明顯低于對照組,治療總有效率明顯高于對照組,凹陷型痤瘡瘢痕效果改善顯著,且環(huán)鉆切除術創(chuàng)面小,術后1周即可拆線,誤工期短,無色沉等風險。

綜上所述,環(huán)鉆切除術聯(lián)合CO2點陣激光用于凹陷型痤瘡瘢痕的治療,不僅可減少患者CO2點陣激光治療次數(shù),減少不良反應,而且一次手術能明顯減少瘢痕面積及改善瘢痕平整度,增強患者信心,利于醫(yī)患有效溝通,對于改善患者心理問題及堅持治療有重要作用。