李穎奕 張開云

(華南農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院,廣州 510642)

提要: 在老齡化急劇發(fā)展、家庭照顧能力逐漸削弱的背景下,2008年以來居家養(yǎng)老服務(wù)已在我國各省市得到普遍施行,為社區(qū)老人照顧資源提供了補(bǔ)充與更新。通過基于家庭主義類型學(xué)框架的分析,發(fā)現(xiàn)服務(wù)提供后國家與家庭在老人照顧中的關(guān)系呈現(xiàn)以下特點(diǎn):“自主的家庭主義”迅速發(fā)展、“去家庭化”有所呈現(xiàn),但同時“隱性家庭主義”仍然廣泛存在。在當(dāng)前階段的適度普惠福利政策下,服務(wù)的分責(zé)理念及其實(shí)踐方式、供給結(jié)構(gòu)的限制制約了服務(wù)可及性均衡,以致不同需求和稟賦的家庭與服務(wù)的互動機(jī)會及方式差異巨大。為促進(jìn)服務(wù)與家庭在照顧中形成良性互動、提高照顧資源的運(yùn)用成效,應(yīng)探索朝向家庭發(fā)展機(jī)會公平的照顧分責(zé)理念,并采取精確評估家庭需求、完善服務(wù)結(jié)構(gòu)、優(yōu)化服務(wù)輸送、提升家庭照顧能力等舉措。

一、文獻(xiàn)梳理與分析框架、研究方法

近年來,我國人口老齡化程度加深、家庭照顧功能弱化等變化引起政府對老年人照顧需求的高度關(guān)注。習(xí)近平總書記在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會上指出,要實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略,發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè),推動實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。為更好地照顧老年人,我國政府不但推動擴(kuò)展了院舍養(yǎng)老服務(wù),還通過在全國范圍內(nèi)組織、推行居家養(yǎng)老服務(wù)為廣大社區(qū)老人和家庭提供協(xié)助,以期能夠?qū)Ω嗉彝サ恼疹欙L(fēng)險起到抵御和減緩作用。在我國,社區(qū)老人的照顧一直由家庭承擔(dān),居家養(yǎng)老服務(wù)推行之后,國家與家庭在老年人照顧中的角色將得到重塑。西方國家家庭政策發(fā)展歷程表明,國家對家庭的干預(yù)必須適度及注重干預(yù)手段和效果[1]。家庭照顧負(fù)荷過重將引起家庭發(fā)展不良從而導(dǎo)致多方面社會代價,而國家承擔(dān)過多又可能引發(fā)福利危機(jī)。我國需立足于本國文化、社會、經(jīng)濟(jì)條件,借鑒其他國家與地方經(jīng)驗(yàn),審慎構(gòu)建國家與家庭在老年照顧中的責(zé)任分擔(dān)與實(shí)現(xiàn)方式。對居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中服務(wù)與家庭照顧的協(xié)同進(jìn)行效果考察與成因分析,有助于為相關(guān)政策與服務(wù)的優(yōu)化提供依據(jù)。

(一)文獻(xiàn)梳理

服務(wù)與家庭照顧的關(guān)系首先反映國家與家庭在照顧事務(wù)中的責(zé)任劃分。根據(jù)安德森對福利體制的區(qū)分方式,以家庭為主要照顧承擔(dān)者的福利供給模式屬于“家庭主義”,而通過服務(wù)來減輕家庭的負(fù)擔(dān)、減少個體對家庭親屬的依賴以獲得個體獨(dú)立的模式屬于“去家庭化”[2]。將照顧責(zé)任歸于國家的模式一般基于公民權(quán)利觀的普及和性別平等的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)國家對公民個體的保障責(zé)任,避免女性因?yàn)檎疹櫦彝コ蓡T失去個人發(fā)展機(jī)會;而主要由家庭承擔(dān)照顧責(zé)任的國家多有家庭照顧傳統(tǒng),民眾對家庭承擔(dān)照顧責(zé)任認(rèn)同度較高。除了國民福利文化認(rèn)同以外,照顧中的責(zé)任歸屬還需與一國的國家財政能力、家庭照顧能力等方面條件契合,因此各國采用不同的“家庭主義”政策以適應(yīng)本國文化、資源與需求[3]。

不同體制類型的照顧制度中,國家和家庭有以下幾方面的責(zé)任組合差異:一是正式照顧和非正式照顧在長期照顧服務(wù)中的組合模式;二是照顧資金來源于公共資金還是私人支出;三是長期照顧服務(wù)的受益資格是基于普遍主義還是選擇主義?！叭ゼ彝セ背潭雀叩膰?多由政府提供資金及推動服務(wù)供給,基于普遍主義原則對有需求者提供照顧;偏重于“家庭主義”的國家往往僅出于選擇主義對少數(shù)家庭提供一定的服務(wù)或資金協(xié)助[3]。

“家庭主義”與“去家庭化”并非非此即彼的兩種體制,而是逐步朝向整合發(fā)展。一方面,福利國家對“去家庭化”取向進(jìn)行了反思,重新探討國家、市場、家庭等主體在社會福利供給中的責(zé)任和角色,再次重視“家庭”的作用。20世紀(jì)70年代以來福利國家對老年公民個人廣泛提供基于社區(qū)的正式照顧,巨大的財政支出對其經(jīng)濟(jì)平衡形成壓力,且國家越過家庭對個體進(jìn)行干預(yù)形成家庭的虛化,被質(zhì)疑干預(yù)過度。資源的約束、政策效果的批判及人口老化的挑戰(zhàn),使福利國家轉(zhuǎn)而謀求“找回家庭”,這一時期的“家庭主義”與“去家庭化”形成趨向整合的復(fù)雜關(guān)系,兩者共同存在于西方工業(yè)國家的家庭政策中[1]。另一方面,希望倚重家庭來提供照顧的東亞國家也由于家庭難以有效承擔(dān)責(zé)任而不得不發(fā)展以照顧社會化和市場化為主要內(nèi)容的去家庭結(jié)構(gòu)政策[4]。因此,在20世紀(jì)90年代后,不同福利體制國家的照顧改革呈現(xiàn)出一定的趨同特征。綜觀多國的照顧政策,雖然仍存在責(zé)任組合方式的差異,但國家和家庭共同發(fā)揮作用已成為趨勢。

岳經(jīng)綸、張孟見通過對我國社會政策研究的回顧,認(rèn)為我國學(xué)者在國家應(yīng)如何對待家庭問題上已達(dá)成“社會政策應(yīng)該支持家庭”的基本共識,同時對家庭政策構(gòu)建提出了建設(shè)性意見[5],但已有研究對我國老年照顧政策中國家和家庭責(zé)任的均衡與融合探索不足,未能充分反映21世紀(jì)以來中國老年照顧政策從針對特定群體的補(bǔ)缺型到適度普惠型,從強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任到政府支持的演變特點(diǎn)。面對中國老年照顧體系的新發(fā)展,需要開展更多基于本土實(shí)踐的、明確突出國家—家庭關(guān)系的研究以呼應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求。

服務(wù)是國家處理與家庭照顧責(zé)任劃分的主要照顧政策工具之一,而居家養(yǎng)老服務(wù)作為基于社區(qū)的照顧服務(wù),與家庭的關(guān)系最為密切。西方社會對老年人使用社區(qū)服務(wù)的研究較早,針對非正式照顧與社區(qū)正式照顧體系的關(guān)系已有豐富的研究,并提出若干兩者之間的合作與互動模式,但國內(nèi)則少有這一主題的研究[6]。中國照顧研究存在對家庭照顧與照顧服務(wù)的“割裂”傾向[7],兩者被分開討論,彼此的互動被忽略[8]。家庭與社會照顧的并提多數(shù)是從家庭照顧資源或壓力的角度來分析對社會照顧的需求[9-10]。已有研究發(fā)現(xiàn)目前我國大部分失能老人仍依賴家庭成員照顧[11-12],其中相當(dāng)部分老人的照顧需求未得到充分滿足[12],可以推斷失能老人家庭對服務(wù)具有顯著需求。家庭照顧與照顧服務(wù)之間的互動關(guān)系則主要考察彼此是否存在“擠出效應(yīng)”,對此目前我國相關(guān)實(shí)證研究很少且結(jié)論參差,認(rèn)為家庭照顧擠出社會照顧[13-14]、社會照顧擠出家庭照顧[12,15]、家庭照顧對社會照顧服務(wù)利用沒有顯著影響[15]的調(diào)查結(jié)果均有出現(xiàn)。家庭照顧與服務(wù)間的擠出效應(yīng)差異被發(fā)現(xiàn)與老人的失能程度[12-14]、經(jīng)濟(jì)條件[11,14]、是否有服務(wù)提供[11]等影響因素有關(guān),即服務(wù)內(nèi)容與失能程度的匹配度、服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可承擔(dān)性等可及性因素對服務(wù)與家庭照顧之間的關(guān)系有影響。

我國已有研究仍限于補(bǔ)缺視角,將家庭照顧和正式服務(wù)作為非此即彼的照顧方式,忽略了兩者的合作需求,滯后于我國老年照顧政策的迅速發(fā)展。因此,本研究以廣州市為考察地,對居家養(yǎng)老服務(wù)與家庭照顧產(chǎn)生協(xié)同作用的前提條件、發(fā)生機(jī)理與結(jié)果進(jìn)行考察,并對服務(wù)支持家庭的障礙因素進(jìn)行檢視,從而為在本土環(huán)境中促進(jìn)國家與家庭照顧資源的有效運(yùn)用、成功應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)提供政策與實(shí)務(wù)建議。

(二)分析框架的選擇:家庭主義類型

國家與家庭的關(guān)系不僅指何者為照顧責(zé)任的主要承擔(dān)者,還包括雙方的互動與影響機(jī)制。萊特納依據(jù)家庭照顧功能與家庭照顧負(fù)擔(dān)兩個維度對西方國家家庭政策進(jìn)行“家庭主義”四種類型的劃分(見表1),其中“自主的家庭主義”是指政府不僅提供相關(guān)的直接服務(wù),且通過家庭化政策來增強(qiáng)家庭的照顧功能,家庭具有充分的選擇權(quán),即增強(qiáng)照顧功能與減輕照顧負(fù)荷兩者并舉;“顯性的家庭主義”指通過鮮明的家庭化結(jié)構(gòu)增強(qiáng)家庭的照顧能力,但缺少其他主體(如市場或志愿組織等)的有效介入,即單一增強(qiáng)家庭照顧能力但缺乏對照顧負(fù)荷的分擔(dān);“隱性的家庭主義”指既缺乏服務(wù)的提供,也未通過有效的家庭化政策來增強(qiáng)家庭的照顧功能,使家庭承擔(dān)“終極兜底者”的角色;單一的“去家庭化”是指僅通過政府、市場或志愿組織提供服務(wù)減輕家庭照顧負(fù)擔(dān),同時很少幫助家庭發(fā)展照顧功能[16]。依據(jù)這種劃分,“家庭化”與“去家庭化”的根本區(qū)別不是是否使用家庭外的照顧服務(wù),而是政策是否起到維系家庭照顧功能的作用。其中三種“家庭主義”均包含維系家庭照顧功能的目標(biāo),但國家對家庭的影響方式和結(jié)果大有不同?！凹彝ブ髁x”類型劃分框架有助于明晰國家對家庭照顧干預(yù)的方式與效果,適合作為本研究的分析工具。

表1 家庭主義的4種類型

(三)研究地點(diǎn)選擇和研究方法

本文選擇廣州市作為研究地點(diǎn),是因?yàn)閺V州市在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方面具有良好的服務(wù)基礎(chǔ)。自2008年發(fā)布《廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施辦法》以來,廣州市進(jìn)行了系統(tǒng)性的居家養(yǎng)老政策制訂,多部門聯(lián)動對居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施提供保障。近年實(shí)現(xiàn)區(qū)、街鎮(zhèn)等不同層級廣泛建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率高達(dá)100%,服務(wù)對象超過數(shù)十萬名。2020年后街鎮(zhèn)居家養(yǎng)老綜合服務(wù)中心通過全托和“家庭養(yǎng)老床位”等服務(wù)的擴(kuò)展得到功能升級,服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作走在全國前列,于2022年入選全國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作優(yōu)秀案例。剖析廣州市居家養(yǎng)老服務(wù)與家庭照顧協(xié)同的現(xiàn)狀與不足,對梳理我國居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)政策和服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前,學(xué)界對正式服務(wù)與家庭照顧的互動形式與效果的研究還不豐富,現(xiàn)有研究多集中于兩者的擠出效應(yīng)而非合作,且過往研究中所指的正式服務(wù)內(nèi)容混雜,未能充分反映新近發(fā)展的內(nèi)容多樣、專業(yè)性較強(qiáng)的居家養(yǎng)老服務(wù)的特點(diǎn)。本研究主要采用定性研究方法,選取2個區(qū)級、3個街道級居家養(yǎng)老服務(wù)中心,對其中的5位社工、5位護(hù)理員、22位老人及12位家庭照顧者進(jìn)行深入訪談,考察服務(wù)與老年人家庭照顧協(xié)同方式、效果及存在的局限和解決方式。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)與家庭照顧協(xié)同的制度安排

(一)社區(qū)老年照顧協(xié)同主體設(shè)定

照顧協(xié)同的主體之一是居家養(yǎng)老服務(wù),這是中央政府指導(dǎo)下地方政府基于社區(qū)提供的組織化、專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)。廣州市政府要求各區(qū)安排服務(wù)設(shè)施必需的運(yùn)營經(jīng)費(fèi),由區(qū)財政負(fù)擔(dān)區(qū)級居家養(yǎng)老綜合服務(wù)平臺的建設(shè)經(jīng)費(fèi)和運(yùn)營經(jīng)費(fèi),街道(鎮(zhèn))和社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)中心、服務(wù)站由街道(鎮(zhèn))向服務(wù)機(jī)構(gòu)無償提供服務(wù)設(shè)施并依據(jù)合同撥付運(yùn)營經(jīng)費(fèi)。即由政府提供場地、設(shè)施并支付人員報酬,組織提供以居家養(yǎng)老服務(wù)中心為平臺的日間中心服務(wù)和上門服務(wù),服務(wù)承接機(jī)構(gòu)按照一定要求對服務(wù)進(jìn)行策劃與實(shí)施,是為國家照顧角色在社區(qū)層面的具象化呈現(xiàn)。

參與協(xié)同的另一方則是老人家庭。據(jù)廣州市居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策文件,服務(wù)優(yōu)先保障經(jīng)濟(jì)困難或無子女的特殊扶助老人,也對經(jīng)濟(jì)和照顧人力條件未達(dá)到補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的普通老人開放,有的服務(wù)還惠及非戶籍老人。

(二)照顧協(xié)同的服務(wù)資源保障

廣州市通過一系列的政策制訂與資源投入,提升居家養(yǎng)老服務(wù)的可及性,為家庭照顧得到服務(wù)協(xié)同提供資源保障。雍嵐等將“居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)可及性”定義為居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)與居住在家庭的老年人之間的匹配程度,并區(qū)分為可用性、可達(dá)性、可負(fù)擔(dān)性、可接受性、可適應(yīng)性五個維度,從服務(wù)內(nèi)容、時間地點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)、心理反應(yīng)、滿意度方面進(jìn)行是否存在服務(wù)使用障礙的分析[17]。

首先,居家養(yǎng)老服務(wù)提供多種服務(wù)內(nèi)容以匹配老人的多層面需求。政府通過對委托機(jī)構(gòu)提出基本服務(wù)內(nèi)容的要求和進(jìn)行服務(wù)產(chǎn)出評估,保障康復(fù)護(hù)理、生活照料、助餐配餐、醫(yī)療保健、日間托管、臨時托養(yǎng)等10項服務(wù)項目的實(shí)施,近年又將區(qū)級服務(wù)中心功能升級,使服務(wù)涵蓋全托、日托、上門服務(wù)等多種形式,并拓展家庭養(yǎng)老床位和居家適老化改造服務(wù),增加智能化老年人服務(wù)設(shè)備及多種設(shè)施。服務(wù)內(nèi)容的多樣化為其契合老年人需求提供了更大可能,為照顧協(xié)同提供了內(nèi)容可用性基礎(chǔ)。

其次,廣州市居家養(yǎng)老服務(wù)通過科學(xué)布局設(shè)施、優(yōu)化基本養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提高了服務(wù)地理可達(dá)性。每一街鎮(zhèn)均設(shè)置綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、每一村居均設(shè)置居家養(yǎng)老服務(wù)站,形成了覆蓋城鄉(xiāng)、貼近老人居住地的綜合性基本養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2022年10月,廣州市已建成長者飯?zhí)?094個、頤康中心178個,實(shí)現(xiàn)街鎮(zhèn)全覆蓋;設(shè)立家庭養(yǎng)老床位1.6萬戶,資助1.7萬戶老年人家庭、77個居住區(qū)適老化改造,為40多萬失能、高齡等老年人提供助餐配餐、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)、家政養(yǎng)老等基本養(yǎng)老服務(wù)。

再次,多種補(bǔ)助提高了服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性。由各級政府解決場地、興建養(yǎng)老設(shè)施和聘用工作人員以滿足服務(wù)運(yùn)營需求,使居家養(yǎng)老服務(wù)中心得以提供日間托養(yǎng)等低償服務(wù);還有的服務(wù)得到專項資金支持用以直接發(fā)放補(bǔ)助,如2016年推出的大配餐服務(wù),政府按照不同年齡層次對老人用餐給予補(bǔ)助,補(bǔ)貼資金分別由市、區(qū)財政及募集慈善資金支付,所有戶籍老人都能享受;部分困難群體得到針對性補(bǔ)助,如三無、純老、獨(dú)居、孤寡、計劃生育特扶、失能等特殊困難老人每月可獲得數(shù)百元居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助;且廣州市于2017年起正式試點(diǎn)實(shí)施長期護(hù)理保險制度,將職工醫(yī)保參保人員納入保障范圍,并率先實(shí)施高齡重度失能老人照護(hù)商業(yè)保險,實(shí)現(xiàn)80周歲及以上重度失能人員照護(hù)險全覆蓋。由此,失能程度高、經(jīng)濟(jì)困難群體和普通老人均可得到一定的服務(wù)補(bǔ)助。

從次,服務(wù)的宣傳著重表達(dá)“敬老”“關(guān)愛”,提示使用服務(wù)是老人擁有的權(quán)利,避免給使用者貼上“弱勢”標(biāo)簽,以降低老人接受服務(wù)的心理顧慮。

最后,服務(wù)通過嚴(yán)格的監(jiān)管提高使用者滿意度。由市、區(qū)民政部門以及養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)單位定期組織專家或者委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行評估,評估重點(diǎn)包括設(shè)施設(shè)備條件、人員配備、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、社會信譽(yù)等,評估不合格的服務(wù)需進(jìn)行整改以達(dá)到要求。

(三)服務(wù)與家庭照顧的協(xié)同方式

居家養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容、時間等的設(shè)置體現(xiàn)了政府對服務(wù)與家庭照顧協(xié)同方式的預(yù)設(shè)。

1.照顧負(fù)荷的分擔(dān):減少照顧者的時間精力投入以促進(jìn)家庭的功能平衡

大配餐、日間托養(yǎng)等項目凸顯了服務(wù)協(xié)助家庭照顧者工作與照顧任務(wù)平衡的目標(biāo)。大配餐服務(wù)的基本要求是提供午餐,設(shè)定晚餐可由家人安排。配餐服務(wù)解決了家庭照顧者外出后難以兼顧老人用餐的問題,使老人不致因家庭照顧的不足而營養(yǎng)不良。另一幫助家庭照顧者安心外出的服務(wù)內(nèi)容是日間托管,這一服務(wù)在居家養(yǎng)老服務(wù)中心設(shè)專門場地及配置人手以提供餐飲、看護(hù)服務(wù),服務(wù)提供時間是工作日的白天時段,可填補(bǔ)家庭照顧者外出工作時的照顧空缺。日托服務(wù)對健忘、有跌倒風(fēng)險、難以完全自理等情況的老人都有保障安全、提高生活質(zhì)量的價值,特別是認(rèn)知能力衰退的老人,子女外出后存在安全隱患,他們可能觸碰尖銳物體、忘記關(guān)煤氣或自行出門走失等。S女士的母親患有輕度認(rèn)知障礙,老人曾在她離開時自行走出門卻迷路,此后S女士只好盡量不離家,偶爾離開時便將老人鎖在家中,在獲得日托服務(wù)后,她得以重新外出工作。日托服務(wù)由政府提供場地,并向第三方機(jī)構(gòu)購買照顧服務(wù),使居民能以較低的價格獲得該項服務(wù),一般性照顧服務(wù)收費(fèi)為25元—50元一天,經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性較高。日托中心護(hù)理員F姨提到有的老人失能程度輕微,子女也付費(fèi)讓其來中心:“他是兒女呢不愿意他待在家里,怕他自己做飯忘記了關(guān)那個煤氣灶,忘記什么亂七八糟的,所以他們就送他過來?！?/p>

此外,通過配餐、上門家居清潔、護(hù)理等服務(wù)提供勞務(wù)分擔(dān),子女的體能和精力得到恢復(fù)而避免耗竭,能夠更好地維持照顧能力和代際關(guān)系。工作的高要求使恢復(fù)自身精力對成年子女尤為重要,有受訪者表示,自己的工作需要高度集中專注力,也有的子女早出晚歸,回到家已經(jīng)相當(dāng)疲乏。老人通過服務(wù)得到生活協(xié)助和社交活動,對子女的勞務(wù)和精神關(guān)注需求減少,使子女能夠保持良好的身心狀態(tài)以完成工作與家庭角色的要求。

2.照顧能力的增強(qiáng):提供技術(shù)性服務(wù)與設(shè)施提高對居家老人的照顧水平

家庭照顧者因技能等條件限制而難以為老人提供適當(dāng)?shù)纳硇臋C(jī)能刺激、康復(fù)等服務(wù),居家養(yǎng)老服務(wù)通過提供技術(shù)性服務(wù)與設(shè)施,使老人有機(jī)會獲得更專業(yè)的照顧,從而提高居家照顧水平。部分受訪的家庭照顧者表示,支持老人接受日托的主要原因不是為了轉(zhuǎn)移照顧負(fù)擔(dān),而是因?yàn)槿胀兄行哪軌驗(yàn)槔先颂峁└嗟纳鐣煌鶛C(jī)會和康樂活動,給予老人科學(xué)合理的認(rèn)知刺激和適當(dāng)?shù)纳眢w運(yùn)動。家庭照顧者能夠?yàn)槔先颂峁┮率车壬钫樟?然而認(rèn)知刺激和運(yùn)動帶領(lǐng)等是家庭照顧者缺乏條件或技能而難以提供的,如果沒有專業(yè)服務(wù),老人通常只能孤獨(dú)地待在家中,情緒失調(diào)和認(rèn)知、社會交往功能衰退的可能性也更大。W女士和妹妹輪流接送母親到中心,就是看重中心活動對老人起到的正面作用:“一定要有專業(yè)的活動,一定要通過動手動腦,這樣才會把她的一天的活動豐富起來?！?/p>

醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)在日間中心有設(shè)置,也可上門提供,“養(yǎng)老床位建設(shè)”還能運(yùn)用智能設(shè)備提供安全保障和照顧輔助,這些服務(wù)和設(shè)施都可提高對老人的照顧水平,增強(qiáng)家庭照顧功能。

三、照顧協(xié)同現(xiàn)狀對家庭主義類型的形塑

在現(xiàn)有的服務(wù)設(shè)計框架下,“家庭化”與“去家庭化”結(jié)構(gòu)均有所體現(xiàn)。不同家庭與服務(wù)的互動關(guān)系因使用服務(wù)的需求和能力不同,形成以下家庭主義類型呈現(xiàn)。

(一)服務(wù)使用與協(xié)同需求良好匹配:“自主的家庭主義”迅速發(fā)展

“自主的家庭主義”意味著家庭因擁有對服務(wù)的選擇權(quán)而能夠減輕照顧負(fù)荷,并且家庭照顧功能亦得到加強(qiáng)。通過對廣大家庭開放多種類型的服務(wù),進(jìn)行廣泛的服務(wù)站地理布點(diǎn)及在一些項目中提供普遍的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助或提供低償服務(wù),家庭對養(yǎng)老服務(wù)的選擇機(jī)會增多,較之居家養(yǎng)老服務(wù)提供之前,可得到照顧負(fù)荷分擔(dān)和照顧能力增強(qiáng)的家庭大為增加,“自主的家庭主義”得到顯著發(fā)展。即便是參照市場價格的服務(wù),由政府組織提供也有其價值,因?yàn)槭袌龌纳鐣疹欃Y源遵循“兒童優(yōu)先”的原則,老人社會照顧資源短缺,很難找到價格可承受又足夠?qū)I(yè)的失能老人照護(hù)服務(wù)[7],由政府向社會組織或企業(yè)購買日間托管、臨時托養(yǎng)、家庭養(yǎng)老床位等服務(wù),能夠?qū)κ袌龇?wù)內(nèi)容空缺進(jìn)行填補(bǔ)。這些服務(wù)通過時間、精力的協(xié)同及提供家庭難以完成的技術(shù)性服務(wù),使家庭能夠更長時間維持老人在家居住和接受照顧,且照顧者能更好地平衡發(fā)展目標(biāo)與照顧責(zé)任。

然而,當(dāng)前階段“自主的家庭主義”呈現(xiàn)負(fù)荷分擔(dān)強(qiáng)、增能弱的特點(diǎn)。我國居家養(yǎng)老服務(wù)對家庭照顧的增能主要依靠對老人提供照顧服務(wù)間接地產(chǎn)生效果,而非直接對家庭照顧者進(jìn)行技能提升、給予時間權(quán)利(如照顧假)或?qū)⒄疹櫧蛸N轉(zhuǎn)移等服務(wù)和政策支持。我國雖然規(guī)定個人所得稅繳納者父母超過60歲可享受贍養(yǎng)老人專項稅費(fèi)扣除,但這一經(jīng)濟(jì)權(quán)益并不與實(shí)際的照顧行為掛鉤。此外,家庭照顧者的技能培訓(xùn)、精神支援等雖然被視作居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該包括的內(nèi)容,但未列入考核標(biāo)準(zhǔn),缺乏執(zhí)行的保障。目前家庭照顧者能夠得到的主要增能方式是通過托養(yǎng)等服務(wù)獲得一定的時間自由和更好的精力維護(hù),通過技術(shù)性服務(wù)和設(shè)施使老人狀態(tài)得到改善從而降低照顧難度來間接獲得照顧功能的增強(qiáng)。

此外,需關(guān)注在目前的服務(wù)提供形勢下,這一形態(tài)的家庭主義覆蓋面有限并且只是階段性地呈現(xiàn)。不同的服務(wù)子項目存在可及性差異,特別是經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性、地理可達(dá)性等方面的影響較大,綜合來看,失能程度較輕的老人家庭與失能程度較重但具有較好的經(jīng)濟(jì)和人力條件的家庭更易獲得服務(wù)而形成照顧協(xié)同。首先,失能程度較輕的老人便于到達(dá)服務(wù)點(diǎn),以獲取低償或免費(fèi)的配餐、日間活動中心的休閑康樂、社交等服務(wù),從而由服務(wù)分擔(dān)了照顧者的時間和精力投入。社區(qū)中失能程度較輕的老人占多數(shù),他們的家庭構(gòu)成“自主的家庭主義”數(shù)量最多。其次,失能程度較高的老人所需要的日間托養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理、生活協(xié)助等服務(wù)對特殊扶助對象以外的老人缺少直接補(bǔ)助,日間活動中心的地理可達(dá)性對感官和體能退化明顯的老人也會造成較大的障礙,一部分具有較好經(jīng)濟(jì)和人力條件的家庭能護(hù)送老人到中心使用自費(fèi)服務(wù),與服務(wù)構(gòu)成良好的協(xié)同關(guān)系,亦成為“自主的家庭主義”受惠者,但不具備相應(yīng)資源的老人則易因這些障礙受到服務(wù)的排斥。因此,老人的失能程度由輕度向中度發(fā)展之后,可能難以獲得匹配的服務(wù),原先的“自主的家庭主義”狀態(tài)將被打破。

砥礪奮進(jìn)，破浪前行。珠江水系水路貨物運(yùn)輸量從1988年的7231萬噸增加到2017年的9億噸；港口貨物吞吐量從1988年的4459萬噸增加到2017年的6.69億噸；集裝箱貨運(yùn)量由1988年的64萬噸增長至2017年的1.48億噸；基本建設(shè)投資從1988年的2.83億元增長至2017年的76.77億元……

(二)家庭照顧的缺位:“去家庭化”有所顯現(xiàn)

現(xiàn)有服務(wù)設(shè)計具有明顯的照顧補(bǔ)充目的,將無子女或子女長期不在本市的老人納入服務(wù)補(bǔ)助對象,對其他普通家庭的老人亦少有福利資格的限制,因此老人可以倚重服務(wù)以滿足照顧需求而減少對家人的求助,體現(xiàn)出“去家庭化”特點(diǎn)。

“去家庭化”對缺乏照顧者的老人家庭起到重要的支持作用。隨著子女?dāng)?shù)量的減少和人口流動性增大,空巢老人的數(shù)量激增。2021年廣州市“純老家庭”人口15.61萬人,獨(dú)居老人2.63萬人①,他們身邊缺乏協(xié)助者,需要服務(wù)來提供照顧保障。居家養(yǎng)老服務(wù)對“去家庭化”的支持體現(xiàn)出我國政府對家庭功能削弱這一社會現(xiàn)實(shí)的接受與應(yīng)對,具有積極適應(yīng)的意義。同時應(yīng)關(guān)注,對缺乏家庭照顧的老人,目前提供的服務(wù)有過于碎片化的可能,需要社會工作者扮演好“服務(wù)經(jīng)紀(jì)人”的角色,評估老人的多方面需求進(jìn)而提供包裹式服務(wù),以期在缺乏照顧者參與的情況下老人能得到適當(dāng)?shù)姆?wù)。

對有子女可以求助的老人,“去家庭化”很可能是老人失能程度不深時的階段性現(xiàn)象。老人照顧需求不高時,子女尚未將照顧老人作為優(yōu)先任務(wù),在居住、時間精力安排方面優(yōu)先其他目標(biāo)。提供配餐、護(hù)理等服務(wù)后老人的生活協(xié)助需求得到滿足,家庭的照顧責(zé)任減輕。訪談發(fā)現(xiàn),除子女確有困難或代際關(guān)系惡劣等情況,老人均認(rèn)為子女在自己身體功能弱化、照顧需求增大以后會提供協(xié)助。

“去家庭化”雖然在家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變背景下具有一定合理性,但出于“國未富、民已老”的資源考量及對家庭責(zé)任淡化的擔(dān)憂,家庭盡力對老人提供照顧仍然是主流的社會期待。如何運(yùn)用家庭資源是一種家庭決策,在子代、孫代面臨高度競爭的壓力下,中國的家庭進(jìn)行代際合作以期取得最優(yōu)的結(jié)果,而在子代、孫代能帶來未來收益的種種活動與事務(wù)面前,老人的需求滿足往往被后置。欲實(shí)現(xiàn)“去家庭化”向“自主的家庭主義”轉(zhuǎn)化,需要為家庭兼顧發(fā)展與照顧功能提供更多服務(wù)與政策的配合,如鼓勵多代共居、設(shè)置照顧假、提供更多的兒童看護(hù)等,使子女更加便于提供照顧?！叭ゼ彝セ钡某霈F(xiàn)一定程度上也與服務(wù)輸送個體導(dǎo)向有關(guān),服務(wù)補(bǔ)助方案中對某些特殊扶助對象的劃定標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)、年齡維度而忽視家庭照顧資源條件,可能導(dǎo)致服務(wù)對原有家庭照顧的替代,應(yīng)在需求評估中強(qiáng)化家庭視角而避免不必要的照顧替代。

(三)服務(wù)使用不足:“隱性家庭主義”普遍存在

當(dāng)國家對家庭未能提供有效的服務(wù)選擇,亦未提供家庭化結(jié)構(gòu)強(qiáng)化照顧功能,家庭成為照顧責(zé)任的兜底者,即呈現(xiàn)“隱性家庭主義”。雖然居家養(yǎng)老服務(wù)將所有在社區(qū)居住的60歲以上老人均作為服務(wù)對象并采取了諸多措施提高服務(wù)可及性,但仍有部分有需要的老人家庭難以利用服務(wù),實(shí)際上陷入了缺乏選擇的境地。

福利資格限制對部分家庭的服務(wù)使用排斥主要體現(xiàn)于服務(wù)補(bǔ)助規(guī)定對老人經(jīng)濟(jì)收入和照顧資源的要求:2022年6月,廣州市低收入困難家庭的劃定是每人每月1794元,經(jīng)濟(jì)收入低于此數(shù)方可得到服務(wù)資助,絕大多數(shù)老人因收入超過該標(biāo)準(zhǔn)而從“最困難的人”群體中被排除;80歲以上老人要求無配偶同住、無子女在本市方可視作“獨(dú)居”,又使一批高齡老人被排除出資助范圍。如不能享受資助,使用服務(wù)需要自付。由于子女、配偶的存在被視為能夠提供適當(dāng)?shù)恼疹櫥蛘哂心芰νㄟ^經(jīng)濟(jì)支付間接提供照顧,國家的支持方式是組織提供專業(yè)的服務(wù)使家庭獲得照顧選擇,因而家庭的經(jīng)濟(jì)條件對照顧負(fù)荷是否能得到分擔(dān)起到重要影響。我國追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)老年人家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好時,社會照顧可以降低該類家庭的家庭照顧可能性,即替代該類家庭的家庭照顧;但對經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年人家庭來說,社會照顧并沒有降低家庭照顧利用的可能性[15]。即使得到服務(wù)資助,現(xiàn)有服務(wù)資助水平對失能程度高的老人支持力度不足,每月數(shù)百元的服務(wù)資助多用于安排每周幾小時的上門服務(wù),難以滿足較復(fù)雜和頻密的照顧需求,如這些家庭無力支付費(fèi)用,則只能主要以家庭成員為照顧提供者。

此外,服務(wù)能力的限制造成照顧需求高的老人受到服務(wù)排斥。失能失智程度較高的老人對照顧的密度和配套設(shè)施要求較高,服務(wù)雖然在不斷提升專業(yè)人員的配置和設(shè)施建設(shè)水平,但仍未能完全彌合供需之間的差距,使這些老人難以使用服務(wù)。受訪者中的多位成年子女在被問及如果老人失能程度提高將如何應(yīng)對時,被訪者或提出調(diào)整工作時間,如減少加班、調(diào)崗等,或提出將老人轉(zhuǎn)為院舍照顧,他們難以從現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)中獲得恰當(dāng)支持。

四、社區(qū)老人照顧中家庭主義類型歸屬差異的成因分析

(一)家庭稟賦、需求特征與家庭主義類型歸屬

家庭稟賦、需求等個別特征影響家庭對居家養(yǎng)老服務(wù)獲取能力,造成選擇服務(wù)機(jī)會和權(quán)利的差異,從而影響國家與家庭在老人照顧事項上形成的責(zé)任分擔(dān)方式。受此影響,“自主的家庭主義”“去家庭化”與“隱性家庭主義”等均有一定的覆蓋面,其中前兩者中的家庭具有選擇服務(wù)的機(jī)會,而“隱性家庭主義”狀態(tài)中的家庭處于被動、無權(quán)的地位,家庭成員的生活狀況易因老人失能而受到?jīng)_擊。在居家養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)展不均衡不完善的情況下,老人照顧需求與服務(wù)的匹配性及家庭獲取服務(wù)的能力對服務(wù)使用機(jī)會起到?jīng)Q定性作用。失能程度是一個重要的影響因素,較輕的失能程度所產(chǎn)生的照顧需求所匹配的服務(wù)子項目在內(nèi)容可選擇性、經(jīng)濟(jì)可承受性等方面均較易達(dá)到,家庭擁有選擇服務(wù)的機(jī)會,易形成“自主的家庭主義”或“去家庭化”形態(tài)。當(dāng)老人的失能程度在中度以上時,家庭的經(jīng)濟(jì)支付能力與接送等能力成為克服服務(wù)使用障礙的關(guān)鍵條件,當(dāng)家庭能夠幫助老人獲得服務(wù),則易于形成“自主的家庭主義”,否則家庭只能一力承擔(dān),即落入“隱性家庭主義”。

個別家庭獲得的服務(wù)使用機(jī)會不僅與其他家庭存在差異,且可能隨著老人的需求和家庭獲取服務(wù)的能力變化而改變。老人通常隨著年齡增長而失能程度加深,部分原先處于“自主的家庭主義”“去家庭化”狀態(tài)中的家庭將因原有服務(wù)不能匹配新的照顧需求、家庭稟賦難以滿足新的服務(wù)要求等原因而歸于“隱性家庭主義”,意味著老人失能的可能性亦將對這些家庭造成壓力,應(yīng)防范被階段性的照顧需求滿足遮蔽照顧赤字的風(fēng)險。

(二)服務(wù)對照顧的分責(zé)理念、實(shí)踐方式與可及性不均衡

居家養(yǎng)老服務(wù)對照顧責(zé)任分擔(dān)體現(xiàn)出“補(bǔ)缺型”和“普惠型”理念并存的特點(diǎn)。服務(wù)優(yōu)先保障特殊扶助對象的獲取機(jī)會,長期提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助以使其能夠獲得一定額度的免費(fèi)服務(wù);在此范圍之外的社區(qū)老人,雖然也擁有選擇服務(wù)的權(quán)利,但是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的獲取權(quán)利較少;在服務(wù)供給能力有限時,特殊扶助對象也享有獲取服務(wù)的優(yōu)先權(quán)。特殊扶助對象包括分散供養(yǎng)特困人員、計劃生育特別扶助人員、最低生活保障家庭等,帶有明顯的選擇性和補(bǔ)救性特征,體現(xiàn)出典型“補(bǔ)缺型”福利體制的特點(diǎn)。與此同時,“大配餐”服務(wù)的補(bǔ)助及日托中心對一般性托管的低償服務(wù),又是所有戶籍老人都可以享受的,這種資格是基于戶籍老人的社會權(quán)利,體現(xiàn)普遍主義原則,屬于“普惠型”福利體制特點(diǎn)。2007年我國民政部提出推進(jìn)福利模式從“補(bǔ)缺型”向“適度普惠型”轉(zhuǎn)變的要求,以適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民需求的轉(zhuǎn)變,居家養(yǎng)老服務(wù)福利理念中“選擇性”與“普遍主義”共存,且補(bǔ)助額度較低,體現(xiàn)出我國老年服務(wù)政策在探索適度普惠過程中的階段性特點(diǎn)。

居家養(yǎng)老服務(wù)中,哪些對象可以使用服務(wù)和獲得補(bǔ)助,可以獲得多少補(bǔ)助,關(guān)涉到對“適度普惠”的理解。潘屹認(rèn)為,適度水平是指達(dá)到基本水平而不是奢侈消費(fèi)[18]。張軍提出,“適度”首先指福利支出要遵循適度、合理的原則,避免政府投入過大、參與度極高而導(dǎo)致社會福利過度,也要避免政府投入過少、參與度不足而導(dǎo)致福利缺乏,繼而導(dǎo)致社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡[19]。除了支出要考慮國家的經(jīng)濟(jì)承受能力以外,還要考慮公平標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)楣绞呛饬筐B(yǎng)老服務(wù)是否做到普惠的根本評判標(biāo)準(zhǔn)[20]。不同學(xué)者對公平標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵有不同的觀點(diǎn),許加明認(rèn)為,公平是一個具有歷史性的意識形態(tài)概念,必須與特定的國情相適應(yīng),鑒于我國處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情,應(yīng)秉持“底線公平”,使所有老年人在最基本的養(yǎng)老服務(wù)需求的公平“底線”上都擁有均等的養(yǎng)老權(quán)利[20]。潘屹則提出應(yīng)承認(rèn)所有人都有不同的能力,并為人們提供公平的發(fā)展機(jī)會和利益[18]。

目前廣州市居家養(yǎng)老服務(wù)的“普惠性”服務(wù)對老人的需求保障主要體現(xiàn)在配餐和日間托養(yǎng)等低償服務(wù)所滿足的生活照料服務(wù),其他成本更高的服務(wù)如護(hù)理、康復(fù)等主要由家庭來解決經(jīng)濟(jì)障礙。服務(wù)的選擇性補(bǔ)缺一部分體現(xiàn)在上門服務(wù)的補(bǔ)助發(fā)放,其對象篩選主要考察家庭照顧人力和經(jīng)濟(jì)資源;另一部分體現(xiàn)在長護(hù)險對失能老人生活照料和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的補(bǔ)助,其補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)老人失能程度而劃分。值得關(guān)注的是,以上選擇性補(bǔ)缺方式對不同老人及家庭間的需求與資源差異體現(xiàn)不足:首先,特殊資助對象雖然比以往的“三無”“特困”范圍有所擴(kuò)大,但仍然過于狹窄,如僅以有無子女、子女是否殘疾或是否1年以上不在本市居住來評量子女的照顧能力,對居于本市健全子女的照顧能力不足有所忽視;其次,對于照顧需求高的老人,主要是對生活不能自理6個月以上者提供長期護(hù)理保險支持,未達(dá)到評估標(biāo)準(zhǔn)的失能者照顧需求被擱置;最后,對特殊資助對象的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較低,按每月可得200—600元標(biāo)準(zhǔn)大約每周可安排1至2次的上門家政、陪護(hù)等服務(wù),頻度更高和技術(shù)性要求更高的服務(wù)可及性低。服務(wù)補(bǔ)助對象范圍較窄、補(bǔ)助額度較低,使相當(dāng)部分服務(wù)項目的可及性受到限制,導(dǎo)致家庭成為照顧的兜底者。

(三)服務(wù)供給結(jié)構(gòu)發(fā)展制約與可及性不均衡

另一導(dǎo)致不同家庭服務(wù)可及性差異的原因是由服務(wù)供給結(jié)構(gòu)制約引起的服務(wù)內(nèi)容可選擇性不足。政府對居家養(yǎng)老服務(wù)種類進(jìn)行了明確規(guī)定,涵括了生活照料、醫(yī)療護(hù)理等多個層面,并通過制定相關(guān)政策、提供財政支持等方式動員社會組織和企業(yè)提供服務(wù),然而這一服務(wù)組織方式并不能保障照顧服務(wù)結(jié)構(gòu)的完善與均衡。雖然政府提供長護(hù)險提升失能者使用服務(wù)的經(jīng)濟(jì)能力,但這部分服務(wù)需求不足以刺激服務(wù)承接機(jī)構(gòu)提供足夠的高專業(yè)性和高強(qiáng)度服務(wù),比如失智老人在日托中心難以得到專業(yè)化服務(wù)。陳偉對失智老人的服務(wù)供給研究發(fā)現(xiàn),全科醫(yī)生、物理治療師、康復(fù)護(hù)士等能夠?yàn)樯鐓^(qū)老年人提供輕度低端的照顧產(chǎn)品,對失智失能群體提供初輪篩查、基層康復(fù)的服務(wù),但中晚期失智癥患者所應(yīng)匹配的中高端照護(hù)產(chǎn)品卻遇到大面積的“需求擱置”,反映出長期照護(hù)服務(wù)體制內(nèi)部存在“產(chǎn)品結(jié)構(gòu)虛置”的風(fēng)險,并由此提出可能存在高覆蓋率卻服務(wù)表淺的問題[21]。失能失智程度較高者所需的高專業(yè)性、精密的服務(wù)供給較少導(dǎo)致這部分老人的家庭難以獲得支持。

五、面向增能與發(fā)展:服務(wù)與家庭照顧協(xié)同的未來路徑

國家與家庭在養(yǎng)老問題上的責(zé)任關(guān)系不應(yīng)此消彼長,而應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩者的合作,通過有效照顧協(xié)同提高老人照顧水平,維系和增強(qiáng)家庭的照顧和發(fā)展能力,這既能夠更有效地利用政府的福利資源,也有助于實(shí)現(xiàn)家庭功能的平衡。居家養(yǎng)老服務(wù)作為對老人影響最廣泛的服務(wù)類政策工具,從理念到政策設(shè)計再到服務(wù)執(zhí)行,對家庭的關(guān)注尚有不足。本文基于現(xiàn)有服務(wù)與家庭照顧協(xié)同的過程和成效考察,提出相關(guān)建議以期促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)與家庭照顧協(xié)同共進(jìn),助力我國社會應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)。

(一)朝向家庭發(fā)展機(jī)會公平的照顧分責(zé)理念探索

目前我國居家養(yǎng)老服務(wù)不同照顧項目的供給能力、專業(yè)水平、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)參差,未能整體性、系統(tǒng)性地體現(xiàn)明確的服務(wù)與家庭照顧分責(zé)理念,造成同一服務(wù)政策下不同家庭因照顧稟賦和需求的差異從服務(wù)中所獲得的支持相去甚遠(yuǎn),其中歸于“隱性家庭主義”的部分家庭照顧壓力難以得到分擔(dān),嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致家庭因老人失能而致貧或照顧者身心健康嚴(yán)重受損等后果。為了避免家庭問題“外溢”到社會,影響社會的穩(wěn)定與發(fā)展,需在適度普惠的原則下,導(dǎo)入家庭發(fā)展視角進(jìn)行政策創(chuàng)新,探索更能幫助家庭消除照顧赤字、降低發(fā)展風(fēng)險的分責(zé)方式,以增加和拓展相關(guān)群體參與經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)的能力,完善家庭功能和增強(qiáng)家庭發(fā)展能力。這就要求服務(wù)資源的分配不應(yīng)遵循低水平的均等和目標(biāo)導(dǎo)向不夠清晰的選擇性補(bǔ)缺,而應(yīng)在保障廣大老年人基本生活需求滿足的前提下,通過有效的長期照顧體系建設(shè)對家庭照顧提供成本分擔(dān)和服務(wù)支持,使家庭從老人照顧的“兜底者”角色轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫟暮献髡吆褪苤?。政府?yīng)考察家庭對不同程度失能失智老人提供照顧的綜合成本,朝向家庭發(fā)展機(jī)會公平進(jìn)行選擇性補(bǔ)缺的制度設(shè)計,使不同家庭能獲得與其稟賦和需求相適應(yīng)的支持方案。薛在興根據(jù)對困境兒童的研究指出,選擇性補(bǔ)缺需要有科學(xué)標(biāo)準(zhǔn),否則將導(dǎo)致群體之間的公平性差[22]。提高服務(wù)對有家庭照顧資源老人的包容和支持,并且更細(xì)致地考察服務(wù)需求的層次性,能夠擴(kuò)大服務(wù)支持對象的范圍和提高服務(wù)與其需求的匹配度,提高服務(wù)政策對多類家庭的公平性。

(二)提高評估的全面性、科學(xué)性,精準(zhǔn)反映各類家庭需求

目前服務(wù)提供方在評估政府介入的需求時,通過是否為低收入家庭、是否無子女或獨(dú)居等方式對家庭層面的經(jīng)濟(jì)收入和照顧人力進(jìn)行考察,其結(jié)果對是否給予服務(wù)補(bǔ)助產(chǎn)生影響,但這一評估方式過于粗疏,未能準(zhǔn)確反映家庭照顧資源與支持需求。由于當(dāng)前社會勞動力市場的高要求、撫育第三代的高投入等均對成年子女反哺父代的資源形成擠壓,被照顧赤字所影響的家庭已超出上述范圍,并產(chǎn)生多方面的社會成本。僅將子女長期不在本市或身有殘疾認(rèn)定為家庭照顧功能不足的條件,未能識別其他類型的照顧資源不足,將導(dǎo)致難以恰當(dāng)識別家庭的照顧缺口,不僅使部分老人得不到照顧保障,也使其家庭易陷于發(fā)展風(fēng)險。需要進(jìn)一步研究家庭照顧功能的評估方式,綜合考慮老人失能程度、子女?dāng)?shù)量、子女身體狀況和經(jīng)濟(jì)條件等多種因素,評估家庭照顧對服務(wù)的補(bǔ)充與合作需求,豐富服務(wù)資助的對象范圍以擴(kuò)大受惠面,避免照顧功能不足的家庭孤立無援。亦應(yīng)重視老人家庭的特殊性和問題的復(fù)雜性,賦予需求評估者一定的自由評量權(quán),按專業(yè)程序和方法進(jìn)行需求評估以便做出更有針對性的服務(wù)方案。

(三)完善多層次服務(wù)產(chǎn)品體系,提高對高需求老人家庭的支持能力

由于高需求老人的家庭照顧者最易因照顧責(zé)任陷入經(jīng)濟(jì)和健康危機(jī),甚至使多代家庭成員的工作、教育機(jī)會受損,應(yīng)將這類家庭視為服務(wù)協(xié)助的重點(diǎn)對象。相比失能程度輕的老人僅需要低頻度的生活照料,中重度失能老人不僅需要頻度更高的生活照料,還需要更專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)和更多的支持設(shè)施。目前高需求老人難以獲得服務(wù)支持,不僅有缺乏支付能力方面的原因,還受限于專業(yè)服務(wù)和設(shè)施的供給不足。除了繼續(xù)發(fā)展長護(hù)險、提高家庭對服務(wù)的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力以外,政府還需要運(yùn)用篩選和準(zhǔn)入機(jī)制、服務(wù)補(bǔ)貼和專項購買等手段,配合“分級、分類、精準(zhǔn)照顧”原則,培育針對高需求老人的照顧服務(wù),形成對應(yīng)于不同身體、認(rèn)知能力受損情況的多層次服務(wù)產(chǎn)品體系,避免中低端照顧服務(wù)產(chǎn)品的數(shù)量增長遮蔽高端照顧服務(wù)產(chǎn)品的供給不足,為高需求老人創(chuàng)造更多獲得服務(wù)匹配的機(jī)會,減輕其家庭負(fù)擔(dān)。

(四)結(jié)合家庭照顧資源,優(yōu)化服務(wù)輸送

在提供服務(wù)的過程中,應(yīng)將家庭作為照顧的合作者,共同為老人建構(gòu)照顧網(wǎng)絡(luò),服務(wù)輸送過程中與家庭照顧者充分溝通、緊密配合,才能有效發(fā)揮兩種照顧資源的合力。首先,對服務(wù)的宣傳應(yīng)積極朝向老人的子女進(jìn)行,而不僅僅對老人傳播,以提升老人家庭對服務(wù)的認(rèn)知和促進(jìn)使用決策。其次,應(yīng)在掌握家庭需求與資源的基礎(chǔ)上對服務(wù)輸送方案進(jìn)行個別化設(shè)計,服務(wù)頻次和內(nèi)容的安排應(yīng)與家庭照顧的密度和內(nèi)容相銜接,以利于適當(dāng)發(fā)揮家庭照顧功能、節(jié)約服務(wù)資源。再次,應(yīng)在服務(wù)時間設(shè)置、交通配套的提供等方面考慮家庭照顧者的特點(diǎn)與需求,比如日托中心接送老人的時間盡量與上下班時間銜接,能夠幫助老人提高服務(wù)使用機(jī)會。最后,服務(wù)可以通過與家庭照顧者合作,幫助老人運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)獲取服務(wù)信息及更加便利地進(jìn)行服務(wù)預(yù)約、反饋等,利用數(shù)字賦能提高服務(wù)輸送成效[23]。

(五)將提高家庭照顧能力納入居家養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)

隨著老人照顧的長期化、復(fù)雜化和家庭成員的生活方式變革,照顧政策需要更多地關(guān)注家庭能力的提高和發(fā)展需求。隨著我國老年人余壽的不斷增長,老年人的疾病和失能形態(tài)也出現(xiàn)了新的變化,比如中重度失智老人人數(shù)增加,他們對照顧設(shè)施、時間、體力、技能的要求遠(yuǎn)高于一般失能老人;同時,中國家庭盡管由于制度和文化的慣性保留著比較強(qiáng)的照顧意愿,但因現(xiàn)代化過程中生產(chǎn)和生活方式的一些不利影響,越來越難以提供足夠的照顧資源。為了使家庭照顧更長久、有效地發(fā)揮作用,在分擔(dān)家庭照顧負(fù)荷以外,政府應(yīng)將保持和增強(qiáng)家庭照顧的能力納入介入目標(biāo)。居家養(yǎng)老服務(wù)可以基于社區(qū),以為家庭照顧者提供照顧技能培訓(xùn)、心理咨詢,組織照顧者支援小組,進(jìn)行社區(qū)照顧氛圍倡導(dǎo)等方式提高照顧者的照顧技能和提升情感滿足。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還需要配合更廣泛的社會政策,如提供針對家庭的照顧補(bǔ)貼、稅收減免抵扣、父母照顧假、鼓勵代際共居的住房政策等,保障家庭照顧的人力、經(jīng)濟(jì)、健康、文化資源,增強(qiáng)家庭在老年照顧方面的供給能力。

六、結(jié)語

居家養(yǎng)老服務(wù)的提供將對老人家庭產(chǎn)生日益深刻的影響。廣州市居家養(yǎng)老服務(wù)通過提供托管、大配餐、上門家政和護(hù)理等服務(wù)對家庭照顧者的照顧負(fù)荷進(jìn)行分擔(dān),并通過提供技術(shù)性服務(wù)和設(shè)施增強(qiáng)了家庭對老人的照顧能力。運(yùn)用家庭主義類型分析,可以發(fā)現(xiàn)最能夠保障老人家庭服務(wù)選擇權(quán)利和發(fā)展機(jī)會的“自主的家庭主義”由于服務(wù)的提供較之前大有發(fā)展,但仍然有明顯局限,特別是當(dāng)老人照顧需求提高之后這類家庭可能滑入“隱性家庭主義”,難以避免老人失能對家庭帶來的沖擊。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的制約及老齡、高齡人口數(shù)量巨大,居家養(yǎng)老服務(wù)需要優(yōu)先保障廣大老人基本生活需求,但囿于低水平的服務(wù)均等和強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)維度、排斥家庭的選擇性補(bǔ)缺,將制約家庭照顧赤字的緩解,亦不利于縮小不同家庭由老人照顧需求所導(dǎo)致的發(fā)展機(jī)會差異。因此,需要納入家庭發(fā)展視角進(jìn)行老人家庭對服務(wù)支持需求的分級、分類評估與多層次的服務(wù)組織、補(bǔ)助發(fā)放等理論探討和制度設(shè)計,同時重視對家庭照顧資源的強(qiáng)化和合作,以尋求家庭照顧能力維系、家庭發(fā)展機(jī)會保障及社會福利服務(wù)可持續(xù)之間的平衡。

注 釋:

①數(shù)據(jù)來源于廣州市人民政府網(wǎng)站:https://www.gz.gov.cn/xw/zwlb/bmdt/content/post_8722234.html.