王家琦,謝悅陶,高 曼,宋學(xué)蓮,張飛飛,黨 懿,齊曉勇

(1.河北北方學(xué)院研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 ,河北 石家莊 050051)

變異型心絞痛(variant angina pectoris, VAP)由Prinzmetal[1]于1959年首次報道,是一種靜息狀態(tài)下發(fā)作的一過性ST段抬高型心絞痛,并稱其為“變異性心絞痛”。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為與冠狀動脈痙攣關(guān)系密切,即心外膜冠狀動脈在某些誘因或自發(fā)地出現(xiàn)可逆性的次全或完全閉塞,由于冠狀動脈閉塞持續(xù)時間和程度的不同,可表現(xiàn)為無明顯癥狀,也可出現(xiàn)急性冠脈綜合征甚至心源性猝死等嚴(yán)重不良事件[2-4]。我們報道1例光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)指導(dǎo)治療右側(cè)冠狀動脈彌漫性痙攣的變異型心絞痛,旨在提高對本病的認(rèn)識,減少誤診和漏診。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者老年男性,71歲,主因“間斷胸悶2年余,加重10余天”于2022年5月23日就診于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科?；颊呔売?年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)間斷胸悶,每次持續(xù)3～5 min可自行緩解,5個月余前因急性腦梗死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,期間出現(xiàn)兩次胸悶發(fā)作,伴胸痛,活動后氣短,胸痛性質(zhì)為刺痛,持續(xù)約30 min,服用速效救心丸可緩解,遂就診于我院完善冠狀動脈造影及相關(guān)輔助檢查后,給予藥物治療病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者仍有間斷胸悶不適發(fā)作,位于劍突下,癥狀多于夜間及晨起出現(xiàn),含服速效救心丸可緩解,4月余前(2022年1月16日)再次就診于我院行冠狀動脈造影示冠狀動脈走行正常,呈右優(yōu)勢型,左主干(LM)未見狹窄,左前降至(LAD)近段狹窄30%～40%,中段狹窄50%～60%,遠(yuǎn)端TIMI血流3級;左回旋支(LCX)遠(yuǎn)段狹窄約70%,TIMI血流3級;右冠狀動脈(RCA)近段狹窄20%～30%,中段狹窄20%～30%,遠(yuǎn)段狹窄70%,遠(yuǎn)端TIMI血流3級;PL開口狹窄80%,TIMI血流3級。于右冠狀動脈后側(cè)支(RCA-PL)給予2.75 mm×23 mm支架置入,再次造影顯示支架貼壁良好,無內(nèi)膜撕裂,LCX狹窄處給予2.5 mm×20 mm藥物球囊置入,再次造影LCX遠(yuǎn)段未見明顯殘余狹窄。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)出院,出院后規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,瑞舒伐他汀降血脂穩(wěn)定斑塊,雷貝拉唑腸溶片護(hù)胃,單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠,苯磺酸氨氯地平降壓。2個月余前患者突發(fā)胸悶、胸痛,為針扎樣疼痛,伴氣短出汗,再次就診于我科,完善動靜態(tài)心肌斷層顯像等輔助檢查,給予藥物治療后病情好轉(zhuǎn)出院。10余天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、胸痛發(fā)作,位于胸骨后,每次持續(xù)約10 min,含服硝酸甘油后上述癥狀可逐漸緩解,無肩背部放射痛,無惡心、嘔吐,無反酸燒心,為求進(jìn)一步診治再次就診于我科?；颊呒韧哐獕?、卵圓孔未閉、冠狀動脈肌橋、竇性心動過緩及急性腦梗死等病史,吸煙史50余年,平均20支/d。入院查體:神志清楚,言語流利,無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心音可,心率56次/min,律齊,心臟瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查:胸悶發(fā)作時心電圖檢查提示竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低,癥狀緩解后ST段回落,見圖1。動靜態(tài)心肌斷層顯像顯示運(yùn)動負(fù)荷態(tài)及靜息態(tài)左心室心肌血流灌注未見異常,左心室收縮功能正常。肌鈣蛋白T<40 ng/L(參考范圍0～100 ng/L)。氨基末端B型利鈉肽前體:63 pg/ml。超聲心動圖檢查結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)為71%,主動脈瓣鈣化伴少量反流,二、三尖瓣少量反流,肺動脈高壓,房間隔中部菲薄。生化全項(xiàng):總蛋白60.1 g/L,白蛋白37.9 g/L,載脂蛋白B 0.53 g/L, 脂蛋白a 643.2 mg/L。初步診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài);②冠狀動脈肌橋;③高血壓病3級 很高危;④卵圓孔未閉;⑤心律失常 竇性心動過緩;⑥右側(cè)大腦中動脈狹窄腦梗死。

圖1 a.胸悶發(fā)作時心電圖(可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低);b.無胸悶癥狀時心電圖

1.2相關(guān)治療及效果 入院后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板,依諾肝素鈉注射液抗凝,瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,硝苯地平控釋片降壓及硝酸異山梨酯片擴(kuò)張冠狀動脈等藥物治療?；颊叻磸?fù)發(fā)作性胸悶、胸痛,多于夜間及晨起出現(xiàn),結(jié)合心電圖發(fā)作時Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低,癥狀緩解后ST段回落,為明確診斷行冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈走行正常,呈右優(yōu)勢型,左主干(LM)未見狹窄,左前降至(LAD)近段狹窄30%～40%,中段狹窄50%～60%,遠(yuǎn)端血流TIMI3級;LCX未見明顯狹窄,遠(yuǎn)端血流TIMI3級;右冠狀動脈(RCA)近中段狹窄20%～30%,中段第二轉(zhuǎn)折狹窄70%,遠(yuǎn)段可見支架影,遠(yuǎn)端血流TIMI 3級?？紤]患者存在竇性心動過緩,予以臨時起搏器植入置入,臨時起搏電極至右室心尖部,設(shè)置臨時起搏心率40次/min。于RCA行光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查顯示原支架貼壁良好,第二轉(zhuǎn)折處可見纖維、鈣化混合斑塊,局部有膽固醇結(jié)晶及巨噬細(xì)胞浸潤,經(jīng)導(dǎo)管于冠狀動脈內(nèi)緩慢給予麥角新堿20 μg后,患者訴胸悶,心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,復(fù)查造影示右冠狀動脈彌漫痙攣,復(fù)查光學(xué)相關(guān)斷層成像示RCA血管彌漫攣縮,經(jīng)導(dǎo)管反復(fù)給予硝酸甘油共800 μg及硝普鈉100 μg后痙攣解除,見圖2,選擇TIVOLI 3.0 mm×30 mm、GuReater 3.5 mm×36 mm及GuReater 3.5 mm×18 mm支架各1枚至RCA自遠(yuǎn)段至近段串聯(lián)釋放,再使用CONQUEROR NC 3.75×12 mm球囊于RCA支架內(nèi)后擴(kuò)張,后復(fù)查光學(xué)相關(guān)斷層成像示支架貼壁良好,再次經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給予麥角新堿20 μg后觀察5 min,心電圖未見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,患者未訴胸悶發(fā)作,復(fù)查造影示RCA支架貼壁良好,局部無內(nèi)膜撕裂及夾層,遠(yuǎn)段血流TIMI 3級。修正診斷為:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 變異型心絞痛 冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài);②冠狀動脈肌橋;③高血壓病3級 很高危;④卵圓孔未閉;⑤心律失常 竇性心動過緩;⑥右側(cè)大腦中動脈狹窄腦梗死。經(jīng)介入治療后患者未再出現(xiàn)胸悶發(fā)作,囑患者院外繼續(xù)服用阿司匹林(100 mg、1次/日)、氯吡格雷(75 mg、1次/日)、瑞舒伐他汀(10 mg、1次/晚)、雷貝拉唑腸溶片(10 mg、2次/日)、貝尼地平(8 mg、1次/日)、硝酸異山梨酯片(10 mg、1次/早、中午)、尼可地爾(5 mg、3次/日),目前已隨訪1個月,胸悶癥狀未發(fā)作,治療效果良好。

圖2 a.麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)右側(cè)冠脈痙攣時OCT圖像;b.支架置入后OCT圖像;c.麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)造影圖像;d.支架置入后造影圖像

2 討 論

變異型心絞痛屬于血管痙攣性心絞痛(Vasospastic angina,VSA),通常是由于自發(fā)性或某些誘因作用于冠狀動脈心外膜血管出現(xiàn)自發(fā)性痙攣,引起心絞痛發(fā)作。其顯著特征是夜間或靜息時非勞力性心絞痛發(fā)作,其持續(xù)時間往往比通常的心絞痛發(fā)作時間更長,并經(jīng)常伴有ST段短暫抬高,且在給予硝酸甘油后可自行好轉(zhuǎn),但也有少數(shù)VSA患者可出現(xiàn)惡性心律失常、急性冠脈綜合征(ACS)等嚴(yán)重心血管事件[5-6]。對于冠狀動脈痙攣的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前研究顯示可能與血管平滑肌細(xì)胞高反應(yīng)性、血管內(nèi)皮功能障礙、低鎂血癥、機(jī)體低度炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)改變、氧化應(yīng)激及遺傳因素等相關(guān)[7]。

冠狀動脈痙攣通常是冠狀動脈造影正?；蜉p度非梗阻性冠狀動脈疾病心絞痛患者的病因[8]。冠狀動脈痙攣可分為局限性和彌漫性,其中局限性冠狀動脈痙攣與血管痙攣性心絞痛有關(guān),約占冠狀動脈血管舒張障礙患者的15%,目前認(rèn)為彌漫性冠狀動脈痙攣與微血管痙攣有關(guān),二者相比,局限性痙攣的預(yù)后更差[9-10]。冠狀動脈痙攣時血管收縮增強(qiáng),主要是由內(nèi)皮功能障礙和(或)血管平滑肌細(xì)胞功能障礙引起,其他致病機(jī)制包括微血管重構(gòu)、管腔阻塞、壁外壓迫和血管周圍纖維化,進(jìn)而導(dǎo)致患者微血管舒張功能減弱和充血微血管阻力增加[7]。

目前冠狀動脈痙攣診斷金標(biāo)準(zhǔn)是于冠狀動脈造影下使用乙酰膽堿或麥角新堿等藥物行激發(fā)試驗(yàn)。冠狀動脈痙攣目前主要通過血管擴(kuò)張藥物及鈣拮抗劑(CCB)進(jìn)行治療,在極少數(shù)情況下,藥物治療失敗,可能出現(xiàn)心源性猝死。相關(guān)個案報道顯示,隨著冠狀動脈痙攣時間延長,不僅可導(dǎo)致急性冠脈綜合征,還可能導(dǎo)致惡性心律失常和心源性猝死,因此,對于冠狀動脈痙攣引起的室性心律失?；颊呖煽紤]進(jìn)行ICD置入評估,以防止不良心血管事件發(fā)生[11],但仍需相關(guān)前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究,通過對1838例VSA患者進(jìn)行抗血小板相關(guān)研究并進(jìn)行長達(dá)3年隨訪發(fā)現(xiàn),對于VSA患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療,可能與不良臨床結(jié)局相關(guān),對于此類患者單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相對安全。其可能機(jī)制為長期應(yīng)用氯吡格雷可抑制一氧化氮(NO)合成,并可抑制β-腎上腺素受體進(jìn)一步減少NO生成,此外該研究發(fā)現(xiàn)吸煙是VSA的獨(dú)立危險因素,吸煙的VSA患者發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險更高[12-14]。有研究顯示對于VSA患者,在CCB治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練可能有助于提高身體性能,但對于心肌血流影響較小[15]。

本例患者胸悶癥狀反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時心電圖存在下壁ST段抬高,考慮與心肌缺血直接相關(guān),既往給予藥物治療,效果欠佳。行OCT檢查可見纖維、鈣化混合斑塊,局部有膽固醇結(jié)晶及巨噬細(xì)胞浸潤。對于冠脈痙攣綜合征患者,盡管原則上不推薦置入支架,但個案報道顯示,無論是難治性痙攣,還是彌漫性痙攣患者,都有可能從支架置入中獲益[16],本例患者介入治療后隨訪1個月,治療效果良好。變異型心絞痛疾病特點(diǎn)及治療方法與冠狀動脈粥樣硬化不同,臨床易誤診誤治,因此提高對其的警惕性及認(rèn)識,及早行腔內(nèi)影像學(xué)檢查及激發(fā)試驗(yàn)可明確診斷,有助于選擇合適的治療方案并改善患者預(yù)后。

利益沖突聲明:所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。