賦能?？平ㄔO(shè)-共創(chuàng)健康中國多學(xué)科專家委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)

1 背景

乳腺癌作為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，目前國內(nèi)診治仍存在一定的問題：首先，由于乳腺癌診治大多在綜合醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院，患者到院診療時(shí)往往需輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，流程繁瑣、經(jīng)濟(jì)成本高；其次，中國缺少綜合治療的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，患者的診療往往取決于首診醫(yī)師的專業(yè)水平，無法接受更合理的治療方案。

2016年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化腫瘤診療模式，推行“單病種、多學(xué)科”診療模式［1］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，癌癥患者5年總生存率提高15%”目標(biāo)［2］，2019年6月為加快實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》［3］，健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)同步印發(fā)《健康中國行動(dòng)（2019-2030年）》，推出健康知識(shí)普及和癌癥防治等15個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，關(guān)注推進(jìn)癌癥篩查、早診早治以及推進(jìn)單病種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療（multidisciplinary team treatment，MDT）模式［4］。

MDT對(duì)于提高腫瘤規(guī)范化診療水平具有十分重要的意義，面對(duì)病情復(fù)雜的患者，通過組織腫瘤內(nèi)科、外科、放療、病理、影像、檢驗(yàn)等多個(gè)臨床?？漆t(yī)師討論，可以幫助制訂更加科學(xué)的診療方案。通過積極推進(jìn)MDT模式試點(diǎn)工作，可進(jìn)一步向更廣泛地區(qū)和更多病種推廣，進(jìn)一步優(yōu)化診療模式，提升腫瘤診療水平［1-2］。

2 MDT模式由來及乳腺癌MDT模式的價(jià) 值

1995年英國衛(wèi)生部首次提出MDT理念［5］，將其定義為“一個(gè)由不同醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員組成的團(tuán)隊(duì)，通過討論的形式，合理應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，旨在為患者提供最優(yōu)決策”。英國癌癥診治指南規(guī)定：所有確診惡性腫瘤的患者，在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT會(huì)診，從而確立了MDT在腫瘤診治過程中的重要地位。

MDT已成為國際上積極倡導(dǎo)的一種新型診療模式，能夠提高早期乳腺癌的檢出率并完善治療，最終轉(zhuǎn)化為患者生存獲益。① MDT可提高患者生存率，研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MDT的患者可降低死亡率，提高5年生存率；② MDT可以降低乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過診療明顯縮短患者轉(zhuǎn)診和等待時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)降低；③ 從治療經(jīng)驗(yàn)來看，經(jīng)過MDT制訂的治療方案，患者依從性也相應(yīng)提高；④ MDT可以助力醫(yī)學(xué)研究，借助MDT模式可建立乳腺癌臨床數(shù)據(jù)庫、組織標(biāo)本庫和影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)庫等，并按研究方向建立相應(yīng)子數(shù)據(jù)庫；⑤ MDT可增益科學(xué)研究的時(shí)效性，提高患者臨床試驗(yàn)入組率等；⑥ MDT還能促進(jìn)醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)疾病診治水平的提高。MDT模式治療乳腺癌可以實(shí)現(xiàn)全病程管理，從診斷到治療、到患者隨訪，不僅讓患者得到更好的診斷和治療，也在康復(fù)和心理方面得到強(qiáng)有力的支持和指導(dǎo)，最終達(dá)到提高患者生存率與生活質(zhì)量的雙重目標(biāo)。

3 乳腺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范制定的必要性

2020年乳腺癌已成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中國女性新發(fā)病例約41.6萬人。隨著診療技術(shù)發(fā)展和治療手段不斷推陳出新，乳腺癌整體5年生存率已顯著提升［8-9］，基本可將其視為一種慢性疾病進(jìn)行相關(guān)管理。但與西方國家相比，中國乳腺癌患者的生存率仍存在較大差異。乳腺癌是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的腫瘤，隨著對(duì)疾病認(rèn)知及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提升，乳腺癌的準(zhǔn)確診斷與分子分型、臨床及病理學(xué)分期，如何確定最符合患者的手術(shù)方式，如何制訂最佳新輔助治療及輔助治療等系統(tǒng)治療方案，如何對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者制訂最優(yōu)治療策略，如何管理患者的依從性并定期隨訪，都成為臨床診療需要解決的問題。而這些規(guī)范化診療的管理，無法由單一科室完成，需要統(tǒng)籌不同科室資源，為患者制訂個(gè)性化的全程管理方案。

乳腺癌MDT模式在不同國家或地區(qū)，開展的形式存在一定差異。一項(xiàng)針對(duì)39個(gè)國家醫(yī)務(wù)工作者的問卷調(diào)查顯示，超過60%的歐洲腫瘤中心設(shè)有MDT團(tuán)隊(duì)，而在亞洲和南美洲僅為35%和25%；歐洲90%的機(jī)構(gòu)每周舉行1次MDT會(huì)議，而亞洲僅有50%的機(jī)構(gòu)每周舉行1次［10］。上述調(diào)查還顯示MDT在不同分期患者中的展開比例不同：51%的機(jī)構(gòu)會(huì)針對(duì)所有分期乳腺癌進(jìn)行MDT討論，22%機(jī)構(gòu)僅聚焦于早期乳腺癌患者。2018年11月30日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布第一批腫瘤MDT試點(diǎn)醫(yī)院名單［11］，中國實(shí)施MDT的三級(jí)甲等醫(yī)院共有231家，僅占三級(jí)甲等醫(yī)院的16%，三級(jí)醫(yī)院的9%。在三級(jí)以下的各級(jí)醫(yī)院中，實(shí)施MDT模式的醫(yī)院很少。

國內(nèi)外乳腺癌MDT在開展時(shí)均面臨一定的問題與挑戰(zhàn)，如團(tuán)隊(duì)組建、團(tuán)隊(duì)管理、硬件設(shè)備及以患者為中心的決策過程等［12］，缺乏MDT首席專家制度，MDT開展中專家意見不一致，缺乏病理及放療科醫(yī)師參會(huì)，病理學(xué)檢查結(jié)果不能及時(shí)出具，科室/醫(yī)院之間的競爭等都是影響MDT開展的實(shí)際困難，同時(shí)由于國內(nèi)乳腺?？谱o(hù)士在評(píng)估患者整體需求方面參與率低，不利于改善患者體驗(yàn)和生活質(zhì)量，優(yōu)化這些因素可顯著提高M(jìn)DT的質(zhì)量。中國幅員遼闊，乳腺癌診治水平極不平衡，各醫(yī)院MDT的開展水平參差不齊，MDT模式需要形成上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)模式，以便更好地執(zhí)行MDT的決策效力。但目前乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)和執(zhí)行仍欠缺統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)建議，亟待形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，廣泛推廣并應(yīng)用。

4 乳腺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的工作目標(biāo)

臨床路徑是一種將臨床診療行為標(biāo)準(zhǔn)化的過程，MDT管理有助于對(duì)乳腺癌診治過程進(jìn)行臨床路徑化管理，使乳腺癌的診治進(jìn)一步規(guī)范化。為了進(jìn)一步提高乳腺癌單病種MDT能力提升，特發(fā)起“賦能專科建設(shè)-共創(chuàng)健康中國多學(xué)科規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范”項(xiàng)目，制訂《乳腺癌多學(xué)科診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2023年版）》。本項(xiàng)目旨在鼓勵(lì)更多具備乳腺癌綜合診療能力的?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院參與到項(xiàng)目中來，提高其在乳腺癌單病種MDT方面的管理能力和規(guī)范化水平，從而更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益。逐步建立以患者為中心的MDT的全病程、規(guī)范化管理模式和乳腺癌單病種的個(gè)案管理師模式，以提高乳腺癌患者的生存率，并保持良好的生活質(zhì)量，最終助力健康中國2030目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

本項(xiàng)目計(jì)劃于2023-2024年在全國有乳腺癌綜合診療能力的腫瘤專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院范圍內(nèi)，遴選300家醫(yī)院開展乳腺癌單病種MDT試點(diǎn)及評(píng)選工作，開展“示范中心”醫(yī)院的標(biāo)桿優(yōu)選項(xiàng)目，并發(fā)揮模范帶頭作用，以點(diǎn)帶面逐步在全國推廣MDT模式，促進(jìn)乳腺癌單病種的綜合診療水平。

5 乳腺癌MDT規(guī)范化試點(diǎn)或遴選范圍

本項(xiàng)目由健康報(bào)社主辦，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，在具有腫瘤診療相關(guān)專科的綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院，選擇乳腺腫瘤開展試點(diǎn)及評(píng)選工作，并遴選示范中心。

由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)及監(jiān)督，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)接受委托，制訂工作方案并組織實(shí)施；成立“賦能?？平ㄔO(shè)-共創(chuàng)健康中國多學(xué)科專家委員會(huì)”（以下簡稱專家委員會(huì)）；并組織示范中心醫(yī)院的審核認(rèn)定和指導(dǎo)評(píng)估等工作，協(xié)助對(duì)優(yōu)秀示范單位進(jìn)行技術(shù)審核和指導(dǎo)，并開展相關(guān)工作信息分析和評(píng)估等。各參選醫(yī)院根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)制定的具體要求及標(biāo)準(zhǔn)，先自行評(píng)估是否達(dá)到示范中心入選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于自評(píng)達(dá)標(biāo)的單位，提交專家委員會(huì)進(jìn)一步審核，最后遴選出全國乳腺癌單病種MDT重點(diǎn)示范單 位。

6 乳腺癌MDT規(guī)范化示范中心的具體要求

乳腺癌單病種MDT規(guī)范化示范中心，需要將精準(zhǔn)醫(yī)療、規(guī)范化診療、標(biāo)準(zhǔn)化診療流程、個(gè)案管理師制度（從入院到出院以及出院后的全程跟蹤管理）等融入乳腺癌診療的全過程，優(yōu)化臨床診斷及決策，提升乳腺癌的診療質(zhì)量。通過建立MDT標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣傳，提高乳腺癌早診早治及規(guī)范化診療，進(jìn)一步改善乳腺癌患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。需要重點(diǎn)做好以下工作：

⑴ 建立乳腺癌MDT標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，保證MDT運(yùn)行效率和質(zhì)量。可結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定MDT工作制度和相應(yīng)的MDT（如門診MDT、住院MDT或遠(yuǎn)程MDT等）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

⑵ 提高乳腺癌MDT水平。遵循乳腺癌相關(guān)的腫瘤診療規(guī)范、指南和專家共識(shí)要求，不斷提高醫(yī)務(wù)人員乳腺癌MDT規(guī)范化診療水平。

⑶ 提高乳腺癌MDT質(zhì)量管理及評(píng)估水平。成立院內(nèi)乳腺癌MDT工作委員會(huì)，建立相應(yīng)監(jiān)督管理制度，對(duì)全院乳腺癌MDT工作進(jìn)行全面管理及評(píng)估。專家委員會(huì)對(duì)部分自評(píng)達(dá)標(biāo)醫(yī)院MDT活動(dòng)開展情況進(jìn)行督查，對(duì)示范中心的標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行鼓勵(lì)及宣傳，持續(xù)提高M(jìn)DT質(zhì)量。

⑷ 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教。組織開展乳腺腫瘤防治知識(shí)的系列宣教活動(dòng)，制訂有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)MDT重要性的認(rèn)識(shí)，開展乳腺癌MDT規(guī)范化示范中心優(yōu)秀案例的宣傳。

7 乳腺癌MDT規(guī)范化示范中心遴選及評(píng)估的實(shí)施步驟

7.1 籌備賦能?？平ㄔO(shè)-共創(chuàng)健康中國多學(xué)科專家委員會(huì)

⑴ 由中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)牽頭成立評(píng)估專家委員會(huì)，專家組建議包括乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、護(hù)理部、病理科、影像科、超聲科和藥劑科，制定示范單位的遴選工作標(biāo)準(zhǔn)及具體方案。

⑵ 所有參選醫(yī)院根據(jù)示范中心的試點(diǎn)及遴選要求，先進(jìn)行自我測評(píng)，并將自評(píng)結(jié)果的書面材料以紙質(zhì)形式和電子信箱推薦至專家委員會(huì)和秘書組。

⑶ 專家委員會(huì)和秘書組對(duì)所有自評(píng)醫(yī)院的書面材料進(jìn)行審核，必要時(shí)開展現(xiàn)場抽查，最終將評(píng)選結(jié)果報(bào)中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)，并呈報(bào)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局，由健康報(bào)進(jìn)一步予以宣傳。

7.2 乳腺癌單病種MDT規(guī)范化示范中心的宣傳及推廣階段

⑴ 被評(píng)選為示范單位的乳腺癌MDT規(guī)范化示范中心，進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)宣傳，總結(jié)借鑒其先進(jìn)成功經(jīng)驗(yàn)，并推廣為可復(fù)制的乳腺癌MDT模式。

⑵ 中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)要從高質(zhì)量推動(dòng)乳腺癌單病種的醫(yī)療服務(wù)角度，充分認(rèn)識(shí)開展MDT模式的重要意義。切實(shí)加強(qiáng)協(xié)會(huì)的組織管理能力，由健康報(bào)等單位協(xié)調(diào)相關(guān)部門對(duì)示范試點(diǎn)進(jìn)行宣傳及推廣，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷等政策制定、落地執(zhí)行工作上的支持。

8 制訂方法

本標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺(tái)（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE）上注冊，注冊號(hào)為PREPARE-2023CN969。

本標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范結(jié)合中國的實(shí)際情況，采用國際公認(rèn)的證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（Grading of Recommendations, Assessment,Development and Evaluation，GRADE）標(biāo)準(zhǔn)和流程制定。主要步驟如下：

⑴ 成立專家工作組：本標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的專家組成員均來自賦能?？平ㄔO(shè)-共創(chuàng)健康中國多學(xué)科專家委員會(huì)，工作組所有參與成員均無利益沖突。

⑵ 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范文獻(xiàn)檢索方法：文獻(xiàn)檢索主要來自外文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase和Cochrane Library）和中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫），檢索關(guān)鍵詞包括Multi-Disciplinary Treatment（MDT）、breast cancer、clinical decision making、乳腺癌規(guī)范診療及全程管理。

⑶ 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：本標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范采用證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見分級(jí)系統(tǒng)-GRADE，對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成證據(jù)等級(jí)［13］。遵循GRADE系統(tǒng)來評(píng)價(jià)證據(jù)，考慮證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚；證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)級(jí)別，專家的推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)見表1。

表1 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)

9 《乳腺癌多學(xué)科診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2023年版）》的具體要求

9.1 乳腺癌MDT組織建設(shè)及運(yùn)營機(jī)制的基本要求

MDT主要為乳腺癌患者提供全程的醫(yī)療決策和健康管理方案，最終改善患者生存預(yù)后和生活質(zhì)量［14］。同時(shí)，希望通過MDT促進(jìn)不同學(xué)科、不同醫(yī)院之間學(xué)習(xí)交流，幫助提高專業(yè)水平，改善區(qū)域間醫(yī)療水平不均衡的局面。與傳統(tǒng)的多學(xué)科會(huì)診相比，MDT除規(guī)范化診療外，MDT團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和管理在臨床實(shí)踐中尤為重要［15］，因此，參加乳腺癌MDT的醫(yī)院需要達(dá)到基本要求（表2）。

⑴ 按照學(xué)科劃分：MDT需包括核心科室（乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、護(hù)理部等）和支持科室（整形科、藥劑科、信息科、心理科等)［16］。

⑵ 按照職能劃分：需包含領(lǐng)導(dǎo)者（牽頭人、會(huì)議主席）、討論專家和秘書（表3）。

表3 乳腺癌圍手術(shù)期治療的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（核心）

① MDT牽頭人需負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理，如制定工作目標(biāo)、管理制度、診療規(guī)范等；② MDT會(huì)議主席需要負(fù)責(zé)MDT會(huì)議的組織和運(yùn)行，最終促進(jìn)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和以患者為中心的MDT決策產(chǎn)生；③ 討論專家通常需要副高級(jí)職稱以上醫(yī)師（或高年資主治醫(yī)師暫行替代），具有團(tuán)隊(duì)精神，善于合作，同時(shí)有較充足的時(shí)間，可保證參會(huì)率；④ MDT秘書主要負(fù)責(zé)安排會(huì)議，收集患者資料、準(zhǔn)備必要的設(shè)備設(shè)施、進(jìn)行會(huì)議記錄等。建議對(duì)成員進(jìn)行合作培訓(xùn)，特別是在溝通技巧方面，以確?；颊攉@得全面和一致的決策信息［17］。

9.2 初診（早期）乳腺癌患者M(jìn)DT標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

MDT模式可貫穿于乳腺癌治療各個(gè)階段［18-19］，包括：

① 初診階段：早期乳腺癌患者術(shù)前合理治療方案選擇（如新輔助治療決策），手術(shù)治療選擇，以及術(shù)后輔助治療方案優(yōu)化MDT模式；②復(fù)診階段：發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或初診晚期乳腺癌解救治療的MDT模式。

中國現(xiàn)已開展包括乳腺篩查在內(nèi)的多個(gè)國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如城市癌癥早診早治項(xiàng)目、全國農(nóng)村婦女“兩癌篩查”項(xiàng)目等［20］。目前初診乳腺癌患者早期患者占比高，通常早期乳腺癌患者預(yù)后較好。MDT可將診治時(shí)間縮短［21］，為初診早期乳腺癌患者提供更完整、全面的診治方案，為患者帶來更多臨床治愈機(jī)會(huì)。

9.2.1 初診階段-早期乳腺癌新輔助治療的MDT模式

早期乳腺癌的治療目標(biāo)是提高治愈率，系統(tǒng)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵［22-23］。

目前除激素受體（hormone receptor，HR）陽性早期乳腺癌患者，術(shù)前新輔助治療方案仍在探索；人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性早期乳腺癌及三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）術(shù)前新輔助治療已在臨床應(yīng)用較為廣泛［24］。新輔助治療改善局部區(qū)域治療：提供手術(shù)機(jī)會(huì)、降期保乳保腋窩；提供藥敏信息，指導(dǎo)輔助治療，進(jìn)一步改善預(yù)后［25］。

新輔助治療的病理學(xué)評(píng)估規(guī)范：對(duì)于需要進(jìn)行新輔助治療的乳腺癌患者要求在治療開始前完成原發(fā)灶的空芯針穿刺活檢和免疫組織化學(xué)分型，對(duì)于臨床可疑淋巴結(jié)陽性者需進(jìn)行抽吸細(xì)胞學(xué)檢查/空芯針穿刺活檢。

新輔助治療的影像學(xué)評(píng)估也尤為重要，乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是優(yōu)選的評(píng)估方式，特別是對(duì)于降期保乳的患者，強(qiáng)烈推薦MRI檢查［26］。其他常規(guī)檢查還包括乳腺超聲、乳腺鉬靶X線檢查等手段，并結(jié)合放射性核素骨掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）等非常規(guī)檢查手段。相關(guān)具體的診斷評(píng)估規(guī)范可參考《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》［25］。

目前，早期乳腺癌術(shù)前MDT模式，主要包括：① 新輔助治療前的診斷評(píng)估；② 方案制訂及療效評(píng)估（表4、5）。

表4 新輔助治療前診斷-MDT模式基本要求

表5 新輔助治療方案制定及療效評(píng)估-MDT模式基本要求

9.2.2 初診階段-早期乳腺癌患者手術(shù)方案的MDT模式

完成新輔助治療或新輔助治療期間因療效或安全性停藥后，在多學(xué)科協(xié)作背景下，乳腺癌外科治療在“至簡至臻”中逐步演變，出現(xiàn)很多里程碑式的進(jìn)展，其中乳腺癌手術(shù)包括乳房術(shù)式的選擇和區(qū)域淋巴結(jié)處理兩大部分（表6）。手術(shù)方式的選擇應(yīng)按以下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施：① 明確乳腺癌的臨床分期；② 綜合權(quán)衡患者的醫(yī)療條件；③具體因人而異選擇手術(shù)方式。研究［27］表明，早期乳腺癌接受分級(jí)護(hù)理下保乳手術(shù)可以有效地縮短術(shù)后恢復(fù)過程，改善心理和生活質(zhì)量。

表6 早期乳腺癌患者手術(shù)方案-MDT模式基本要求

9.2.3 初診階段-早期乳腺癌輔助治療的MDT模式

MDT討論對(duì)于乳腺癌術(shù)后輔助治療方案的決策尤其重要［28］，可使乳腺癌患者術(shù)后的輔助治療方案更加規(guī)范化與個(gè)體化, 最佳輔助治療的選擇可以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)或向其他部位轉(zhuǎn)移的概率，是延長患者生存的關(guān)鍵。

目前初診早期患者輔助治療方案，主要基于不同分子分型及新輔助治療結(jié)果，參考相關(guān)指南（可指定）意見作出相關(guān)輔助治療決策，包括輔助化療、輔助內(nèi)分泌治療、輔助靶向治療及輔助免疫治療?；颊吣挲g（≥70歲）、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、ER/PR/HER2表達(dá)情況、Ki-67增殖指數(shù)、基因檢測、患者耐受性及特殊病理學(xué)類型等均是影響治療計(jì)劃的因素［25］。

對(duì)于直接手術(shù)的患者，伴有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素的，輔助治療需要延長治療或使用靶向治療聯(lián)合化療（如HER2陽性的高危復(fù)發(fā)患者，推薦曲妥珠單抗與帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合輔助化療）以盡可能改善患者的生存情況［29］。乳腺癌術(shù)后輔助化療若無特殊情況，建議完成足療程治療（輔助或輔助強(qiáng)化治療根據(jù)方案不同，一般4 ～ 8個(gè)周期）［29］，以減少復(fù)發(fā)，更多達(dá)到治愈（表7）。

表7 早期乳腺癌的輔助治療-MDT模式基本要求

9.3 復(fù)診（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性/初診晚期）乳腺癌患者M(jìn)DT標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，治療期間必須考慮各種因素。對(duì)于晚期乳腺癌，機(jī)體狀態(tài)和轉(zhuǎn)移部位是主要考慮因素［30］。病理科醫(yī)師提供的病理學(xué)信息在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的情況下也起著關(guān)鍵作用［31］，建議結(jié)合臨床實(shí)際，通過病理學(xué)活檢明確疾病類型、分子分型、腫瘤標(biāo)志物表達(dá)狀態(tài)及靶向基因改變情況，以精準(zhǔn)指導(dǎo)一線及后線藥物選擇（表8）。

表8 復(fù)診（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性/初診晚期）乳腺癌MDT綜合診療基本要求

乳腺癌的影像學(xué)檢查貫穿MDT的疾病全過程，建議無論治療決策如何，都應(yīng)按計(jì)劃的周期通過臨床和影像學(xué)檢查（包括CT、骨掃描或PET/CT）評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病患者的治療反應(yīng)，反應(yīng)評(píng)估間隔還應(yīng)基于疾病進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位/范圍、治療模式進(jìn)行調(diào)整，可相應(yīng)縮短或延長［32］。

放療除應(yīng)用于浸潤性乳腺癌術(shù)后治療，還可應(yīng)用于綜合治療，例如：① 局部晚期不可手術(shù)乳腺癌患者；② 局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者；③ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑息性放療，如骨轉(zhuǎn)移患者的止痛、預(yù)防病理性骨折及脊髓壓迫，腦轉(zhuǎn)移患者降低顱內(nèi)高壓、緩解轉(zhuǎn)移灶引起的神經(jīng)癥狀等，可顯著改善患者在帶瘤生存期內(nèi)的生存質(zhì)量，并延長部分患者的生存時(shí)間［33］。對(duì)于部分局部轉(zhuǎn)移或“寡轉(zhuǎn)移”（通常定義為影像學(xué)檢查可見5個(gè)或更少的轉(zhuǎn)移灶）患者中，轉(zhuǎn)移灶定向療法聯(lián)合手術(shù)和（或）影像引導(dǎo)的放射治療（image-guided radiation therapy，IGRT）可改善結(jié)局，甚至可能治愈［34］。

一般治療原則：醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮多方面因素，如無病間隔、腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、HR和HER2狀態(tài)、既往治療（療效、不良反應(yīng)、耐受性等）、年齡和合并癥等，同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者疾病嚴(yán)重程度及患者經(jīng)濟(jì)和心理情況進(jìn)行調(diào)整。① 相對(duì)局限的局部復(fù)發(fā)晚期乳腺癌應(yīng)盡可能選擇局部根治性治療，包括乳房切除術(shù)、根治性切除加放療等、根治性切除加局部強(qiáng)化放療；② 對(duì)于不可切除的局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌，全身治療是首選，全身治療后可采取局部治療以緩解癥狀和治療并發(fā)癥［32-33］。

由于晚期一線接受治療患者人數(shù)最多，而且在很大程度上決定后續(xù)治療選擇，因此晚期一線治療的選擇最好接受MDT討論。HR陽性/HER2陰性晚期乳腺癌一線治療仍以內(nèi)分泌治療為主，部分內(nèi)分泌治療耐藥或腫瘤進(jìn)展較快的患者可選擇化療f靶向治療，隨著更多的靶向治療藥物獲批及價(jià)格可及，CDK4/6i已成為晚期一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。基于CLEOPATRA和PUFFIN研究［35-36］，HP雙靶已成為國際和國內(nèi)HER2陽性晚期乳腺癌一線首選治療方案，而基于EMILIA研究［37］，T-DM1成為二線推薦治療方案。大分子單抗類藥物均一致顯示出無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）及總生存（overall survival，OS）的雙重獲益，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）類藥物更多顯示PFS獲益［38］。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的患者，TKI類藥物和抗體藥物偶聯(lián)物（antibodydrug conjugate，ADC）可優(yōu)先選擇。HER2靶向治療研究時(shí)間最久，也是第一個(gè)可改變?nèi)橄侔┗颊哳A(yù)后的治療靶點(diǎn)。相信隨著更多抗HER2藥物納入醫(yī)保，未來中國晚期乳腺癌患者可以得到更規(guī)范的治療，生存獲益也會(huì)進(jìn)一步提高。晚期TNBC一線治療目前仍以化療為主，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療，或多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly(ADP-ribose) polymerase，PARP］抑制劑均初步顯示出良好的療效，更多ADC藥物的出現(xiàn)或可解決TNBC高度異質(zhì)性的問題，未來或許改變TNBC的治療格局。

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌應(yīng)該在保證生活質(zhì)量的前提下，緩解癥狀、延長患者的OS。個(gè)案管理師可以通過精心照護(hù)，促進(jìn)患者整體康復(fù)，還能明顯改善患者社會(huì)心理功能及軀體癥狀［39-40］，進(jìn)一步促進(jìn)患者積極參與治療，提高患者治療依從性。

9.4 以患者為中心的MDT規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程

目前乳腺癌治療，已從單一診療模式向MDT模式轉(zhuǎn)變，MDT參與可提供更好診治，使患者獲得更好預(yù)后（圖1）。乳腺癌MDT中心通常需要從檢查項(xiàng)目、分期標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、預(yù)后指標(biāo)到隨訪要求，建立完整的診療規(guī)范體系。主要流程包括預(yù)約、準(zhǔn)備、病情匯報(bào)、影像分析、專家討論、決定方案、患者及家屬會(huì)談、討論記錄、方案實(shí)施、監(jiān)測評(píng)估、方案修訂、隨訪跟蹤等（圖2）。

圖1 MDT模式治療乳腺癌的醫(yī)院及人員組織架構(gòu)

未來MDT模式更注重患者的就醫(yī)感受。2023年國家衛(wèi)生健康委和中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《關(guān)于開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》中提到，要以切實(shí)改善人民群眾看病就醫(yī)感受為目標(biāo)，全面梳理醫(yī)療服務(wù)流程，充分運(yùn)用新手段、新技術(shù)、新模式，將“以患者為中心”貫穿于醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)。創(chuàng)新服務(wù)模式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展MDT覆蓋的?？坪筒》N，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立門診MDT崗；同時(shí)鼓勵(lì)拓展日間醫(yī)療服務(wù)范圍并完善相關(guān)制度。兼顧療效與便捷性的日間診療/一體化靈活診療中心將成為腫瘤治療的新趨勢，或可為患者提供更便捷、經(jīng)濟(jì)、安全的診療途徑?；颊呓?jīng)MDT評(píng)估并制訂治療方案后，直接到日間診療中心接受治療，無需長時(shí)間住院。隨著新型皮下劑型藥物的出現(xiàn)，結(jié)合日間診療模式可顯著減輕患者住院時(shí)間/經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者及陪護(hù)人員的生活質(zhì)量；同時(shí)日間診療中心可對(duì)患者進(jìn)行輸注后觀察、隨訪信息錄入和院外教育，助力患者全程管理。

9.5 乳腺癌MDT高質(zhì)量發(fā)展的其他要求及建議

MDT模式有助于優(yōu)化乳腺癌臨床診治，提高早期乳腺癌檢出率，并提高乳腺癌患者生存率，改善患者的預(yù)后［41］。MDT也可推進(jìn)臨床研究的開展，為各學(xué)科創(chuàng)建溝通交流及資源共享的有益平臺(tái)，建立跨學(xué)科數(shù)據(jù)庫，推動(dòng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。鼓勵(lì)醫(yī)院管理部門對(duì)MDT予以協(xié)助和支持，提供足夠的資金和資源，并進(jìn)行年度評(píng)估，幫助對(duì)相關(guān)問題督促整改。建議整合專科護(hù)士構(gòu)建患者全生命周期隨訪體系［42］，同時(shí)建議建立健全日間診療服務(wù)，兼顧效率醫(yī)療和人文關(guān)懷，真正幫助患者實(shí)現(xiàn)腫瘤慢病化、全程化管理，為患者提供更有溫度的醫(yī)療服務(wù)。在日間政策的引導(dǎo)下，處于各個(gè)發(fā)展階段的醫(yī)院可以順勢而為，如以皮下制劑為抓手，實(shí)現(xiàn)腫瘤治療模式的創(chuàng)新，打造效率與人文并行的日間醫(yī)療。

MDT示范項(xiàng)目也有一定的綜合考核指標(biāo)（表9）。本次乳腺癌單病種的MDT標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，旨在鼓勵(lì)優(yōu)秀的示范中心發(fā)揮模范作用，也會(huì)通過一些綜合指標(biāo)來完善考核整個(gè)MDT示范項(xiàng)目，給患者帶來更多獲益，同時(shí)提升醫(yī)院疾病診療能力，最終助力實(shí)現(xiàn)健康中國2030計(jì)劃。

表9 乳腺癌MDT高質(zhì)量發(fā)展的其他要求及考核

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。